2 種類の皮下結合移植片による複数の歯周病の治療のための臨床パラメーターの評価とレーザー ドップラー フローメトリー: ランダム化された臨床研究

これは、12 か月間続く無作為化二重盲検分割口臨床試験です。 参加者は、バウル歯学部（FOB-USP）の歯周病学科から選ばれます。 サンプルは、18 歳から 70 歳までの全身的に健康な個人で構成されます。 患者は、次の選択基準を満たす場合に研究に含まれます。 (2) ミラークラス I および II の歯肉後退領域。 (3) 非研磨性、びらん性または齲蝕性の歯根表面 (4) 回転していない、押し出されていない、動かない歯 (5) 歯周外科手術に対する禁忌のない全身的に健康な患者。 除外基準は、喫煙者、妊娠中の女性、歯周病の既往歴または再発性膿瘍形成のある患者、以前に歯根被覆のための外科的処置を受けた患者、抗けいれん薬、降圧薬、避妊薬または免疫抑制薬を服用している患者、低口腔疾患の患者です。衛生（プラークと出血指数が20％以上）。 実験プロトコルは評価のために FOB-USP Human Research Ethics Committee に送られます。 参加者は、研究に関する詳細な情報を受け取り、研究のすべての手順を理解した後、インフォームド コンセント フォームに署名します。 選択されたすべての患者は、外科的処置を行う前に、基本的な歯周処置（スケーリング、ルートプランニング、冠状動脈研磨および口腔衛生指導）を受けます。 患者は、試験期間を通してプラーク指数および出血≦20％を示す必要があります。

外科処置

実験グループ (A および B) は、上皮下結合組織移植片 (SCTG) と冠状に進行したフラップの関連付けによって治療されます。 各個人は、右側または左側にランダムに割り当てられたタイプの治療を受けます。 グループ A は、ダブルブレード技術 (Harris, 1997) によって、SCTG 用の粘膜下優勢領域 (外側口蓋の前部領域から、より深く除去) を受け取ります。 この収集方法により、標準の厚さ (1.5mm) で SCTG を均一にすることができます。 したがって、ダブルブレード (距離 1.5mm) のメスケーブルが使用されます。 最初の水平切開は、歯の歯肉縁から 1 ～ 1.5 mm を維持して口蓋に行われ、15C ブレードが完全に深くなるまで、受容領域に必要な延長が必要になります。 SCTGの除去を可能にするために、水平切開の両側と移植片の基部で内部垂直切開が行われます。 移植片の除去後、移植片をレシピエント部位に安定させるために、上皮部分が抽出される。

グループ B は、粘膜固有層 (外側口蓋の後部領域から、より表面的に除去された) が優勢な移植片を、脱上皮化移植片の技術によって受け取る人です。 歯の歯肉縁から 1 ～ 1.5 mm を維持しながら、レシピエント領域に必要な拡張に応じて、口蓋を水平に 2 回、垂直に 2 回切開します。 これらの切開は、口蓋ドームに対して垂直に行われます。 続いて、上皮移植片を完全に除去するために、口蓋面に平行に 15 C ブレードで切開を行います。 移植片の厚さは約 2 mm で、上皮全体を除去した後の厚さは 1.5 mm で、歯内ストッパー付きの麻酔針とデジタル厚度計で測定します。 上皮の除去は、移植片の表面に平行な反射光（上皮はより硬く、より頑丈で結合組織であり、より柔軟で柔らかい）の助けを借りて実行されます。 光の反射の違い (上皮は結合組織よりも多く反射する) により、上皮が除去されたかどうかを区別することができます (Zuchelli et al., 2010)。

移植片の幅は、露出した歯根を覆うのに必要な組織の量に加えて、近心および遠位の 3 mm と、生検に必要な組織の量に応じて計算されます。 移植片の高さは、エナメル セメント接合部 (ECJ) から頬骨稜までの距離になります (Zuchelli et al., 2010)。 組織形態計測分析のために、移植片の小さな生検（約2mm x 6mm）を取り出す。 ドナー領域は絹糸 4.0 で縫合されます。

レシピエント領域では、斜め切開（ECJから隣接する歯の歯肉縁まで）および歯肉陥凹欠陥の溝内切開が、その後のフラップの歯冠側への変位のために外科的乳頭および解剖学的乳頭を設計する目的で行われます。 (Zucchelli & DeSanctis、2000)。 切開は 15C メスで行い、歯肉の陥凹のある隣接する歯まで延長します。 歯間乳頭の領域では、メスの刃で上皮化が行われます。 フラップは、粘膜歯肉接合部の高さまでの総厚であり、むき出しの歯根面に移動するフラップのより大きな厚さを維持します。 最も頂端の部分では、フラップは部分的な厚さになり、筋肉の緊張を取り除き、ECJ に対して冠状に同じ 2.5 mm のフラップのその後の適応のためのより大きな可動性を可能にします (Richardson et al, 2015)。 口腔媒体にさらされた歯根表面は、歯周キュレットを使用して削り取られます。

レシピエント領域を生理食塩水で洗浄した後、標準化された厚さ1.5mmのSCTGを露出した根の上に配置し、ECJレベルで隣接する結合組織の5-0モノフィラメントグルコン酸縫合糸で縫合します。 各手術乳頭をそれぞれの解剖学的乳頭の上に配置できるように、フラップを冠状に進めます。 いずれの場合も、ECJ と SCTG はフラップで完全に覆われます。 同じ縫合糸で、フラップを適応させるために縫合が行われます。 縫合糸は、外科的処置の14日後に除去されます。 術後投薬として、すべての患者は鎮痛、抗炎症薬を受け取り、0.12% クロルヘキシジン ジグルコン酸塩で 1 日 2 回、4 週間穏やかに口を洗うように指示されます。 手術後、患者は口頭および文書で術後のケアに関する指示を受けます。 この期間中は、治療部位で歯を磨かないようにアドバイスされます。 すべての患者は、4 週間は毎週、6 か月は隔週、12 か月は毎月追跡されます。

臨床パラメーター:

外科的処置の前に、コンピューター化された歯周プローブ（Florida Probe®）を使用して、校正された検査者がすべての臨床測定値を記録します。 同じ位置での連続測定を可能にするために、手術部位ごとにカスタマイズされたアクリルガイドが製造されます。 測定値は最も近い 0.5 mm に丸められ、手術後 3、6、および 12 か月の期間で繰り返されます。

1. 歯肉後退の深さ (PR) - ECJ から 3 点 (近心、中央、遠心) での歯肉縁までの距離 (ミリメートル単位)。
2. 歯肉後退の幅 (WGR) - JCE の最も先端の中央部分の高さにおける GR の隣接歯肉縁間の距離。
3. Clinical Probing Depth (CPD) - 3 点 (近心、中央、遠位) での歯肉縁から歯肉溝の底までのミリメートル単位の距離。
4. クリニカルアタッチメント (CA) - 歯周ポケットの底部からセメントエナメル接合部まで、歯ごとに 3 つの部位 (近心、中央、遠位) で mm 単位で測定されます。
5. 角質化した粘膜の幅 (WKM) - 3 点 (近心、中央、遠位) での歯肉縁から粘膜歯肉接合部までの距離 (ミリメートル単位)。
6. 角質化した粘膜の厚さ (TKM): 麻酔針と歯内ストッパーおよびデジタル厚度計を使用して、頬側中央部位の歯肉縁の先端 2 mm で測定します (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007)。
7. Plaque index (Ainamo and Bay, 1975): 歯の 4 つの面 (近心、遠心、頬側、舌側) における細菌性プラークの有無
8. Bleeding index (Ainamo and Bay, 1975): 歯の 4 つの面 (近心、遠位、頬側、舌側) をプロービングした後の出血の有無

口蓋から除去された SCTG の組織形態計測分析。

SCTG は主に粘膜固有層または粘膜下組織に富んでいることを臨床的に区別できますが、移植片の切開生検を行って、除去された組織の性質を確認します。 標本は、グループＡおよびＢの移植片から取り出される約２ｍｍ×６ｍｍである。標本は、リン酸緩衝液ｐＨ７．３中の１０％ホルマリンで１週間固定される。 その後、流水で 24 時間すすぎ、翌日まで 70% エタノールで保管します。 組織学的処理は、エタノールでの脱水、キシロールでのジアファン化、および 60oC のオーブンでの Histosec # (パラフィン + 合成樹脂) への封入で構成されます。 選択したパラフィン包埋ケースから、ミクロトームで厚さ約 5 μm の連続カットを行います。その後、水で描画し、シラン化スライドにマウントします。 シラン処理されたスライドのカットは、ヘマトキシリンとエオシンで染色するルーチンの組織化学的手法に提出されます。

組織化学的手法に提出されたスライドは、顕微鏡（CARL ZEISS、ドイツ）を使用して評価されます。 最初の評価では、上皮が完全に除去されているかどうかを判断します。 2 番目の評価は、上皮切開の端から粘膜下組織の固有層を分離する区画までで、5 つの異なる点で測定されます。 移植片の全範囲は、最後の 2 つの測定値の合計になります (Harris et al, 2003)。 すべてのカウントは、1 人の校正された検査官によって実行されます。

移植領域のレーザードップラー流量測定:

血流の評価には、赤外線発光ダイオード レーザー (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL) を装備したレーザー ドップラー フラックスメーター (LDF) が使用されます。 -2)。 ダイオード レーザーの最大出力は 2.5mW で、785nm ± 10nm 程度の波長を放出します。 時定数は 0.1 秒に設定され、帯域幅は 15kHz に設定されます。 1.5mm のすべての鋼で調整された、それぞれ 0.25mm の 2 本の光ファイバーで構成される 2 つのプローブが使用されます。 プローブは、機器キットに付属のソリューションで毎月校正されます。

LDF での測定は 2 分間続きます。 2 点の 3 つのフロー記録が 1 分間隔で実行されます。 これらの値から、得られた周波数の平均は、決定されたポイントでの微小血管新生を評価するために考慮されます。 手術野によって評価される合計 4 点があります: フラップの基部 (粘膜歯肉接合部のすぐ下の歯槽粘膜) の 2 点とフラップの境界の 2 点 (歯肉の縁の 2 点)。

グループ A および B の LDF を使用した測定は、麻酔前の手術当日と、術後 3、7、14、および 28 日に行われます。 異なる評価時間での歯肉組織に対する LDF プローブの位置 (位置と角度) を標準化するために、光ファイバーのポイントをフィッティングするためのミシン目で歯に支持された個別のアクリル ガイドを使用して測定を行います。プローブ (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007)。 このようにして、LDF プローブは、歯肉から 0.5 mm の距離で組織に垂直に挿入され、繰り返し測定中に不動のままになります。 これらの測定を実行するために、患者は、一定温度 (23 ± 20oC) の静かな環境で、同じデンタルチェアで、標準的なセミクラインポジションで快適に収容されます。 測定は、適切に校正され、実験グループに対して盲検化された同じオペレーターによって実行されます。

患者および専門家へのアンケートによる主観的分析:

参加者は、審美性、痛み、不快感、領域の衛生能力、ドナー領域の感度の違いに関する情報を含むアンケートに回答するよう招待されます。 このために、アナログ視覚スケール（AVS）は、7、14、および28日後、および術後3、6、および12か月に使用されます。 同様に、副作用および/または術後合併症の発生が記録されます。

実験グループの知識のない2人の経験豊富な歯周病専門医が、7、14、および28日後、および術後3、6、および12か月で臨床結果を観察し、レシピエントの治癒パターンに関する情報を含むアンケートに回答するよう求められます。ドナー地域と地域の美学。

データ分析

サンプル推定は約 20 人の患者であり、パイロット研究の後、サンプル計算が実行されます。

すべての試験官は校正され、クラス内相関係数は、臨床、微小血管形成、および組織形態計測分析を含む評価されたパラメーターを考慮して計算されます。

すべての個人は、右側と左側にランダムに分散された 2 つの治療を受けます。 独立した統計学者が、ソフトウェアを介してランダムなシーケンスを生成します。 外科的処置中、レシピエントの手術部位の準備の直後に、包含を担当する研究者は、右側と左側で受ける治療の種類に関する情報を含む不透明で密封された封筒を開きます。

主要な臨床結果は、歯肉退縮の深さです。 歯に関連する二次的な臨床結果は次のとおりです。 (3) クリニカルアタッチメント (CA); (4) 臨床プロービング深度 (CPD)。 (5) 角質化した粘膜の幅と厚さ (WKM、TKM)。 (6) LDF による微小血管新生の解析。 患者に関連する二次的な臨床転帰は次のとおりです。(1) 美的満足度。 (2)痛みや不快感。 スペシャリストに関連するもの: (1) 審美的な満足。

記述統計は、初期評価と最終評価で記録されたデータを統合するために使用されます。 臨床パラメーターの統計分析を実行して、初期値を実験期間 (6 か月および 12 か月) 後の値と比較します。 データの分析は、正規分布に従う場合は対応のある t 検定によって、非正規分布に従う場合は Wilcoxon によって行われます。 採用される有意水準は 5% になります (p <0.05)。