EVALUACIÓN DE PARÁMETROS CLÍNICOS Y FLUJOMETRÍA LÁSER DOPPLER PARA EL TRATAMIENTO DE RECESIONES GENGIVAL MÚLTIPLES CON DOS TIPOS DE INJERTO CONECTIVO SUBEPITELIAL: ESTUDIO CLÍNICO ALEATORIZADO

Este será un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y de boca dividida con una duración de 12 meses. Los participantes serán seleccionados del Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP). La muestra estará compuesta por individuos sistémicamente sanos con edades comprendidas entre los 18 y los 70 años. Los pacientes serán incluidos en el estudio si cumplen con los siguientes criterios de inclusión: (1) diagnóstico clínico de múltiples recesiones gingivales con al menos una recesión gingival ≥ 2 mm, incluidos caninos y premolares; (2) Áreas de recesión gingival clase I y II de Miller; (3) superficies radiculares no abrasivas, erosivas o cariosas (4) dientes no rotados, no extruidos y no móviles (5) pacientes sistémicamente sanos sin contraindicación para procedimientos quirúrgicos periodontales. Los criterios de exclusión serán: fumadores, mujeres embarazadas, pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal o formación de abscesos recurrentes, pacientes previamente sometidos a procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular, pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos, antihipertensivos, anticonceptivos o inmunosupresores, pacientes con baja higiene (índice de placa y sangrado superior al 20%). El protocolo experimental será enviado al Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la FOB-USP para evaluación. Los participantes recibirán información detallada sobre el estudio y firmarán el Formulario de consentimiento informado después de comprender todos los pasos de la investigación. Todos los pacientes seleccionados serán sometidos a procedimientos periodontales básicos (raspado, alisado radicular, pulido coronario e instrucciones de higiene bucal) antes de realizar los procedimientos quirúrgicos. Los pacientes deben presentar índice de placa y sangrado ≤ 20% durante todo el período de estudio.

Procedimientos quirúrgicos

Los grupos experimentales (A y B) serán tratados mediante la asociación de injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) y colgajo de avance coronal. Cada individuo recibirá los tipos de tratamiento, asignados aleatoriamente al lado derecho o izquierdo. El grupo A recibirá el área predominante submucosa para SCTG (retirada de la región anterior del paladar lateral, más profundamente) mediante la técnica de doble hoja (Harris, 1997). Este método de recolección permite una uniformidad del SCTG con espesor estándar (1,5 mm). Así, se utilizará el cable de bisturí con doble hoja (distancia 1,5 mm). La incisión horizontal inicial se realizará en el paladar, conservando 1-1,5 mm del margen gingival de los dientes, hasta la completa profundización de las cuchillas número 15C en la extensión necesaria previamente definida para la zona receptora. Se realizarán incisiones verticales internas a ambos lados de la incisión horizontal y en la base del injerto para permitir la extracción del SCTG. Después de la extracción del injerto, se extrae la porción epitelial para la posterior estabilización del injerto en el sitio receptor.

El grupo B será el que recibirá un injerto con predominio de lámina propia (retirada de la región posterior del paladar lateral, más superficialmente) por la técnica del injerto desepitelizado. Se realizarán dos incisiones horizontales y dos verticales en el paladar según la extensión necesaria para la zona receptora, conservando 1-1,5 mm del margen gingival de los dientes. Estas incisiones se realizarán perpendiculares a la cúpula palatina. Posteriormente, para la extracción completa del injerto epitelial, se realizará una incisión con el bisturí 15 C, paralela a la superficie palatina. El injerto debe tener un espesor de aproximadamente 2 mm y después de la remoción de todo el epitelio, el espesor debe ser de 1,5 mm, medido con la aguja de anestesia con tope endodóntico y paquímetro digital. La extracción del epitelio se realizará con la ayuda de luz reflectora (el epitelio es más firme y rugoso y el tejido conjuntivo, más flexible y blando) paralela a la superficie del injerto. La diferencia en la reflexión de la luz (el epitelio refleja más que el tejido conjuntivo) permite distinguir si se ha eliminado (Zuchelli et al., 2010).

El ancho del injerto se calculará de acuerdo con la cantidad de tejido necesaria para cubrir las raíces expuestas más 3 mm mesiales y distales y la cantidad de tejido necesaria para la biopsia. La altura del injerto será la distancia desde la unión cemento-esmalte (ECJ) hasta la cresta ósea bucal (Zuchelli et al., 2010). Se extraerá una pequeña biopsia de los injertos (aproximadamente 2 mm x 6 mm) para el análisis histomorfométrico. La zona donante se suturará con hilo de seda 4.0.

En las zonas receptoras se realizarán incisiones oblicuas (desde la UCE hasta el margen gingival del diente adyacente) e incisiones intrasulcales en los defectos del receso gingival con el objetivo de diseñar papilas quirúrgicas y papilas anatómicas para el posterior desplazamiento del colgajo a coronal. (Zucchelli y DeSanctis, 2000). Las incisiones se realizarán con una hoja de bisturí 15C y se extenderán a los dientes adyacentes con recesiones gingivales. En la región de la papila interdental, se realizará la desepitelización con una hoja de bisturí. El colgajo será de espesor total hasta la altura de la unión mucogingival para preservar mayor espesor de colgajo que se desplazará sobre la superficie radicular desnuda. En la porción más apical, el colgajo será de espesor parcial, eliminando tensiones musculares y permitiendo una mayor movilidad para la posterior acomodación del colgajo por los mismos 2,5mm coronalmente a la UCE (Richardson et al, 2015). Las superficies radiculares expuestas al medio bucal se rasparán con la ayuda de curetas periodontales.

Después de lavar el área receptora con solución salina, se colocará SCTG con un grosor estandarizado de 1,5 mm sobre las raíces expuestas y se suturará con hilos de sutura de gluconato de monofilamento 5-0 en el tejido conjuntivo adyacente al nivel de la ECJ. El colgajo se avanzará coronalmente para que cada papila quirúrgica pueda posicionarse sobre su respectiva papila anatómica. En todos los casos, el ECJ y SCTG estarán completamente cubiertos por la solapa. Con la misma sutura se realizarán suturas para adaptar el colgajo. Las suturas se retirarán 14 días después del procedimiento quirúrgico. Como medicación posoperatoria, todos los pacientes recibirán analgésicos, antiinflamatorios y se les indicará que se laven suavemente la boca con digluconato de clorhexidina al 0,12 % dos veces al día durante 4 semanas. Después del procedimiento quirúrgico, los pacientes recibirán instrucciones sobre el cuidado postoperatorio de forma verbal y también por escrito. Durante este período se les aconsejará no cepillarse los dientes en la zona tratada. Todos los pacientes serán seguidos semanalmente durante 4 semanas, quincenalmente durante 6 meses y mensualmente durante 12 meses.

Parámetros clínicos:

Antes del procedimiento quirúrgico, un examinador calibrado registrará todas las mediciones clínicas utilizando una sonda periodontal computarizada (Florida Probe®). Se fabricarán guías acrílicas personalizadas para cada zona quirúrgica con el fin de permitir sucesivas mediciones en la misma posición. Las medidas se redondearán al 0,5 mm más cercano y se repetirán en los periodos de 3, 6 y 12 meses posteriores a la cirugía.

1. Profundidad de la recesión gingival (PR): distancia en milímetros desde la ECJ hasta el margen gingival en tres puntos (mesial, central y distal);
2. Ancho de recesión gingival (WGR) - Distancia entre los márgenes gingivales interproximales de la GR a la altura de la porción central más apical de la JCE.
3. Profundidad de sondaje clínico (CPD) - Distancia en milímetros desde el margen gingival hasta el fondo del surco gingival en tres puntos (mesial, central y distal);
4. Unión clínica (CA): medida en mm desde la parte inferior de la bolsa periodontal hasta la unión amelocementaria en tres sitios por diente (mesial, central y distal);
5. Ancho de la mucosa queratinizada (WKM) - Distancia en milímetros desde el margen gingival hasta la unión mucogingival en tres puntos (mesial, central y distal).
6. Espesor de la mucosa queratinizada (TKM): determinado a 2 mm apical del margen gingival en el sitio bucal central con aguja anestésica y tope endodóntico y paquímetro digital (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Índice de placa (Ainamo y Bay, 1975): presencia o ausencia de placa bacteriana en las 4 caras de los dientes (mesial, distal, bucal y lingual)
8. Índice de sangrado (Ainamo y Bay, 1975): presencia o ausencia de sangrado tras el sondaje en las 4 caras de los dientes (mesial, distal, bucal y lingual)

Análisis histomorfométrico de SCTG extraído del paladar.

Aunque podemos distinguir clínicamente los SCTG predominantemente más ricos en lámina propia o submucosa, se realizarán biopsias incisionales de los injertos para confirmar la naturaleza del tejido extraído. Los especímenes serán de aproximadamente 2 mm x 6 mm y se extraerán de los injertos de los grupos A y B. Los especímenes se fijarán en formalina al 10 % en tampón fosfato pH 7,3 durante una semana. Luego se enjuagarán con agua corriente durante 24 horas y se mantendrán en etanol al 70% hasta el día siguiente. El procesamiento histológico consistirá en deshidratación en etanol, diafanización en xilol e inclusión en Histosec # (parafina + resina sintética) en estufa a 60oC. A partir de los casos incluidos en parafina seleccionados, se realizarán cortes seriados de aproximadamente 5 μm de espesor, en un micrótomo; Luego se extrajo en agua y se montó en portaobjetos silanizados. Los cortes de los portaobjetos silanizados se someterán a la técnica histoquímica de rutina de tinción con hematoxilina y eosina.

Los portaobjetos sometidos a técnicas histoquímicas serán evaluados con la ayuda de un microscopio (CARL ZEISS, Alemania). La primera evaluación determinará si el epitelio se ha eliminado por completo. La segunda evaluación será desde el borde de la incisión epitelial hasta la división que separa la lámina propia de la submucosa, medida en 5 puntos diferentes. La extensión total del injerto será la suma de las dos últimas medidas (Harris et al, 2003). Todos los conteos serán realizados por un solo examinador calibrado.

Flujometría láser-doppler de la zona injertada:

Para la evaluación del flujo sanguíneo se utilizará el Fluxómetro Láser Doppler (LDF) equipado con un láser de diodo emisor de infrarrojos (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, marca Moor Instruments- el número de proceso FAPESP es 2012 / 13331 -2). La potencia máxima del láser de diodo es de 2,5mW, emitiendo longitudes de onda del orden de 785nm ± 10nm. La constante de tiempo se establecerá en 0,1 s y el ancho de banda en 15 kHz. Se utilizarán 2 sondas compuestas por 2 fibras ópticas de 0,25mm cada una, acondicionadas en un todo de acero de 1,5mm. Las sondas se calibrarán mensualmente en una solución que viene con el kit del equipo.

Las mediciones con el LDF duran 2 minutos. Se realizarán tres registros de flujo de dos puntos concomitantemente con el intervalo de 1 minuto entre ellos. A partir de estos valores, se considerará el promedio de las frecuencias obtenidas para evaluar la microvascularización en los puntos determinados. Habrá un total de 4 puntos evaluados por campo quirúrgico: dos puntos en la base del colgajo (mucosa alveolar inmediatamente debajo de la unión mucogingival) y dos puntos en el borde del colgajo (dos puntos en los márgenes de la encía).

Las mediciones con LDF en el grupo A y B se realizarán el día de la cirugía antes de la anestesia y en los días postoperatorios de 3, 7, 14 y 28 días. Para estandarizar la posición (ubicación y angulación) de la sonda LDF con respecto al tejido gingival en los diferentes momentos de evaluación, las mediciones se realizarán con la ayuda de una guía individual de acrílico apoyada en el diente con perforaciones para colocar la punta de la fibra óptica. sonda (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). De esta forma, la sonda LDF se insertará perpendicular a los tejidos a una distancia de 0,5 mm de la encía, permaneciendo inmóvil durante las mediciones repetidas. Para realizar estas mediciones, los pacientes estarán cómodamente acomodados en una posición semi-inclinada estándar, en el mismo sillón dental, en un ambiente tranquilo con una temperatura constante (23 ± 20oC). Las mediciones serán realizadas por el mismo operador que ha sido debidamente calibrado y cegado a los grupos experimentales.

Análisis subjetivos mediante cuestionarios para pacientes y profesionales:

Se invitará a los participantes a responder un cuestionario con información sobre estética, dolor, malestar, capacidad higiénica de la zona, diferencias de sensibilidad en las zonas donantes. Para ello se utilizarán escalas visuales analógicas (EVA) a los 7, 14 y 28 días ya los 3, 6 y 12 meses del postoperatorio. Asimismo, se documentará la ocurrencia de efectos adversos y/o complicaciones postoperatorias.

Se pedirá a dos periodoncistas experimentados sin el conocimiento de los grupos experimentales que observen los resultados clínicos a los 7, 14 y 28 días y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios y que respondan un cuestionario que incluya información sobre el patrón de curación del receptor y Zonas donantes y estética de la zona.

Análisis de los datos

La estimación de la muestra será de aproximadamente 20 pacientes, y luego de un estudio piloto se realizará el cálculo de la muestra.

Se calibrarán todos los examinadores y se calculará el coeficiente de correlación intraclase considerando los parámetros evaluados incluyendo análisis clínico, de microvascularización e histomorfométrico.

Todos los individuos recibirán los dos tratamientos distribuidos al azar al lado derecho e izquierdo. Un estadístico independiente generará una secuencia aleatoria a través de un software. Durante el procedimiento quirúrgico, inmediatamente después de la preparación del sitio quirúrgico receptor, el investigador responsable de la inclusión abrirá los sobres opacos y sellados que contienen la información sobre el tipo de tratamiento que recibirá en el lado derecho e izquierdo.

El resultado clínico primario será la profundidad de la recesión gingival. Los resultados clínicos secundarios relacionados con el diente serán: (1) la cobertura radicular completa (CRC) de las recesiones gingivales, (2) el ancho de la recesión; (3) apego clínico (CA); (4) profundidad de sondaje clínico (CPD); (5) ancho y grosor de la mucosa queratinizada (WKM, TKM); (6) análisis de microvascularización por LDF. Los resultados clínicos secundarios relacionados con el paciente serán: (1) satisfacción estética; (2) dolor y malestar. Relacionadas con el especialista: (1) satisfacción estética.

Se utilizará estadística descriptiva para sintetizar los datos registrados en las evaluaciones inicial y final. Se realizará el análisis estadístico de los parámetros clínicos para comparar los valores iniciales con los valores posteriores a los periodos experimentales (6 y 12 meses). El análisis de los datos se hará mediante la prueba t pareada, si obedece a la distribución normal o Wilcoxon si obedece a la distribución no normal. El nivel de significación adoptado será del 5% (p <0,05).