BEOORDELING VAN KLINISCHE PARAMETERS EN LASER DOPPLER FLOWMETRIE VOOR DE BEHANDELING VAN MEERDERE GENGIVAL RECESSIES MET TWEE SOORTEN SUBEPITELIALE CONNECTIEVE GRAFTEN: GERANDOMISEERD KLINISCH ONDERZOEK

Dit wordt een gerandomiseerde, dubbelblinde, klinische studie met een gesplitste mond die 12 maanden duurt. De deelnemers worden geselecteerd uit de afdeling Parodontologie van de Faculteit der Tandheelkunde van Bauru (FOB-USP). De steekproef zal bestaan ​​uit systemisch gezonde personen tussen de 18 en 70 jaar. Patiënten worden in het onderzoek opgenomen als ze aan de volgende inclusiecriteria voldoen: (1) klinische diagnose van meerdere tandvleesrecessies met ten minste één tandvleesrecessie ≥ 2 mm, inclusief hoektanden en premolaren; (2) Miller klasse I en II tandvleesrecessiegebieden; (3) niet-schurende, erosieve of carieuze worteloppervlakken (4) niet-geroteerde, niet-geëxtrudeerde en niet-beweegbare tanden (5) systemisch gezonde patiënten zonder contra-indicatie voor parodontale chirurgische ingrepen. De uitsluitingscriteria zijn: rokers, zwangere vrouwen, patiënten met een voorgeschiedenis van parodontitis of recidiverende abcesvorming, patiënten die eerder een chirurgische ingreep hebben ondergaan om de wortels te bedekken, patiënten die anticonvulsiva, antihypertensiva, anticonceptiva of immunosuppressiva gebruiken, patiënten met lage orale hygiëne (plaque en bloedingsindex meer dan 20%). Het experimentele protocol zal ter evaluatie naar de FOB-USP Human Research Ethics Committee worden gestuurd. Deelnemers ontvangen gedetailleerde informatie over het onderzoek en ondertekenen het formulier voor geïnformeerde toestemming nadat ze alle stappen van het onderzoek hebben begrepen. Alle geselecteerde patiënten zullen worden onderworpen aan elementaire parodontale procedures (scaling, wortelplanning, coronaire polijsten en instructies voor mondhygiëne) voordat de chirurgische procedures worden uitgevoerd. Patiënten moeten tijdens de onderzoeksperiode een plaque-index en bloeding ≤ 20% vertonen.

Chirurgische procedures

De experimentele groepen (A en B) zullen worden behandeld door middel van de combinatie van subepitheliaal bindweefseltransplantaat (SCTG) en coronaal geavanceerde flap. Elk individu krijgt de soorten behandeling, willekeurig toegewezen aan de rechter- of linkerkant. Groep A krijgt het submucosale overheersende gebied voor SCTG (verwijderd uit het voorste gebied van het laterale gehemelte, dieper) door middel van de dubbele mestechniek (Harris, 1997). Deze verzamelmethode zorgt voor uniformiteit van de SCTG met standaarddikte (1,5 mm). Daarom wordt de scalpelkabel met dubbele mesjes (1,5 mm afstand) gebruikt. De initiële horizontale incisie wordt gemaakt in het gehemelte, met behoud van 1-1,5 mm vanaf de tandvleesrand van de tanden, tot de volledige verdieping van de mesjes nummer 15C in de noodzakelijke extensie die eerder is gedefinieerd voor het ontvangende gebied. Interne verticale incisies worden gemaakt aan beide zijden van de horizontale incisie en aan de basis van het transplantaat om de SCTG-verwijdering mogelijk te maken. Na het verwijderen van het transplantaat wordt het epitheelgedeelte geëxtraheerd voor daaropvolgende stabilisatie van het transplantaat naar de plaats van ontvangst.

Groep B zal degene zijn die een transplantaat zal krijgen met overwegend lamina propria (verwijderd uit het posterieure gebied van het laterale gehemelte, meer oppervlakkig) door de techniek van het deepithelialized transplantaat. Er worden twee horizontale en twee verticale incisies in het gehemelte gemaakt, afhankelijk van de extensie die nodig is voor het ontvangende gebied, met behoud van 1-1,5 mm van de tandvleesrand van de tanden. Deze incisies worden loodrecht op de palatinekoepel gemaakt. Vervolgens wordt voor volledige verwijdering van het epitheeltransplantaat een incisie gemaakt met het 15 C-mes, evenwijdig aan het palatale oppervlak. Het transplantaat moet ongeveer 2 mm dik zijn en na verwijdering van het gehele epitheel moet de dikte 1,5 mm zijn, gemeten met de anesthesienaald met endodontische stop en een digitale pachymeter. Het verwijderen van het epitheel zal worden uitgevoerd met behulp van reflectorlicht (epitheel is steviger en robuuster en bindweefsel, flexibeler en zachter) parallel aan het oppervlak van het transplantaat. Door het verschil in lichtreflectie (epitheel reflecteert meer dan bindweefsel) kan worden onderscheiden of het is verwijderd (Zuchelli et al., 2010).

De breedte van het transplantaat wordt berekend op basis van de hoeveelheid weefsel die nodig is om de blootgestelde wortels plus mesiale en distale 3 mm te bedekken en de hoeveelheid weefsel die nodig is voor de biopsie. De grafthoogte is de afstand van de glazuurcementverbinding (ECJ) tot de buccale botkam (Zuchelli et al., 2010). Een kleine biopsie van de transplantaten (ongeveer 2 mm x 6 mm) zal worden verwijderd voor histomorfometrische analyse. Het donorgebied wordt gehecht met zijdedraad 4.0.

In de ontvangende gebieden zullen schuine insnijdingen (van het ECJ tot de gingivale rand van de aangrenzende tand) en intrasulcale insnijdingen in de tandvleesuitsparingsdefecten worden uitgevoerd met als doel chirurgische papillen en anatomische papillen te ontwerpen voor de daaropvolgende verplaatsing van de flap naar coronale (Zucchelli & DeSanctis, 2000). De incisies worden gemaakt met een 15C-scalpelmesje en strekken zich uit tot de aangrenzende tanden met tandvleesrecessies. In het gebied van de interdentale papilla zal de deepithelisatie worden uitgevoerd met een scalpelmesje. De flap zal een totale dikte hebben tot aan de hoogte van de mucogingivale overgang om een ​​grotere dikte van de flap te behouden die zal worden verplaatst op het blote worteloppervlak. In het meest apicale gedeelte zal de flap een gedeeltelijke dikte hebben, waardoor spierspanningen worden geëlimineerd en een grotere mobiliteit mogelijk wordt gemaakt voor latere accommodatie van de flap met dezelfde 2,5 mm coronaal ten opzichte van het ECJ (Richardson et al, 2015). De aan het buccale medium blootgestelde worteloppervlakken worden geschraapt met behulp van parodontale curettes.

Na het wassen van het ontvangende gebied met zoutoplossing, wordt SCTG met een gestandaardiseerde dikte van 1,5 mm over de blootgestelde wortels geplaatst en gehecht met 5-0 monofilament gluconaat hechtdraden in aangrenzend bindweefsel op ECJ-niveau. De flap wordt coronaal vooruitgeschoven zodat elke chirurgische papilla over zijn respectievelijke anatomische papilla kan worden geplaatst. In alle gevallen zullen het Hof van Justitie en SCTG volledig worden afgedekt door de klep. Met dezelfde hechting worden hechtingen gemaakt om de flap aan te passen. De hechtingen worden 14 dagen na de operatie verwijderd. Als postoperatieve medicatie krijgen alle patiënten pijnstillende en ontstekingsremmende medicijnen en krijgen ze de instructie om gedurende 4 weken tweemaal daags de mond voorzichtig te wassen met 0,12% chloorhexidinedigluconaat. Na de chirurgische ingreep krijgen patiënten mondeling en ook schriftelijk instructies over de postoperatieve zorg. Gedurende deze periode wordt hen geadviseerd om hun tanden niet te poetsen in het behandelde gebied. Alle patiënten worden wekelijks gevolgd gedurende 4 weken, tweewekelijks gedurende 6 maanden en maandelijks gedurende 12 maanden.

Klinische parameters:

Voorafgaand aan de chirurgische procedure worden alle klinische metingen geregistreerd door een gekalibreerde onderzoeker met behulp van een computergestuurde parodontale sonde (Florida Probe®). Voor elk operatiegebied zullen aangepaste acrylgeleiders worden vervaardigd om opeenvolgende metingen in dezelfde positie mogelijk te maken. De metingen worden afgerond op de dichtstbijzijnde 0,5 mm en herhaald in de periode van 3, 6 en 12 maanden na de operatie.

1. Diepte van tandvleesrecessie (PR) - Afstand in millimeters van ECJ tot tandvleesrand op drie punten (mesiaal, midden en distaal);
2. Breedte van tandvleesrecessie (WGR) - Afstand tussen interproximale tandvleesranden van de GR ter hoogte van het meest apicale centrale deel van de JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Afstand in millimeters van de tandvleesrand tot de onderkant van de gingivale sulcus op drie punten (mesiaal, midden en distaal);
4. Klinische hechting (CA) - Gemeten in mm vanaf de onderkant van de parodontale pocket tot de cement-glazuurverbinding op drie plaatsen per tand (mesiaal, midden en distaal);
5. Breedte van verhoornde mucosa (WKM) - Afstand in millimeters van de gingivale rand tot de mucogingivale overgang op drie punten (mesiaal, midden en distaal).
6. Dikte van het verhoornde slijmvlies (TKM): bepaald op 2 mm apicaal van de tandvleesrand op de centrale buccale plaats met anesthesienaald en endodontische stop en digitale pachymeter (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plaque-index (Ainamo en Bay, 1975): aanwezigheid of afwezigheid van bacteriële plaque op de 4 vlakken van de tanden (mesiaal, distaal, buccaal en linguaal)
8. Bloedingsindex (Ainamo en Bay, 1975): aanwezigheid of afwezigheid van bloeding na sonderen op de 4 vlakken van de tanden (mesiaal, distaal, buccaal en linguaal)

Histomorfometrische analyse van SCTG verwijderd uit het gehemelte.

Hoewel we klinisch kunnen onderscheiden dat de SCTG overwegend rijker is aan lamina propria of submucosa, zullen incisiebiopten van de transplantaten worden uitgevoerd om de aard van het verwijderde weefsel te bevestigen. De monsters zullen ongeveer 2 mm x 6 mm groot zijn en worden verwijderd uit de transplantaten van groep A en B. De monsters worden gedurende een week gefixeerd in 10% formaline in fosfaatbuffer pH 7,3. Vervolgens worden ze 24 uur onder stromend water gespoeld en tot de volgende dag bewaard in 70% ethanol. Histologische verwerking zal bestaan ​​uit dehydratie in ethanol, diafanisatie in xylol en opname in Histosec # (paraffine + kunsthars) in een oven bij 60oC. Van de geselecteerde in paraffine ingebedde gevallen zullen seriële sneden met een dikte van ongeveer 5 μm worden uitgevoerd, in een microtoom; Vervolgens in water getrokken en op gesilaniseerde objectglaasjes gemonteerd. De insnijdingen op de gesilaniseerde objectglaasjes zullen worden onderworpen aan routinematige kleuring met histochemische techniek met hematoxyline en eosine.

Objectglaasjes die aan histochemische technieken worden onderworpen, zullen worden beoordeeld met behulp van een microscoop (CARL ZEISS, Duitsland). De eerste evaluatie zal bepalen of het epitheel volledig is verwijderd. De tweede evaluatie vindt plaats vanaf de rand van de epitheliale incisie tot de scheiding die de lamina propria van de submucosa scheidt, gemeten op 5 verschillende punten. De totale omvang van het transplantaat is de som van de laatste twee metingen (Harris et al, 2003). Alle tellingen worden uitgevoerd door één gekalibreerde examinator.

Laser-doppler-flowmetrie van het geënte gebied:

Voor de evaluatie van de bloedstroom zal de Laser Doppler Fluxometer (LDF) worden gebruikt, uitgerust met een infrarood emitterende diodelaser (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, handelsmerk Moor-instrumenten- FAPESP procesnummer is 2012 / 13331 -2). Het maximale vermogen van de diodelaser is 2,5 mW en zendt golflengten uit in de orde van 785 nm ± 10 nm. De tijdconstante wordt ingesteld op 0,1 s en de bandbreedte op 15 kHz. Er zullen 2 sondes worden gebruikt die zijn samengesteld uit 2 optische vezels van elk 0,25 mm, geconditioneerd in een volledig staal van 1,5 mm. De sondes worden maandelijks gekalibreerd in een oplossing die bij de apparatuurkit wordt geleverd.

Metingen met de LDF duren 2 minuten. Er worden gelijktijdig drie stroomregistraties van twee punten uitgevoerd met een interval van 1 minuut ertussen. Van deze waarden zal het gemiddelde van de verkregen frequenties worden beschouwd om de microvascularisatie op de bepaalde punten te evalueren. Per chirurgisch veld worden in totaal 4 punten beoordeeld: twee punten aan de basis van de flap (alveolaire mucosa direct onder de mucogingivale overgang) en twee punten aan de rand van de flap (twee punten aan de randen van de gingiva).

Metingen met LDF in groep A en B worden uitgevoerd op de dag van de operatie vóór de anesthesie en in de postoperatieve dagen van 3, 7, 14 en 28 dagen. Om de positie (locatie en hoek) van de LDF-sonde ten opzichte van het tandvlees op verschillende evaluatiemomenten te standaardiseren, worden de metingen uitgevoerd met behulp van een individuele acrylgeleider die op de tand wordt ondersteund met perforaties voor het passen van de punt van de glasvezel sonde (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). Op deze manier zal de LDF-sonde loodrecht op de weefsels worden ingebracht met een afstand van 0,5 mm van het tandvlees, en onbeweeglijk blijven tijdens herhaalde metingen. Om deze metingen uit te voeren, worden patiënten comfortabel ondergebracht in een standaard semi-hellingpositie, in dezelfde tandartsstoel, in een rustige omgeving met een constante temperatuur (23 ± 20oC). Metingen worden uitgevoerd door dezelfde operator die correct is gekalibreerd en geblindeerd voor de experimentele groepen.

Subjectieve analyses door middel van vragenlijsten voor patiënten en professionals:

Deelnemers worden uitgenodigd om een ​​vragenlijst in te vullen met informatie over esthetiek, pijn, ongemak, hygiënisch vermogen van het gebied, gevoeligheidsverschillen in donorgebieden. Hiervoor worden analoge visuele schalen (AVS) gebruikt na 7, 14 en 28 dagen en na 3, 6 en 12 maanden postoperatief. Evenzo zal het optreden van bijwerkingen en/of postoperatieve complicaties worden gedocumenteerd.

Twee ervaren parodontologen zonder medeweten van de experimentele groepen zullen worden gevraagd om de klinische resultaten na 7, 14 en 28 dagen en op de 3, 6 en 12 postoperatieve maanden te observeren en een vragenlijst te beantwoorden met informatie over het genezingspatroon van de ontvanger en donorgebieden en de esthetiek van het gebied.

Gegevensanalyse

De steekproefschatting zal ongeveer 20 patiënten zijn en na een pilotstudie zal de steekproefberekening worden uitgevoerd.

Alle examinatoren worden gekalibreerd en de intraclass-correlatiecoëfficiënt wordt berekend rekening houdend met de geëvalueerde parameters, waaronder klinische, microvascularisatie en histomorfometrische analyse.

Alle personen krijgen de twee behandelingen die willekeurig worden verdeeld over de rechter- en linkerkant. Een onafhankelijke statisticus genereert via software een willekeurige reeks. Tijdens de chirurgische ingreep, onmiddellijk na de voorbereiding van de ontvangende chirurgische plaats, zal de onderzoeker die verantwoordelijk is voor opname de ondoorzichtige en verzegelde enveloppen openen met de informatie over het type behandeling dat aan de rechter- en linkerkant zal worden ontvangen.

Het primaire klinische resultaat is de diepte van de tandvleesrecessie. De secundaire klinische uitkomsten met betrekking tot de tand zijn: (1) de volledige worteldekking (CRC) van de gingivale recessies, (2) de breedte van de recessie; (3) klinische gehechtheid (CA); (4) klinische sondeerdiepte (CPD); (5) breedte en dikte van het verhoornde slijmvlies (WKM, TKM); (6) analyse van microvascularisatie door LDF. De secundaire klinische resultaten met betrekking tot de patiënt zijn: (1) esthetische tevredenheid; (2) pijn en ongemak. Gerelateerd aan de specialist: (1) esthetische tevredenheid.

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de gegevens die zijn vastgelegd in de begin- en eindevaluaties te synthetiseren. De statistische analyse van de klinische parameters zal worden uitgevoerd om de initiële waarden te vergelijken met de waarden na de experimentele periodes (6 en 12 maanden). De analyse van de gegevens zal worden uitgevoerd door middel van een gepaarde t-toets, indien gehoorzaamd aan de normale verdeling of Wilcoxon als deze gehoorzaamt aan de niet-normale verdeling. Het aangenomen significantieniveau is 5% (p < 0,05).