Estudio multicéntrico para determinar el papel de los ácidos grasos en suero en la prevención de la retinopatía del prematuro (MDM) (MDM)

Cada año, alrededor del 10-12 % de todos los bebés en Europa y EE. UU. nacen prematuramente, lo que da como resultado 950 000 bebés prematuros por año (500 000 en Europa y 450 000 en EE. UU.). Las complicaciones directas del parto prematuro representan un millón de muertes cada año en todo el mundo, y el parto prematuro es un factor de riesgo en más del 50% de todas las muertes neonatales. Además, el parto prematuro puede dar lugar a una variedad de complicaciones a largo plazo en los sobrevivientes, y la frecuencia y la gravedad de los resultados adversos aumentan con la disminución de la edad gestacional y la disminución de la calidad de la atención. Los costes anuales, además del sufrimiento del paciente y el estrés emocional de los padres, de la atención de prematuros en EE. UU. ascienden a 26 200 millones de dólares estadounidenses en términos de cuidados intensivos neonatales inmediatos, necesidades de atención sanitaria complejas posteriores a largo plazo, así como pérdida de productividad económica.

Los posibles problemas que pueden ocurrir después de un parto prematuro son:

Trastornos de órganos (intestino, corazón, pulmón - DBP y asma), oídos (problemas de audición), ojos (ROP y problemas visuales).

Problemas de alimentación y retraso en el crecimiento, crecimiento general deficiente, discapacidades físicas como parálisis cerebral, deterioro cognitivo, discapacidad de aprendizaje o problemas de comportamiento como déficit de atención (ADD) o trastornos del espectro autista. De los bebés que nacen extremadamente prematuros, es decir, con menos de 28 semanas de gestación o con un peso al nacer extremadamente bajo (<1000 g), entre el 20 y el 30 % pueden presentar trastornos del desarrollo que requieran tratamiento (3, 4). El deterioro del desarrollo cognitivo y el comportamiento anormal pueden causar problemas en la escuela; en algunos países el porcentaje de dificultades de aprendizaje en la población de prematuros llega al 25%.

Se ha hecho mucho para mejorar la atención neonatal, p. Los niveles objetivo de saturación de oxígeno han sido un tema de extensos debates y ensayos clínicos. De hecho, el nivel óptimo de saturación de oxígeno para los bebés prematuros se ha denominado "un objetivo móvil", que fluctúa casi tanto como los niveles de saturación de oxígeno de nuestros pacientes. Llegar a un consenso sobre cuáles deberían ser estos niveles es todavía un trabajo en progreso. El suministro de nutrientes es otra área importante y central de la atención neonatal que está estrechamente relacionada con el resultado de la morbilidad y necesita pautas basadas en la evidencia. Por lo tanto, el proyecto tiene como objetivo mejorar la entrega de nutrientes para prevenir o reducir el desarrollo de discapacidades pretérmino.

Existe una larga tradición en neonatología de desarrollar pautas nacionales y, en algunos casos, locales para la atención en cada Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) individual. Esto ha resultado en una amplia gama de enfoques de tratamiento y estrategias basadas en la experiencia. Estos enfoques pueden diferir entre países y hospitales e incluso entre neonatólogos en el mismo hospital. Existe, por ejemplo, un enfoque fragmentado y un cumplimiento incompleto de las pautas para el suministro de nutrientes, un parámetro médico importante estrechamente relacionado con las morbilidades neonatales. Aunque se han informado más de 3000 ensayos controlados aleatorios en el campo de la neonatología, pocas intervenciones han sido objeto de una evaluación imparcial.

Las pautas nutricionales de ácidos grasos disponibles no están basadas en evidencia y no se conocen ni la composición óptima ni las cantidades necesarias para satisfacer las demandas de estos bebés inmaduros. Lo que se sabe es que la mayoría de los bebés que nacen extremadamente prematuros desarrollan un gran déficit de energía que resulta en un crecimiento neonatal deficiente. Muchos experimentan hiperglucemia moderada asociada con la infusión de lípidos. La hiperglucemia es un importante factor de riesgo de mortalidad prematura, así como de ROP y otros trastornos de la prematuridad. Con las soluciones lipídicas de uso común, los recién nacidos prematuros experimentan una rápida disminución de las proporciones de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), ácido araquidónico (AA) y DHA en la sangre, en comparación con la situación intrauterina.

En Suecia, aproximadamente 300 bebés nacen extremadamente prematuros, es decir, antes de las 28 semanas de gestación al año. Con la atención neonatal moderna, los bebés nacidos a las 23-24 semanas de gestación, en el segundo trimestre de gestación, tienen más del 50 % de posibilidades de supervivencia. El tercer trimestre es un período de intenso crecimiento y diferenciación del sistema nervioso central (SNC) del que forma parte la retina, con una rápida formación de sinapsis y espinas dendríticas y desarrollo de células fotorreceptoras de la retina. Durante este período fetal, el AA y el DHA se transfieren selectivamente de la madre al feto y las fracciones sanguíneas de DHA aumentan por encima de los valores maternos. Las fracciones AA son altas, el doble de las de la madre, a partir de al menos 24 semanas de gestación. Después de un parto muy prematuro, las fracciones de AA y DHA descienden. La glucosa en el útero, no los lípidos, es la principal fuente de energía y los LCPUFA transferidos durante el tercer trimestre desempeñan papeles estructurales y funcionales importantes en las membranas del sistema nervioso central y la mayoría de los demás órganos.

El DHA, que es un LCPUFA omega-3 que se deriva de las algas y el pescado azul, es el ácido graso predominante de los fosfolípidos de membrana en la materia gris del cerebro y la retina, especialmente en los segmentos externos de los bastones. El DHA no es simplemente un componente estructural de las membranas celulares, sino que es esencial para el correcto funcionamiento de las membranas. Dado que la capacidad de sintetizar DHA es limitada en los seres humanos y especialmente en los bebés, debe proporcionarse en la dieta. El DHA dietético es necesario para la maduración funcional óptima de la retina y la corteza visual, es un componente principal en el sitio sináptico, modulando la captación y liberación de neurotransmisores. La acumulación absoluta de DHA en el cerebro es mayor antes que después del término y el DHA también se acumula en el tejido adiposo. Además, los AGPICL omega-3 tienen el potencial de reducir el estrés oxidativo, el metabolismo de la glucosa alterado y la inflamación.

Si bien muchos estudios se han centrado en el DHA y su papel en el desarrollo fetal y neonatal, pocos estudios han abordado el papel de los AGPICL omega-6 AA durante la vida fetal y después del parto prematuro. Al igual que el DHA, el AA es un componente importante de las membranas celulares. La composición alterada de la membrana celular da como resultado una función celular alterada. El AA es abundante en el endotelio vascular y en la glía, donde desempeña funciones diferentes al DHA, que es especialmente abundante en los segmentos externos de los bastones de la retina y en las sinapsis y la materia gris del cerebro. En la retina, los metabolitos AA contribuyen al acoplamiento neurovascular, es decir, a la modulación del flujo sanguíneo con la actividad neuronal. Los metabolitos de AA estimulan e inhiben la inflamación y la angiogénesis. Además, el AA participa en el control del tono de los vasos sanguíneos con derivados del AA que median tanto en la relajación como en la contracción de los vasos. Las concentraciones bajas de AA se asocian con sepsis de inicio tardío en recién nacidos prematuros. Recientemente se informó un mejor desarrollo de los bebés muy prematuros alimentados con el doble de AA que DHA que de los bebés alimentados con cantidades iguales de AA y DHA.

Después de que aumenta el gasto de energía en un parto extremadamente prematuro, la ingesta oral suele tardar algunas semanas en establecerse y la nutrición parenteral total (NPT) se requiere invariablemente durante las primeras semanas posnatales. Después del nacimiento, los lípidos son la principal fuente de energía, inicialmente como parte integral de la NPT administrada.

Los bebés prematuros tratados con soluciones de lípidos parenterales a base de soya y aceite de oliva (Intralipid y Clinoleic) tienen niveles bajos de LCPUFA y se ha recomendado un mayor suministro de DHA. Se ha demostrado que los niveles bajos de DHA están asociados con sensibilidad a la insulina fetal comprometida y la resistencia a la insulina en bebés prematuros es común y está fuertemente asociada con la morbilidad neonatal. Pocos estudios han examinado las asociaciones entre la AA baja y las morbilidades neonatales pretérmino.

Una de las morbilidades más graves que afectan a los recién nacidos prematuros es la ROP que amenaza la vista, un trastorno caracterizado por una vascularización retiniana reducida seguida de una neovascularización patológica que puede provocar un desprendimiento de retina y ceguera similar a la retinopatía diabética. La ROP se desarrolla durante el período neonatal y el resultado está disponible alrededor de la edad de término (40 semanas posmenstruales), lo que la convierte en un marcador útil para el resultado a corto plazo del desarrollo neurovascular en estudios de intervención.

En estudios con animales, una dieta rica en AGPICL omega-3 redujo la neovascularización retiniana patológica en la retinopatía inducida por oxígeno, mediante la reducción de los mediadores inflamatorios y la atenuación de la activación de las células endoteliales.

En dos estudios recientes, las frecuencias de ROP que necesitan tratamiento, así como la colestasis, se redujeron significativamente cuando se administró una solución que contenía aceite de pescado (SMOFlipid) en comparación con Clinoleic en bebés prematuros con un peso al nacer de 1250 gramos. Además, la frecuencia de ROP se redujo en los lactantes que recibieron SMOFlipid en comparación con los que recibieron Intralipid. No se ha publicado ningún ensayo controlado aleatorizado que compare la administración de ácidos grasos convencionales sin y con suplementos de AA y DHA desde el nacimiento con respecto a la ROP.