ÉVALUATION DES PARAMÈTRES CLINIQUES ET DÉBITMÉTRIE LASER DOPPLER POUR LE TRAITEMENT DES RÉCESSIONS GENGIVALES MULTIPLES AVEC DEUX TYPES DE GREFFE CONNECTIVE SOUS-ÉPITELIALE : ÉTUDE CLINIQUE RANDOMISÉE

Il s'agira d'un essai clinique randomisé, en double aveugle et en bouche divisée d'une durée de 12 mois. Les participants seront sélectionnés dans le Département de parodontologie de la Faculté de médecine dentaire de Bauru (FOB-USP). L'échantillon sera composé d'individus systémiquement sains âgés de 18 à 70 ans. Les patients seront inclus dans l'étude s'ils répondent aux critères d'inclusion suivants : (1) diagnostic clinique de récessions gingivales multiples avec au moins une récession gingivale ≥ 2 mm, y compris les canines et les prémolaires ; (2) Zones de récession gingivale de classe Miller I et II ; (3) surfaces radiculaires non abrasives, érosives ou cariées (4) dents non tournées, non extrudées et non mobiles (5) patients systémiquement sains sans contre-indication aux interventions chirurgicales parodontales. Les critères d'exclusion seront : les fumeurs, les femmes enceintes, les patients ayant des antécédents de maladie parodontale ou de formation d'abcès récurrents, les patients ayant déjà subi des interventions chirurgicales pour le recouvrement radiculaire, les patients prenant des médicaments anticonvulsivants, des antihypertenseurs, des contraceptifs ou des immunosuppresseurs, les patients souffrant d'insuffisance orale hygiène (indice de plaque et de saignement supérieur à 20%). Le protocole expérimental sera envoyé au comité d'éthique de la recherche humaine FOB-USP pour évaluation. Les participants recevront des informations détaillées sur l'étude et signeront le formulaire de consentement éclairé après avoir compris toutes les étapes de la recherche. Tous les patients sélectionnés seront soumis à des procédures parodontales de base (détartrage, surfaçage radiculaire, polissage coronaire et instructions d'hygiène buccale) avant d'effectuer les procédures chirurgicales. Les patients doivent présenter un indice de plaque et des saignements ≤ 20 % pendant toute la durée de l'étude.

Interventions chirurgicales

Les groupes expérimentaux (A et B) seront traités par l'association d'une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial (SCTG) et d'un lambeau avancé coronairement. Chaque individu recevra les types de traitement, attribués au hasard au côté droit ou gauche. Le groupe A recevra la zone prédominante sous-muqueuse pour SCTG (retiré de la région antérieure du palais latéral, plus profondément) par la technique de la double lame (Harris, 1997). Cette méthode de collecte permet une uniformité du SCTG avec une épaisseur standard (1,5 mm). Ainsi, le câble bistouri à double lames (distance 1,5 mm) sera utilisé. L'incision horizontale initiale sera faite sur le palais, en préservant 1-1,5 mm du bord gingival des dents, jusqu'à l'approfondissement complet des lames numéro 15C dans l'extension nécessaire précédemment définie pour la zone de réception. Des incisions verticales internes seront réalisées des deux côtés de l'incision horizontale et à la base du greffon pour permettre le retrait du SCTG. Après le retrait du greffon, la partie épithéliale est extraite pour une stabilisation ultérieure du greffon sur le site receveur.

Le groupe B sera celui qui recevra une greffe à prédominance de lamina propria (retirée de la région postérieure du palais latéral, plus superficiellement) par la technique de la greffe désépithélialisée. Deux incisions horizontales et deux verticales seront pratiquées au palais en fonction de l'extension nécessaire à la zone receveuse, en préservant 1 à 1,5 mm du bord gingival des dents. Ces incisions seront faites perpendiculairement au dôme palatin. Par la suite, pour un retrait complet du greffon épithélial, une incision sera pratiquée avec la lame 15 C, parallèlement à la face palatine. Le greffon doit avoir une épaisseur d'environ 2 mm et après élimination de tout l'épithélium, l'épaisseur doit être de 1,5 mm, mesurée avec l'aiguille d'anesthésie avec butée endodontique et un pachymètre numérique. Le prélèvement de l'épithélium sera réalisé à l'aide d'un réflecteur de lumière (l'épithélium est plus ferme et plus rugueux et le tissu conjonctif, plus souple et mou) parallèle à la surface du greffon. La différence de réflexion lumineuse (l'épithélium réfléchit plus que le tissu conjonctif) permet de distinguer s'il a été retiré (Zuchelli et al., 2010).

La largeur de la greffe sera calculée en fonction de la quantité de tissu nécessaire pour recouvrir les racines exposées plus 3 mm mésiaux et distaux et de la quantité de tissu nécessaire pour la biopsie. La hauteur de la greffe sera la distance entre la jonction émail-ciment (ECJ) et la crête osseuse vestibulaire (Zuchelli et al., 2010). Une petite biopsie des greffons (environ 2 mm x 6 mm) sera prélevée pour analyse histomorphométrique. La zone donneuse sera suturée avec du fil de soie 4.0.

Dans les zones receveuses, des incisions obliques (de l'ECJ à la marge gingivale de la dent adjacente) et des incisions intrasulcales dans les défauts de la cavité gingivale seront réalisées dans le but de concevoir des papilles chirurgicales et des papilles anatomiques pour le déplacement ultérieur du lambeau vers coronal (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Les incisions seront réalisées avec une lame de bistouri 15C et s'étendront jusqu'aux dents adjacentes présentant des récessions gingivales. Dans la région de la papille interdentaire, la désépithélialisation sera réalisée avec une lame de bistouri. Le lambeau sera d'épaisseur totale jusqu'à la hauteur de la jonction mucogingivale pour conserver une plus grande épaisseur de lambeau qui se déplacera sur la surface radiculaire. Dans la partie la plus apicale, le lambeau sera d'épaisseur partielle, éliminant les tensions musculaires et permettant une plus grande mobilité pour l'accommodation ultérieure du lambeau par les mêmes 2,5 mm coronairement à l'ECJ (Richardson et al, 2015). Les surfaces radiculaires exposées au milieu buccal seront grattées à l'aide de curettes parodontales.

Après avoir lavé la zone receveuse avec une solution saline, du SCTG d'une épaisseur normalisée de 1,5 mm sera positionné sur les racines exposées et suturé avec des brins de suture de gluconate monofilament 5-0 dans le tissu conjonctif adjacent au niveau de l'ECJ. Le lambeau sera avancé coronairement afin que chaque papille chirurgicale puisse être positionnée sur sa papille anatomique respective. Dans tous les cas, l'ECJ et le SCTG seront entièrement recouverts par le lambeau. Avec la même suture, des sutures seront faites pour adapter le lambeau. Les sutures seront retirées 14 jours après l'intervention chirurgicale. En tant que médicament postopératoire, tous les patients recevront un analgésique, un anti-inflammatoire et seront invités à se laver doucement la bouche avec du digluconate de chlorhexidine à 0,12 % deux fois par jour pendant 4 semaines. Après l'intervention chirurgicale, les patients recevront des instructions verbales et écrites sur les soins postopératoires. Pendant cette période, il leur sera conseillé de ne pas se brosser les dents dans la zone traitée. Tous les patients seront suivis hebdomadairement pendant 4 semaines, tous les quinze jours pendant 6 mois et mensuellement pendant 12 mois.

Paramètres cliniques :

Avant l'intervention chirurgicale, toutes les mesures cliniques seront enregistrées par un examinateur calibré à l'aide d'une sonde parodontale informatisée (Florida Probe®). Des guides acryliques personnalisés seront fabriqués pour chaque zone chirurgicale afin de permettre des mesures successives dans la même position. Les mesures seront arrondies au 0,5 mm le plus proche et répétées dans les périodes de 3, 6 et 12 mois après la chirurgie.

1. Profondeur de la récession gingivale (PR) - Distance en millimètres de l'ECJ à la marge gingivale en trois points (mésial, central et distal) ;
2. Largeur de récession gingivale (WGR) - Distance entre les marges gingivales interproximales du GR à la hauteur de la partie centrale la plus apicale du JCE.
3. Profondeur de sondage clinique (CPD) - Distance en millimètres entre la marge gingivale et le bas du sillon gingival en trois points (mésial, central et distal) ;
4. Attachement clinique (CA) - Mesuré en mm du fond de la poche parodontale à la jonction cémento-émail à trois sites par dent (mésial, central et distal);
5. Largeur de la muqueuse kératinisée (WKM) - Distance en millimètres du bord gingival à la jonction mucogingivale en trois points (mésial, central et distal).
6. Épaisseur de la muqueuse kératinisée (TKM) : déterminée à 2 mm apical de la marge gingivale au niveau du site buccal central avec une aiguille d'anesthésie et une butée endodontique et un pachymètre numérique (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Indice de plaque (Ainamo et Bay, 1975) : présence ou absence de plaque bactérienne sur les 4 faces des dents (mésiale, distale, buccale et linguale)
8. Indice de saignement (Ainamo et Bay, 1975) : présence ou absence de saignement après sondage sur les 4 faces des dents (mésiale, distale, buccale et linguale)

Analyse histomorphométrique du SCTG retiré du palais.

Bien que l'on puisse distinguer cliniquement les SCTG majoritairement plus riches en lamina propria ou sous-muqueuse, des biopsies incisionnelles des greffons seront réalisées pour confirmer la nature du tissu prélevé. Les spécimens mesureront environ 2 mm x 6 mm en étant retirés des greffons des groupes A et B. Les spécimens seront fixés dans du formol à 10 % dans un tampon phosphate pH 7,3 pendant une semaine. Ils seront ensuite rincés à l'eau courante pendant 24 heures et conservés dans de l'éthanol à 70 % jusqu'au lendemain. Le traitement histologique consistera en une déshydratation dans l'éthanol, une diaphanisation dans du xylol et une inclusion dans Histosec # (paraffine + résine synthétique) dans une étuve à 60oC. À partir des cas inclus en paraffine sélectionnés, des coupes en série d'environ 5 μm d'épaisseur seront effectuées, dans un microtome ; Puis aspiré dans l'eau et monté sur des lames silanisées. Les coupes sur les lames silanisées seront soumises à une technique de coloration histochimique de routine à l'hématoxyline et à l'éosine.

Les lames soumises aux techniques histochimiques seront évaluées à l'aide d'un microscope (CARL ZEISS, Allemagne). La première évaluation déterminera si l'épithélium a été complètement retiré. La deuxième évaluation se fera du bord de l'incision épithéliale à la division qui sépare la lamina propria de la sous-muqueuse, mesurée en 5 points différents. L'étendue totale de la greffe sera la somme des deux dernières mesures (Harris et al, 2003). Tous les comptages seront effectués par un seul examinateur calibré.

Débitmétrie laser-doppler de la zone greffée :

Pour l'évaluation du débit sanguin, on utilisera le fluxomètre laser Doppler (LDF) équipé d'un laser à diode émettrice infrarouge (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, marque Moor instruments- Le numéro de processus FAPESP est 2012 / 13331 -2). La puissance maximale du laser à diode est de 2,5 mW, émettant des longueurs d'onde de l'ordre de 785 nm ± 10 nm. La constante de temps sera fixée à 0,1 s et la bande passante à 15 kHz. Il sera utilisé 2 sondes composées de 2 fibres optiques de 0.25mm chacune, conditionnées dans un tout acier de 1.5mm. Les sondes seront calibrées mensuellement dans une solution fournie avec le kit d'équipement.

Les mesures avec le LDF durent 2 minutes. Trois enregistrements de débit de deux points seront effectués simultanément avec un intervalle de 1 minute entre eux. A partir de ces valeurs, la moyenne des fréquences obtenues sera considérée pour évaluer la microvascularisation aux points déterminés. Il y aura au total 4 points évalués par champ opératoire : deux points à la base du lambeau (muqueuse alvéolaire immédiatement sous la jonction mucogingivale) et deux points au bord du lambeau (deux points aux marges de la gencive).

Les mesures avec LDF dans les groupes A et B seront effectuées le jour de la chirurgie avant l'anesthésie et dans les jours postopératoires de 3, 7, 14 et 28 jours. Pour standardiser la position (emplacement et angulation) de la sonde LDF par rapport au tissu gingival à différents temps d'évaluation, les mesures seront effectuées à l'aide d'un guide acrylique individuel appuyé sur la dent avec des perforations pour ajuster la pointe de la fibre optique sonde (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). De cette manière, la sonde LDF sera insérée perpendiculairement aux tissus à une distance de 0,5 mm de la gencive, restant immobile lors des mesures répétées. Afin d'effectuer ces mesures, les patients seront confortablement hébergés en position semi-clinée standard, dans le même fauteuil dentaire, dans un environnement calme à température constante (23 ± 20oC). Les mesures seront effectuées par le même opérateur qui a été correctement calibré et en aveugle aux groupes expérimentaux.

Analyses subjectives par questionnaires pour patients et professionnels :

Les participants seront invités à répondre à un questionnaire avec des informations sur l'esthétique, la douleur, l'inconfort, la capacité d'hygiène de la zone, les différences de sensibilité dans les zones donneuses. Pour cela, des échelles visuelles analogiques (AVS) seront utilisées après 7, 14 et 28 jours et à 3, 6 et 12 mois postopératoires. De même, la survenue d'effets indésirables et/ou de complications postopératoires sera documentée.

Deux parodontistes expérimentés à l'insu des groupes expérimentaux seront invités à observer les résultats cliniques après 7, 14 et 28 jours et aux 3, 6 et 12 mois postopératoires et à répondre à un questionnaire comprenant des informations sur le schéma de guérison du receveur et les zones donneuses et l'esthétique de la zone.

L'analyse des données

L'estimation de l'échantillon sera d'environ 20 patients, et après une étude pilote sera effectuée le calcul de l'échantillon.

Tous les examinateurs seront calibrés et le coefficient de corrélation intraclasse sera calculé en tenant compte des paramètres évalués, notamment l'analyse clinique, la microvascularisation et l'analyse histomorphométrique.

Tous les individus recevront les deux traitements distribués au hasard sur le côté droit et gauche. Un statisticien indépendant générera une séquence aléatoire à l'aide d'un logiciel. Au cours de l'intervention chirurgicale, immédiatement après la préparation du site chirurgical receveur, l'investigateur chargé de l'inclusion ouvrira les enveloppes opaques et scellées contenant les informations sur le type de traitement qu'il recevra du côté droit et du côté gauche.

Le principal résultat clinique sera la profondeur de la récession gingivale. Les résultats cliniques secondaires liés à la dent seront : (1) la couverture radiculaire complète (CRC) des récessions gingivales, (2) la largeur de la récession ; (3) attachement clinique (AC); (4) profondeur de sondage clinique (CPD); (5) largeur et épaisseur de la muqueuse kératinisée (WKM, TKM) ; (6) analyse de la microvascularisation par LDF. Les résultats cliniques secondaires liés au patient seront : (1) la satisfaction esthétique ; (2) douleur et inconfort. Relatif au spécialiste : (1) satisfaction esthétique.

Des statistiques descriptives seront utilisées pour synthétiser les données enregistrées dans les évaluations initiale et finale. L'analyse statistique des paramètres cliniques sera effectuée pour comparer les valeurs initiales avec les valeurs après les périodes expérimentales (6 et 12 mois). L'analyse des données se fera par test t apparié, si obéit à la distribution normale ou Wilcoxon si elle obéit à la distribution non normale. Le seuil de signification retenu sera de 5% (p<0,05).