用两种类型的皮下结缔组织治疗多发性龈退缩的临床参数和激光多普勒血流测量评估：随机临床研究

这将是一项持续 12 个月的随机、双盲、分口临床试验。 参与者将从 Bauru 牙科学院牙周病学系 (FOB-USP) 中选出。 样本将由年龄在 18 至 70 岁之间的全身健康的个体组成。 符合以下纳入标准的患者将被纳入研究：（1）临床诊断为多发性牙龈退缩，至少有一处牙龈退缩≥2mm，包括尖牙和前磨牙； (2) Miller I、II级牙龈退缩区； (3) 非磨蚀性、侵蚀性或龋齿牙根表面 (4) 未旋转、非挤压和不可移动的牙齿 (5) 全身健康且无牙周手术禁忌证的患者。 排除标准为：吸烟者、孕妇、有牙周病史或复发性脓肿形成的患者、先前接受过牙根覆盖手术的患者、服用抗惊厥药、降压药、避孕药或免疫抑制剂的患者、口腔低度牙痛患者卫生（斑块和出血指数超过 20%）。 实验方案将发送给 FOB-USP 人类研究伦理委员会进行评估。 参与者将收到有关研究的详细信息，并在了解研究的所有步骤后签署知情同意书。 在执行外科手术之前，所有选定的患者都将接受基本的牙周手术（洗牙、牙根规划、冠状动脉抛光和口腔卫生指导）。 在整个研究期间，患者应出现斑块指数和出血≤ 20%。

外科手术

实验组（A 和 B）将通过上皮下结缔组织移植物 (SCTG) 和冠状高级皮瓣联合进行治疗。 每个人都将接受随机分配到右侧或左侧的治疗类型。 A 组将通过双刀片技术 (Harris, 1997) 接受 SCTG 的粘膜下主要区域（从外侧腭的前部区域移除，更深）。 这种收集方法允许 SCTG 具有标准厚度（1.5 毫米）的均匀性。 因此，将使用双刀片（1.5 毫米距离）的手术刀电缆。 最初的水平切口将在上颚上进行，保留距离牙齿牙龈边缘 1-1.5 毫米，直到 15C 号刀片在先前为接收区域定义的必要扩展中完全加深。 将在水平切口的两侧和移植物的基部进行内部垂直切口，以便能够移除 SCTG。 移植物去除后，上皮部分被提取用于随后将移植物稳定到受体部位。

B 组将接受采用深层上皮化移植物技术的移植物，主要​​是固有层（从外侧腭后部区域移除，更浅表）。 根据受区需要的延伸范围，在上颚做两横两竖切口，保留牙龈缘1-1.5mm。 这些切口将垂直于腭穹顶。 随后，为了完全去除上皮移植物，将使用 15 C 刀片平行于腭面切开一个切口。 移植物厚度应约为 2 毫米，在去除整个上皮后，厚度应为 1.5 毫米，用带牙髓停止的麻醉针和数字测厚仪测量。 上皮的去除将借助与移植物表面平行的反射光（上皮更坚固、更粗糙，结缔组织更灵活、更柔软）进行。 光反射的差异（上皮比结缔组织反射更多）使人能够区分它是否已被移除（Zuchelli 等人，2010）。

移植物的宽度将根据覆盖暴露根部所需的组织量加上近中和远侧3mm以及活检所需的组织量来计算。 移植物高度将是从牙釉质骨水泥连接处 (ECJ) 到颊侧骨嵴的距离 (Zuchelli et al., 2010)。 移植物的小活检（约 2mm x 6mm）将被取出用于组织形态学分析。 供区将用丝线 4.0 缝合。

在受体区域，斜切口（从 ECJ 到邻牙的龈缘）和龈隐窝缺损的沟内切口将被执行，目的是设计手术乳头和解剖乳头，以便随后将皮瓣移位到冠状(Zucchelli & DeSanctis, 2000)。 切口将使用 15C 手术刀刀片进行，并将延伸到牙龈退缩的相邻牙齿。 在牙间乳头区域，将使用手术刀刀片进行去皮化。 皮瓣的总厚度将达到粘膜龈交界处的高度，以保留将在裸根表面移位的更大厚度的皮瓣。 在最顶端的部分，皮瓣将具有部分厚度，消除肌肉紧张并允许更大的活动性，以便随后将皮瓣调节到 ECJ 冠状面相同的 2.5 毫米（Richardson 等人，2015 年）。 暴露于颊介质的牙根表面将借助牙周刮匙刮除。

用生理盐水清洗受体区域后，将标准厚度为 1.5mm 的 SCTG 定位在暴露的根部上，并在 ECJ 水平的相邻结缔组织中用 5-0 单丝葡萄糖酸盐缝合线缝合。 皮瓣将被冠状推进，以便每个手术乳头都可以定位在其各自的解剖乳头上。 在所有情况下，ECJ 和 SCTG 都将被皮瓣完全覆盖。 使用相同的缝合线，将缝合以适应皮瓣。 缝合线将在手术后 14 天拆除。 作为术后用药，所有患者都将接受止痛药、抗炎药并指示每天两次用 0.12% 氯己定二葡萄糖酸盐轻轻清洗口腔，持续 4 周。 手术后，患者将收到口头和书面的术后护理说明。 在此期间，他们将被建议不要在治疗区域刷牙。 所有患者每周随访 4 周，每两周随访 6 个月，每月随访 12 个月。

临床参数：

在外科手术之前，所有临床测量值都将由经过校准的检查员使用计算机化牙周探针 (Florida Probe®) 进行记录。 将为每个手术区域制造定制的丙烯酸导板，以便在同一位置进行连续测量。 测量值将四舍五入到最接近的 0.5 毫米，并在手术后的 3、6 和 12 个月内重复测量。

1. 牙龈退缩深度 (PR) - 从 ECJ 到牙龈边缘三点（近中、中和远中）的距离（以毫米为单位）；
2. 牙龈退缩宽度 (WGR) - 在 JCE 最顶端中央部分的高度处 GR 的邻间牙龈边缘之间的距离。
3. 临床探诊深度 (CPD) - 从牙龈边缘到牙龈沟底部三点（近中、中心和远中）的距离，以毫米为单位；
4. 临床附着 (CA) - 在每颗牙齿的三个位置（近中、中心和远中）从牙周袋底部到釉质牙骨质交界处以毫米为单位测量；
5. 角化粘膜宽度 (WKM) - 从牙龈边缘到三点（近中、中心和远中）粘膜龈交界处的距离（以毫米为单位）。
6. 角化粘膜厚度 (TKM)：使用麻醉针、牙髓止动器和数字测厚仪在中央颊部牙龈边缘顶端 2 毫米处确定（Paoloantonio 等人，2002 年，da Silva 等人，2004 年，Joly 等人。 2007）。
7. 菌斑指数 (Ainamo and Bay, 1975)：牙齿的 4 个面（近中、远中、颊侧和舌侧）是否存在菌斑
8. 出血指数 (Ainamo and Bay, 1975)：探诊牙齿的 4 个面（近中、远中、颊侧和舌侧）后有无出血

从上颚移除的 SCTG 的组织形态学分析。

虽然我们可以在临床上区分主要富含固有层或粘膜下层的 SCTG，但将对移植物进行切开活检以确认移除组织的性质。 从 A 组和 B 组的移植物中取出大约 2mm x 6mm 的标本。标本将在 10% 福尔马林的磷酸盐缓冲液 pH 7.3 中固定一周。 然后将它们在流水中冲洗 24 小时，并保存在 70% 的乙醇中直到第二天。 组织学处理将包括在乙醇中脱水、在二甲苯酚中进行透析以及在 60oC 的烘箱中包含在 Histosec #（石蜡 + 合成树脂）中。 从选定的石蜡包埋病例中，将在切片机中进行厚度约为 5 μm 的系列切割；然后在水中绘制并安装在硅烷化载玻片上。 将硅烷化载玻片上的切口进行常规组织化学技术染色，用苏木精和曙红染色。

提交给组织化学技术的载玻片将在显微镜（CARL ZEISS，德国）的帮助下进行评估。 第一次评估将确定上皮是否已完全去除。 第二次评估将从上皮切口的边缘到粘膜下层固有层的分隔，在 5 个不同的点进行测量。 移植物的总范围将是最后两次测量值的总和 (Harris et al, 2003)。 所有计数将由一名经过校准的检查员执行。

移植区域的激光多普勒血流测定：

为了评估血流，将使用配备红外发射二极管激光器的激光多普勒通量计 (LDF)（VMS-LDF2 双通道 - 激光多普勒血流和温度监测仪，摩尔仪器商标 - FAPESP 工艺编号为 2012 / 13331 -2). 二极管激光器的最大功率为2.5mW，发射波长为785nm±10nm量级。 时间常数将设置为 0.1s，带宽设置为 15kHz。 它将使用 2 个探头，每个探头由 2 根 0.25mm 的光纤组成，在 1.5mm 的全钢中进行调节。 探头将在设备套件随附的溶液中每月校准一次。

LDF 的测量持续 2 分钟。 两个点的三个流量记录将同时进行，它们之间的间隔为1分钟。 根据这些值，将考虑获得的频率的平均值来评估确定点的微血管形成。 术野共评估4个点：皮瓣基部2个点（牙龈黏膜交界处正下方的牙槽黏膜）和皮瓣边缘2个点（牙龈边缘2个点）。

A组和B组在手术当天麻醉前和术后第3、7、14和28天进行LDF测量。 为了在不同的评估时间标准化 LDF 探头相对于牙龈组织的位置（位置和角度），将借助支撑在牙齿上的单独丙烯酸导向器进行测量，该导向器带有用于安装光纤点的穿孔探针（Donos 等人，2005 年；Retzepi M，2007 年）。 这样，LDF 探头将垂直于组织插入，距离牙龈 0.5 毫米，在重复测量期间保持不动。 为了进行这些测量，患者将舒适地坐在标准的半卧位，坐在同一张牙科椅上，处于恒温 (23 ± 20oC) 的平静环境中。 测量将由经过适当校准并对实验组不知情的同一操作员进行。

通过对患者和专业人员进行问卷调查的主观分析：

参与者将被邀请回答一份问卷，其中包含有关美学、疼痛、不适、该地区的卫生能力、供体地区的敏感性差异等信息。 为此，将在术后 7、14 和 28 天以及术后 3、6 和 12 个月后使用模拟视觉量表 (AVS)。 同样，将记录不良反应和/或术后并发症的发生。

将要求两名不知情的有经验的牙周病医生在术后 7、14 和 28 天以及术后 3、6 和 12 个月观察临床结果，并回答一份问卷，其中包括接受者的愈合模式和捐助区和该地区的美学。

数据分析

样本估计约为 20 名患者，在初步研究后将进行样本计算。

将对所有检查者进行校准，并考虑评估的参数（包括临床、微血管化和组织形态学分析）计算组内相关系数。

所有个体都将接受随机分配到右侧和左侧的两种治疗。 独立的统计学家将通过软件生成一个随机序列。 在手术过程中，在接受者手术部位准备好后，负责纳入的研究人员将立即打开不透明和密封的信封，其中包含有关将在右侧和左侧接受的治疗类型的信息。

主要临床结果将是牙龈退缩的深度。 与牙齿相关的次要临床结果是：(1) 牙龈退缩的完全牙根覆盖率 (CRC)，(2) 退缩的宽度； (3) 临床实习（CA）； (4)临床探诊深度(CPD)； (5)角化粘膜的宽度和厚度(WKM、TKM)； (6)LDF微血管化分析。 与患者相关的次要临床结果将是：(1) 审美满意度； (2)疼痛不适。 与专科有关：（1）审美满意度。

描述性统计将用于综合初始和最终评估中记录的数据。 将对临床参数进行统计分析，以将初始值与实验期（6 个月和 12 个月）后的值进行比较。 数据的分析将通过配对 t 检验来完成，如果服从分布正态或 Wilcoxon 如果服从非正态分布。 采用的显着性水平为 5% (p <0.05)。