VURDERING AF KLINISKE PARAMETRE OG LASER DOPPLER FLOWMETRI TIL BEHANDLING AF FLERE GENGIVAL RECESSIONER MED TO TYPER SUBEPITELIAL FORBINDELSESGRAFT: RANDOMISERET KLINISK STUDIE

Dette vil være et randomiseret, dobbeltblindt klinisk forsøg med split-mund, der varer 12 måneder. Deltagerne vil blive udvalgt fra Institut for Parodontologi ved Det Odontologiske Fakultet i Bauru (FOB-USP). Prøven vil bestå af systemisk raske individer i alderen mellem 18 og 70 år. Patienter vil blive inkluderet i undersøgelsen, hvis de opfylder følgende inklusionskriterier: (1) klinisk diagnose af multiple gingival recessioner med mindst én gingival recession ≥ 2 mm, inklusive hjørnetænder og præmolarer; (2) Miller klasse I og II gingival recession områder; (3) ikke-slibende, erosive eller kariske rodoverflader (4) ikke-roterede, ikke-ekstruderede og ikke-bevægelige tænder (5) systemisk sunde patienter uden kontraindikation for parodontale kirurgiske procedurer. Eksklusionskriterierne vil være: rygere, gravide kvinder, patienter med en anamnese med periodontal sygdom eller tilbagevendende abscesdannelse, patienter, der tidligere har været underkastet kirurgiske procedurer for roddækning, patienter, der tager krampestillende medicin, antihypertensiva, præventionsmidler eller immunsuppressiva, patienter med lav oral oral hygiejne (plak og blødningsindeks over 20%). Den eksperimentelle protokol vil blive sendt til FOB-USP Human Research Ethics Committee til evaluering. Deltagerne vil modtage detaljerede oplysninger om undersøgelsen og vil underskrive den informerede samtykkeformular efter at have forstået alle trin i forskningen. Alle udvalgte patienter vil blive underkastet grundlæggende parodontale procedurer (afskalning, rodplanlægning, koronar polering og mundhygiejneinstruktioner), før de udfører de kirurgiske procedurer. Patienter bør præsentere plaque-indeks og blødning ≤ 20 % i hele undersøgelsesperioden.

Kirurgiske procedurer

Forsøgsgrupperne (A og B) vil blive behandlet gennem association af subepitelial bindevævstransplantation (SCTG) og koronalt fremskreden flap. Hver enkelt vil modtage behandlingstyper, tilfældigt tildelt til højre eller venstre side. Gruppe A vil modtage det submucosale dominerende område for SCTG (fjernet fra den forreste region af den laterale gane, dybere) ved dobbeltbladsteknikken (Harris, 1997). Denne opsamlingsmetode muliggør en ensartethed af SCTG med standardtykkelse (1,5 mm). Således vil skalpelkablet med dobbelte blade (1,5 mm afstand) blive brugt. Det indledende vandrette snit vil blive lavet på ganen, idet der bevares 1-1,5 mm fra tandkødsranden af ​​tænderne, indtil den fuldstændige uddybning af antallet af 15C-blade i den nødvendige forlængelse, som tidligere er defineret for modtageområdet. Indvendige lodrette snit vil blive udført på begge sider af det vandrette snit og ved bunden af ​​transplantatet for at muliggøre fjernelse af SCTG. Efter transplantatfjernelsen ekstraheres epiteldelen for efterfølgende stabilisering af transplantatet til recipientstedet.

Gruppe B vil være den, der vil modtage et transplantat med en overvægt af lamina propria (fjernet fra den bageste region af den laterale gane, mere overfladisk) ved teknikken med det deepithelialiserede transplantat. To vandrette og to lodrette snit vil blive udført på ganen i henhold til den nødvendige forlængelse til modtagerområdet, idet der bevares 1-1,5 mm fra tandkødsranden af ​​tænderne. Disse snit vil blive lavet vinkelret på palatine-kuplen. Efterfølgende, for fuldstændig fjernelse af epiteltransplantatet, vil der blive lavet et snit med 15 C bladet, parallelt med palatale overflade. Graftet skal være ca. 2 mm tykt og efter fjernelse af hele epitelet skal tykkelsen være 1,5 mm målt med bedøvelseskanylen med endodontisk stop og digitalt pachymeter. Fjernelsen af ​​epitelet vil blive udført ved hjælp af reflektorlys (epithelet er fastere og mere robust og bindevæv, mere fleksibelt og blødt) parallelt med transplantatets overflade. Forskellen i lysreflektion (epitel reflekterer mere end bindevæv) gør, at man kan skelne om det er blevet fjernet (Zuchelli et al., 2010).

Bredden af ​​transplantatet vil blive beregnet i henhold til den mængde væv, der er nødvendig for at dække de blottede rødder plus mesiale og distale 3 mm og mængden af ​​væv, der kræves til biopsien. Grafthøjden vil være afstanden fra emaljecementforbindelsen (ECJ) til den bukkale knoglekammen (Zuchelli et al., 2010). En lille biopsi af transplantaterne (ca. 2 mm x 6 mm) vil blive fjernet til histomorfometrisk analyse. Donorområdet vil blive syet med silketråd 4.0.

I recipientområderne vil der blive udført skråsnit (fra EU-Domstolen til tandkødsranden af ​​den tilstødende tand) og intrasulcale snit i tandkødsrecessdefekterne med det formål at designe kirurgiske papiller og anatomiske papiller til den efterfølgende forskydning af flappen til koronal. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Snitterne vil blive udført med et 15C skalpelblad og vil strække sig til de tilstødende tænder med tandkødsrecesser. I området af interdentalpapillen vil deepithelialiseringen blive udført med et skalpelblad. Klappen vil være af total tykkelse op til højden af ​​mucogingivalforbindelsen for at bevare større tykkelse af flappen, der vil blive forskudt på den bare rodoverflade. I den mest apikale del vil klappen være af delvis tykkelse, hvilket eliminerer muskelspændinger og tillader større mobilitet for efterfølgende tilpasning af klappen med de samme 2,5 mm koronalt til ECJ (Richardson et al, 2015). Rodoverfladerne udsat for det bukkale medium vil blive skrabet ved hjælp af parodontale curetter.

Efter vask af modtagerområdet med saltvand, vil SCTG med en standardiseret tykkelse på 1,5 mm blive placeret over de blotlagte rødder og sutureret med 5-0 monofilament gluconat suturstrenge i tilstødende bindevæv på EU-Domstolens niveau. Klappen vil blive fremført koronalt, så hver kirurgisk papille kan placeres over dens respektive anatomiske papille. I alle tilfælde vil ECJ og SCTG være fuldstændig dækket af klappen. Med samme sutur vil der blive lavet suturer for at tilpasse flappen. Suturene fjernes 14 dage efter det kirurgiske indgreb. Som en postoperativ medicin vil alle patienter modtage smertestillende, anti-inflammatorisk og instrueret om forsigtigt at vaske munden med 0,12 % klorhexidindigluconat to gange dagligt i 4 uger. Efter det kirurgiske indgreb vil patienterne modtage instruktioner om postoperativ behandling mundtligt og også skriftligt. I denne periode vil de blive rådet til ikke at børste deres tænder i det behandlede område. Alle patienter vil blive fulgt ugentligt i 4 uger, hver 14. dag i 6 måneder og månedligt i 12 måneder.

Kliniske parametre:

Forud for den kirurgiske procedure vil alle kliniske målinger blive registreret af en kalibreret undersøger ved hjælp af computerstyret parodontalsonde (Florida Probe®). Skræddersyede akrylguider vil blive fremstillet til hvert operationsområde for at tillade successive målinger i samme position. Målingerne vil blive afrundet til nærmeste 0,5 mm og gentaget i perioderne 3, 6 og 12 måneder efter operationen.

1. Dybde af gingival recession (PR) - Afstand i millimeter fra ECJ til gingival margin på tre punkter (mesial, center og distal);
2. Width of gingival recession (WGR) - Afstand mellem interproksimale gingivalmargener af GR i højden af ​​den mest apikale centrale del af JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Afstand i millimeter fra tandkødsranden til bunden af ​​tandkødssulcus på tre punkter (mesial, center og distal);
4. Klinisk vedhæftning (CA) - Målt i mm fra bunden af ​​parodontallommen til cementoenamelforbindelsen på tre steder pr. tand (mesial, center og distal);
5. Bredde af keratiniseret slimhinde (WKM) - Afstand i millimeter fra tandkødsranden til slimhindeovergangen på tre punkter (mesial, center og distal).
6. Tykkelse af den keratiniserede slimhinde (TKM): bestemt ved 2 mm apikale tandkødsmarginen ved det centrale bukkale sted med bedøvelsesnål og endodontisk stop og digitalt pachymeter (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plakindeks (Ainamo og Bay, 1975): Tilstedeværelse eller fravær af bakteriel plak på tændernes 4 sider (mesial, distal, bukkal og lingual)
8. Blødningsindeks (Ainamo og Bay, 1975): Tilstedeværelse eller fravær af blødning efter sondering på tændernes 4 ansigter (mesial, distal, bukkal og lingual)

Histomorfometrisk analyse af SCTG fjernet fra ganen.

Selvom vi klinisk kan skelne mellem SCTG'er, der overvejende er rigere på lamina propria eller submucosa, vil der blive udført incisionsbiopsier af transplantaterne for at bekræfte arten af ​​det fjernede væv. Prøverne vil være ca. 2 mm x 6 mm og fjernes fra transplantaterne i gruppe A og B. Prøverne fikseres i 10 % formalin i fosfatbuffer pH 7,3 i en uge. De vil derefter blive skyllet i rindende vand i 24 timer og opbevaret i 70% ethanol til næste dag. Histologisk behandling vil bestå af dehydrering i ethanol, diaphanisering i xylol og inklusion i Histosec # (paraffin + syntetisk harpiks) i en ovn ved 60oC. Fra de udvalgte paraffinindlejrede etuier udføres serielle snit med ca. 5 μm tykkelse i en mikrotom; Derefter trukket i vand og monteret på silaniserede objektglas. Udskæringerne på de silaniserede objektglas vil blive underkastet rutinemæssig histokemisk farvning med hæmatoxylin og eosin.

Objektglas underkastet histokemiske teknikker vil blive evalueret ved hjælp af et mikroskop (CARL ZEISS, Tyskland). Den første evaluering vil afgøre, om epitelet er blevet fuldstændigt fjernet. Den anden evaluering vil være fra kanten af ​​epitelsnittet til opdelingen, der adskiller lamina propria i submucosa, målt i 5 forskellige punkter. Den samlede udstrækning af transplantatet vil være summen af ​​de sidste to målinger (Harris et al, 2003). Alle tællinger vil blive udført af en enkelt kalibreret eksaminator.

Laser-doppler flowmetri af det podede område:

Til evaluering af blodgennemstrømningen vil der blive brugt Laser Doppler Fluxometer (LDF) udstyret med en infrarød emitterende diode laser (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, varemærke Moor instrumenter- FAPESP procesnummer er 2012 / 13331 -2). Diodelaserens maksimale effekt er 2,5 mW, der udsender bølgelængder i størrelsesordenen 785 nm ± 10 nm. Tidskonstanten vil blive sat til 0,1s og båndbredden til 15kHz. Det vil blive brugt 2 prober sammensat af 2 optiske fibre på 0,25 mm hver, konditioneret i et helt stål på 1,5 mm. Sonderne vil blive kalibreret månedligt i en løsning, der følger med udstyrssættet.

Målinger med LDF varer 2 minutter. Tre flowregistreringer af to punkter vil blive udført samtidig med et interval på 1 minut mellem dem. Ud fra disse værdier vil gennemsnittet af de opnåede frekvenser blive overvejet for at evaluere mikrovaskularisering ved de bestemte punkter. Der vil være i alt 4 punkter vurderet efter kirurgisk felt: to punkter ved bunden af ​​flappen (alveolær slimhinde umiddelbart under mucogingival junction) og to punkter ved kanten af ​​flappen (to punkter ved kanten af ​​gingiva).

Målinger med LDF i gruppe A og B vil blive udført på operationsdagen før anæstesi og i de postoperative dage på 3, 7, 14 og 28 dage. For at standardisere positionen (placering og vinkling) af LDF-sonden i forhold til tandkødsvævet på forskellige evalueringstidspunkter, vil målingerne blive udført ved hjælp af en individuel akrylføring understøttet på tanden med perforeringer til tilpasning af spidsen af ​​fiberoptikken. probe (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). På denne måde vil LDF-sonden blive indsat vinkelret på vævene med en afstand på 0,5 mm fra tandkødet og forblive ubevægelig under gentagne målinger. For at udføre disse målinger vil patienterne blive komfortabelt anbragt i en standard semi-cline position, i den samme tandlægestol, i et roligt miljø med en konstant temperatur (23 ± 20oC). Målinger vil blive udført af den samme operatør, som er blevet korrekt kalibreret og blindet til forsøgsgrupperne.

Subjektive analyser ved hjælp af spørgeskemaer til patienter og fagpersoner:

Deltagerne vil blive inviteret til at besvare et spørgeskema med information om æstetik, smerter, ubehag, områdets hygiejnekapacitet, følsomhedsforskelle i donorområder. Til dette vil analoge visuelle skalaer (AVS) blive brugt efter 7, 14 og 28 dage og efter 3, 6 og 12 måneder efter operationen. Ligeledes vil forekomsten af ​​bivirkninger og/eller postoperative komplikationer blive dokumenteret.

To erfarne parodontologer uden kendskab til forsøgsgrupperne vil blive bedt om at observere de kliniske resultater efter 7, 14 og 28 dage og efter de 3, 6 og 12 måneder efter operationen og til at besvare et spørgeskema, der indeholder oplysninger om helingsmønsteret hos modtageren og donorområder og områdets æstetik.

Dataanalyse

Prøveestimatet vil være cirka 20 patienter, og efter en pilotundersøgelse vil prøveberegningen blive udført.

Alle eksaminatorer vil blive kalibreret, og intraklassens korrelationskoefficient vil blive beregnet under hensyntagen til de evaluerede parametre, herunder klinisk, mikrovaskularisering og histomorfometrisk analyse.

Alle individer vil modtage de to behandlinger fordelt tilfældigt til højre og venstre side. En uafhængig statistiker vil generere en tilfældig sekvens gennem software. Under det kirurgiske indgreb, umiddelbart efter klargøring af modtagerens operationssted, vil investigatoren, der er ansvarlig for inklusion, åbne de uigennemsigtige og forseglede konvolutter, der indeholder information om den type behandling, der vil modtage på højre og venstre side.

Det primære kliniske resultat vil være dybden af ​​den tandkødsrecession. De sekundære kliniske resultater relateret til tanden vil være: (1) den fuldstændige roddækning (CRC) af tandkødsrecesserne, (2) recessionens bredde; (3) klinisk tilknytning (CA); (4) klinisk sonderingsdybde (CPD); (5) bredde og tykkelse af den keratiniserede slimhinde (WKM, TKM); (6) analyse af mikrovaskularisering med LDF. De sekundære kliniske resultater relateret til patienten vil være: (1) æstetisk tilfredsstillelse; (2) smerte og ubehag. Relateret til specialisten: (1) æstetisk tilfredsstillelse.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at syntetisere de data, der er registreret i de indledende og afsluttende evalueringer. Den statistiske analyse af de kliniske parametre vil blive udført for at sammenligne startværdierne med værdierne efter forsøgsperioderne (6 og 12 måneder). Analysen af ​​dataene vil blive udført ved en parret t-test, hvis den overholder fordelingsnormalen eller Wilcoxon, hvis den adlyder den ikke-normale fordeling. Det anvendte signifikansniveau vil være 5 % (p <0,05).