Multicentrická studie k určení role mastných kyselin v séru při prevenci retinopatie nedonošených (MDM) (MDM)

Každý rok se asi 10-12 % všech kojenců v Evropě a USA narodí předčasně, což má za následek 950 000 předčasně narozených dětí ročně (500 000 v Evropě a 450 000 v USA). Přímé komplikace předčasného porodu způsobují každý rok na celém světě jeden milion úmrtí a předčasný porod je rizikovým faktorem u více než 50 % všech úmrtí novorozenců. Kromě toho může předčasný porod vést k řadě dlouhodobých komplikací u přeživších, přičemž frekvence a závažnost nepříznivých následků roste s klesajícím gestačním věkem a klesající kvalitou péče. Roční náklady, kromě utrpení pacientů a emočního stresu rodičů, na předčasnou péči v USA dosahují 26,2 miliard amerických dolarů, pokud jde o okamžitou neonatální intenzivní péči, následné dlouhodobé potřeby komplexní zdravotní péče a také ztrátu ekonomické produktivity.

Možné problémy, které mohou nastat po předčasném porodu, jsou:

Orgánové poruchy (střevo, srdce, plíce - BPD a astma), uši (problémy se sluchem), oči (ROP a zrakové problémy).

Problémy s krmením a neprospívání, Špatný celkový růst, Tělesné postižení, jako je dětská mozková obrna, Kognitivní poruchy, Porucha učení nebo problémy s chováním, jako je porucha pozornosti (ADD) nebo poruchy autistického spektra. Z kojenců narozených extrémně předčasně, tj. v méně než 28. týdnu těhotenství nebo s extrémně nízkou porodní hmotností (<1000 g), může 20 - 30 % vykazovat vývojové poruchy vyžadující léčbu (3, 4). Narušený kognitivní vývoj a abnormální chování mohou způsobit problémy ve škole; v některých zemích je procento poruch učení u předčasně narozené populace až 25 %.

Pro zlepšení péče o novorozence bylo uděláno mnoho, např. cílové hladiny saturace kyslíkem byly předmětem rozsáhlých diskusí a klinických studií. Ve skutečnosti byla optimální úroveň saturace kyslíkem pro předčasně narozené děti nazývána „pohyblivý cíl“ a kolísá téměř stejně jako úroveň saturace kyslíkem u našich pacientů. Dosažení konsensu o tom, jaké by tyto úrovně měly být, stále probíhá. Dodávka živin je další důležitou a ústřední oblastí neonatální péče, která je úzce spojena s výsledkem morbidity a potřebuje doporučení založená na důkazech. Projekt si proto klade za cíl zlepšit dodávání živin, aby se zabránilo nebo omezil rozvoj předčasných postižení.

V neonatologii existuje dlouhá tradice vyvíjet národní a v některých případech místní doporučení pro péči na každé jednotlivé jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU). To vedlo k široké škále léčebných přístupů a strategií založených na zkušenostech. Tyto přístupy se mohou lišit mezi zeměmi a nemocnicemi a dokonce i mezi neonatology ve stejné nemocnici. Existuje například roztříštěný přístup a neúplné dodržování pokynů pro dodávání živin, což je jeden důležitý lékařský parametr úzce spojený s neonatální morbiditou. Ačkoli bylo v oblasti neonatologie hlášeno více než 3000 randomizovaných kontrolovaných studií, jen málo intervencí bylo dosud podrobeno nestrannému hodnocení.

Dostupné pokyny pro výživu mastných kyselin nejsou založeny na důkazech a není známo ani optimální složení, ani množství potřebná ke splnění požadavků těchto nezralých kojenců. Je známo, že u většiny dětí narozených extrémně předčasně se vyvine velký energetický deficit, který má za následek špatný novorozenecký růst. Mnoho lidí zažívá středně těžkou hyperglykémii spojenou s infuzí lipidů. Hyperglykémie je silným rizikovým faktorem pro předčasnou mortalitu, stejně jako pro ROP a další poruchy nedonošenosti. U běžně používaných lipidových roztoků dochází u předčasně narozených novorozenců k rychlému poklesu podílu mastných kyselin v krvi u polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem (LCPUFA), kyseliny arachidonové (AA) a DHA ve srovnání s nitroděložní situací.

Ve Švédsku se ročně narodí přibližně 300 dětí extrémně předčasně, tj. před 28. gestačním týdnem. Díky moderní novorozenecké péči mají děti narozené již ve 23.–24. týdnu těhotenství ve druhém trimestru těhotenství více než 50% šanci na přežití. Třetí trimestr je obdobím intenzivního růstu a diferenciace centrálního nervového systému (CNS), jehož je sítnice součástí, s rychlou tvorbou synapsí a dendritických trnů a rozvojem retinálních fotoreceptorových buněk. Během tohoto období plodu jsou AA a DHA selektivně přenášeny z matky na její plod a krevní frakce DHA se zvyšují nad mateřské hodnoty. Frakce AA jsou vysoké, dvakrát větší než u matky, od nejméně 24. týdne těhotenství. Po velmi předčasném porodu klesají podíly AA a DHA. V utero glukóza není hlavním zdrojem energie lipid a LCPUFA přenesené během třetího trimestru hrají důležitou strukturální a funkční roli v membránách centrálního nervového systému a většiny ostatních orgánů.

DHA, což je omega-3 LCPUFA, pochází z řas a mastných ryb, je převládající mastnou kyselinou membránových fosfolipidů v šedé hmotě mozku a sítnici, zejména jejích vnějších segmentech tyčinek. DHA není pouze strukturální složkou buněčných membrán, ale je nezbytná pro správnou funkci membrán. Vzhledem k tomu, že schopnost syntetizovat DHA je u lidí a zvláště u kojenců omezená, je třeba ji dodávat ve stravě. Dietní DHA je potřebná pro optimální funkční zrání sítnice a zrakové kůry, je hlavní složkou v synaptickém místě, moduluje vychytávání a uvolňování neurotransmiterů. Absolutní nárůst DHA v mozku je větší před termínem než po termínu a DHA se také akumuluje v tukové tkáni. Kromě toho má omega-3 LCPUFA potenciál snižovat oxidační stres, narušený metabolismus glukózy a zánět.

Zatímco mnoho studií se zaměřilo na DHA a její roli ve fetálním a neonatálním vývoji, jen málo studií se zabývalo úlohou omega-6 LCPUFA AA během života plodu a po předčasném porodu. Stejně jako DHA je AA důležitou součástí buněčných membrán. Změněné složení buněčné membrány má za následek změněnou funkci buněk. AA je hojná ve vaskulárním endotelu a v glii, kde hraje jiné role než DHA, která je zvláště hojná ve vnějších segmentech tyčinek sítnice a v synapsích a šedé hmotě mozku. V sítnici AA metabolity přispívají k neurovaskulární vazbě, tj. modulaci krevního toku s neuronální aktivitou. Metabolity AA stimulují i ​​inhibují zánět a angiogenezi. Kromě toho se AA podílí na kontrole tonusu krevních cév s deriváty AA zprostředkovávajícími relaxaci i kontrakci cév. Nízké koncentrace AA jsou spojeny s pozdním nástupem sepse u předčasně narozených dětí. Nedávno bylo hlášeno zlepšení vývoje velmi předčasně narozených dětí krmených dvojnásobným množstvím AA než DHA než kojenců krmených stejným množstvím AA a DHA.

Po extrémně předčasném porodu se zvýší energetické výdaje, orální příjem často trvá několik týdnů, než se ustálí a v prvních postnatálních týdnech je vždy nutná celková parenterální výživa (TPN). Po narození jsou hlavním zdrojem energie lipidy, zpočátku jako nedílná součást podávané TPN.

Předčasně narozené děti léčené parenterálními lipidovými roztoky na bázi sóji a olivového oleje (Intralipid a Clinoleic) mají nízké hladiny LCPUFA a byl doporučen zvýšený přísun DHA. Bylo prokázáno, že nízké hladiny DHA jsou spojeny se sníženou fetální inzulínovou senzitivitou a inzulínová rezistence u předčasně narozených dětí je běžná a silně spojená s neonatální morbiditou. Několik studií zkoumalo souvislosti mezi nízkou AA a předčasnou neonatální morbiditou.

Jednou z nejzávažnějších nemocí postihujících předčasně narozené děti je zrak ohrožující ROP, porucha charakterizovaná sníženou vaskularizací sítnice následovanou patologickou neovaskularizací, která může vést k odchlípení sítnice a slepotě podobné diabetické retinopatii. ROP se vyvíjí během novorozeneckého období a výsledek je k dispozici kolem termínu (40 týdnů po menstruaci), což z něj činí užitečný marker pro krátkodobý výsledek neurovaskulárního vývoje v intervenčních studiích.

Ve studiích na zvířatech dieta bohatá na omega-3 LCPUFA snižovala patologickou retinální neovaskularizaci u kyslíkem indukované retinopatie prostřednictvím redukce zánětlivých mediátorů a zeslabení aktivace endoteliálních buněk.

Ve dvou nedávných studiích byly frekvence ROP vyžadující léčbu a také cholestáza významně sníženy, když byl podáván roztok obsahující rybí tuk (SMOFlipid) ve srovnání s Clinoleic u předčasně narozených dětí s porodní hmotností 1250 gramů. Kromě toho byla frekvence ROP snížena u kojenců užívajících SMOFlipid ve srovnání s dětmi užívajícími Intralipid. Nebyla publikována žádná randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající konvenční podávání mastných kyselin bez a se suplementací AA a DHA od narození s ohledem na ROP.