Multicenterstudie för att fastställa fettsyrors roll i serum för att förhindra retinopati hos prematuritet (MDM) (MDM)

Varje år föds cirka 10-12 % av alla spädbarn i Europa och USA för tidigt vilket resulterar i 950000 för tidigt födda barn per år (500000 i Europa och 450000 i USA). Direkta komplikationer av för tidig födsel står för en miljon dödsfall varje år över hela världen, och för tidig födsel är en riskfaktor i över 50 % av alla neonatala dödsfall. Dessutom kan för tidig födsel resultera i en rad långvariga komplikationer hos överlevande, där frekvensen och svårighetsgraden av negativa utfall ökar med sjunkande graviditetsålder och minskad vårdkvalitet. De årliga kostnaderna, förutom patienternas lidande och föräldrarnas känslomässiga stress, för prematurvård i USA uppgår till 26,2 miljarder amerikanska dollar i termer av omedelbar neonatal intensivvård, efterföljande långsiktiga komplexa hälsovårdsbehov samt förlorad ekonomisk produktivitet.

Möjliga problem som kan uppstå efter en för tidig födsel är:

Organsjukdomar (tarm, hjärta, lungor - BPD och astma), öron (hörselproblem), ögon (ROP och synproblem).

Matningsproblem och oförmåga att trivas, Dålig allmän tillväxt, Fysiska funktionshinder såsom cerebral pares, Kognitiv funktionsnedsättning, Inlärningssvårigheter eller beteendeproblem såsom uppmärksamhetsbrist (ADD) eller autismspektrumstörningar. Av spädbarn som föds extremt för tidigt, d.v.s. under 28 veckors graviditet eller med extremt låg födelsevikt (<1000 g), kan 20 - 30 % uppvisa behandlingskrävande utvecklingsstörningar (3, 4). Försämrad kognitiv utveckling och onormalt beteende kan orsaka problem i skolan; i vissa länder är andelen inlärningssvårigheter i prematurbefolkningen så hög som 25 %.

Mycket har gjorts för att förbättra neonatalvården t.ex. målnivåer för syremättnad har varit en fråga för omfattande diskussioner och kliniska prövningar. Faktum är att den optimala syremättnadsnivån för prematura spädbarn har kallats "ett rörligt mål", och fluktuerar nästan lika mycket som våra patienters syremättnadsnivåer. Att nå en konsensus om vilka dessa nivåer bör vara är fortfarande ett pågående arbete. Tillförsel av näringsämnen är ett annat viktigt och centralt område inom neonatalvården som är nära förknippat med sjuklighetsutfall och som är i behov av evidensbaserade riktlinjer. Projektet syftar därför till att förbättra näringstillförseln för att förebygga eller minska utvecklingen av prematura funktionsnedsättningar.

Det finns en lång tradition inom neonatologin att ta fram nationella och i vissa fall lokala riktlinjer för vården på varje enskild neonatal intensivvårdsavdelning (NICU). Detta har resulterat i ett brett utbud av behandlingsmetoder och erfarenhetsbaserade strategier. Dessa tillvägagångssätt kan skilja sig åt mellan länder och sjukhus och till och med mellan neonatologer på samma sjukhus. Det finns till exempel ett fragmenterat tillvägagångssätt och ofullständig efterlevnad av riktlinjer för näringstillförsel, en viktig medicinsk parameter som är nära förknippad med neonatal sjuklighet. Även om över 3 000 randomiserade kontrollerade studier har rapporterats inom neonatologiområdet, har få interventioner ännu blivit föremål för opartisk utvärdering.

Tillgängliga riktlinjer för näringsfettsyror är inte evidensbaserade och varken optimal sammansättning eller mängder som behövs för att möta kraven från dessa omogna spädbarn är kända. Vad som är känt är att de flesta spädbarn som föds extremt för tidigt utvecklar ett stort energiunderskott som resulterar i dålig neonatal tillväxt. Många upplever måttlig hyperglykemi i samband med lipidinfusion. Hyperglykemi är en stark riskfaktor för prematur dödlighet samt för ROP och andra prematuritetsrubbningar. Med vanligt använda lipidlösningar upplever prematura nyfödda en snabb minskning av blodfettsyror i de långkedjiga fleromättade fettsyrorna (LCPUFA), Arakidonsyra (AA) och DHA, jämfört med den intrauterina situationen.

I Sverige föds cirka 300 spädbarn extremt för tidigt, dvs före 28 graviditetsveckor årligen. Med modern neonatalvård har spädbarn födda så tidigt som vid 23-24 graviditetsvecka, i den andra trimestern av graviditeten, mer än 50 % chans att överleva. Den tredje trimestern är en period av intensiv tillväxt och differentiering av det centrala nervsystemet (CNS) som näthinnan är en del av, med snabb bildning av synapser och dendritiska ryggraden och utveckling av retinala fotoreceptorceller. Under denna fostertidsperiod överförs AA och DHA selektivt från modern till hennes foster och blodfraktioner av DHA ökar över moderns värden. AA-fraktioner är höga, dubbelt så mycket som modern, från minst 24 veckors graviditet. Efter mycket för tidig födsel faller fraktionerna av AA och DHA. In utero glukos är inte lipid den huvudsakliga energikällan och LCPUFAs som överförs under tredje trimestern spelar viktiga strukturella och funktionella roller i membranen i det centrala nervsystemet och de flesta andra organ.

DHA, som är en omega-3 LCPUFA härrör från alger och fet fisk är den dominerande fettsyran av membranfosfolipider i hjärnans grå substans och näthinnan, särskilt dess yttre spösegment. DHA är inte bara en strukturell komponent i cellmembran utan väsentlig för korrekt funktion av membran. Eftersom förmågan att syntetisera DHA är begränsad hos människor och särskilt hos spädbarn, måste den tillföras i kosten. Dietary DHA behövs för optimal funktionell mognad av näthinnan och visuella cortex, det är en viktig komponent på det synaptiska stället, som modulerar upptaget och frisättningen av neurotransmittorer. Absolut ackretion av DHA i hjärnan är större före än efter termin och DHA ackumuleras även i fettvävnad. Dessutom har omega-3 LCPUFA potential att minska oxidativ stress, störd glukosmetabolism och inflammation.

Medan många studier har fokuserat på DHA och dess roll i foster- och neonatalutveckling, har få studier behandlat rollen av omega-6 LCPUFA AA under fosterlivet och efter för tidig födsel. Liksom DHA är AA en viktig komponent i cellmembranen. Förändrad cellmembransammansättning resulterar i förändrad cellfunktion. AA finns rikligt i det vaskulära endotelet och i glia där det spelar andra roller än DHA som är särskilt rikligt i näthinnestavens yttre segment och i synapser och hjärnans grå substans. I näthinnan bidrar AA-metaboliter till neurovaskulär koppling, dvs modulering av blodflödet med neuronal aktivitet. Metaboliter av AA både stimulerar och hämmar inflammation och angiogenes. Dessutom är AA involverad i blodkärlstonuskontroll med AA-derivat som förmedlar både kärlavslappning och kontraktion. Låga AA-koncentrationer är förknippade med sepsis hos för tidigt födda barn. Förbättrad utveckling av mycket för tidigt födda barn som matats dubbelt så mycket AA som DHA än hos spädbarn som fått lika mängder AA och DHA rapporterades nyligen.

Efter att energiförbrukningen för extremt tidig födsel ökar, tar oralt intag ofta några veckor att fastställa och total parenteral nutrition (TPN) krävs undantagslöst under de första postnatala veckorna. Efter födseln är lipider den huvudsakliga energikällan, initialt som en integrerad del av administrerat TPN.

För tidigt födda barn som behandlats med soja- och olivoljabaserade parenterala lipidlösningar (Intralipid och Clinoleic) har låga nivåer av LCPUFA och ökad tillförsel av DHA har rekommenderats. Det har visats att låga DHA-nivåer är associerade med nedsatt fosterinsulinkänslighet och insulinresistens hos prematura spädbarn är vanligt och starkt förknippat med neonatal sjuklighet. Få studier har undersökt samband mellan låg AA och prematur neonatal sjuklighet.

En av de allvarligaste sjukdomarna som drabbar för tidigt födda barn är synhotande ROP, en störning som kännetecknas av minskad retinal vaskularisering följt av patologisk neovaskularisering som kan leda till näthinneavlossning och blindhet liknande diabetisk retinopati. ROP utvecklas under neonatalperioden och resultatet är tillgängligt runt terminsåldern (40 postmenstruella veckor), vilket gör det till en användbar markör för kortsiktiga resultat av neurovaskulär utveckling i interventionsstudier.

I djurstudier minskade en diet rik på omega-3 LCPUFAs patologisk retinal neovaskularisering i syreinducerad retinopati, genom minskning av inflammatoriska mediatorer och dämpning av endotelcellsaktivering.

I två nyligen genomförda studier minskade frekvensen av ROP som behöver behandling såväl som kolestas signifikant när en lösning innehållande fiskolja (SMOFlipid) tillhandahölls jämfört med Clinoleic hos för tidigt födda barn med födelsevikt 1250 gram. Dessutom minskade ROP-frekvensen hos spädbarn som fick SMOFlipid jämfört med de som fick Intralipid. Ingen randomiserad kontrollerad studie som jämför konventionell fettsyratillförsel utan och med tillskott av AA och DHA från födseln med avseende på ROP har publicerats.