VURDERING AV KLINISKE PARAMETRE OG LASER DOPPLER FLOWMETRI FOR BEHANDLING AV FLERE GENGIVAL RESESJONER MED TO TYPER SUBEPITELIAL KONNEKTIVA GRAFT: RANDOMISERT KLINISK STUDIE

Dette vil være en randomisert, dobbeltblind klinisk studie med delt munn som varer i 12 måneder. Deltakerne vil bli valgt fra Institutt for periodontologi ved Det odontologiske fakultetet i Bauru (FOB-USP). Utvalget vil bestå av systemisk friske individer i alderen mellom 18 og 70 år. Pasienter vil bli inkludert i studien hvis de oppfyller følgende inklusjonskriterier: (1) klinisk diagnose av flere gingival-resesjoner med minst én gingival-resesjon ≥ 2 mm, inkludert hjørnetenner og premolarer; (2) Miller klasse I og II gingival resesjonsområder; (3) ikke-slipende, erosive eller kariske rotoverflater (4) ikke-roterte, ikke-ekstruderte og ikke-bevegelige tenner (5) systemisk friske pasienter uten kontraindikasjon for periodontale kirurgiske prosedyrer. Eksklusjonskriteriene vil være: røykere, gravide kvinner, pasienter med en historie med periodontal sykdom eller tilbakevendende abscessdannelse, pasienter som tidligere har gjennomgått kirurgiske prosedyrer for rotdekning, pasienter som tar krampestillende midler, antihypertensiva, prevensjonsmidler eller immunsuppressiva, pasienter med lav oral oral hygiene (plakk og blødningsindeks over 20%). Den eksperimentelle protokollen vil bli sendt til FOB-USP Human Research Ethics Committee for evaluering. Deltakerne vil motta detaljert informasjon om studien og vil signere skjemaet for informert samtykke etter å ha forstått alle trinnene i forskningen. Alle utvalgte pasienter vil bli underkastet grunnleggende periodontale prosedyrer (skalering, rotplanlegging, koronarpolering og munnhygieneinstruksjoner) før de utfører de kirurgiske prosedyrene. Pasienter bør presentere plakkindeks og blødning ≤ 20 % gjennom hele studieperioden.

Kirurgiske prosedyrer

Eksperimentgruppene (A og B) vil bli behandlet gjennom assosiasjonen av subepitelial bindevevsgraft (SCTG) og koronalt avansert flap. Hver enkelt vil motta behandlingstypene, tilfeldig tildelt til høyre eller venstre side. Gruppe A vil motta det submukosale dominerende området for SCTG (fjernet fra den fremre delen av den laterale ganen, dypere) ved dobbeltbladsteknikken (Harris, 1997). Denne oppsamlingsmetoden tillater en jevnhet av SCTG med standard tykkelse (1,5 mm). Dermed vil skalpellkabelen med doble blad (1,5 mm avstand) brukes. Det innledende horisontale snittet vil bli gjort på ganen, og bevare 1-1,5 mm fra tannkjøttkanten til tennene, inntil fullstendig utdyping av antallet 15C-blader i den nødvendige forlengelsen som tidligere er definert for mottaksområdet. Innvendige vertikale snitt vil bli utført på begge sider av det horisontale snittet og ved bunnen av transplantatet for å muliggjøre fjerning av SCTG. Etter at transplantatet er fjernet, ekstraheres epiteldelen for påfølgende stabilisering av transplantatet til mottakerstedet.

Gruppe B vil være den som vil motta et transplantat med en overvekt av lamina propria (fjernet fra den bakre delen av den laterale ganen, mer overfladisk) ved teknikken til det deepitelialiserte transplantatet. To horisontale og to vertikale snitt vil bli utført på ganen i henhold til forlengelsen som er nødvendig for mottakerområdet, og bevare 1-1,5 mm fra tannkjøttkanten til tennene. Disse snittene vil bli gjort vinkelrett på palatinkuppelen. Deretter, for fullstendig fjerning av epiteltransplantatet, vil det bli gjort et snitt med 15 C-bladet, parallelt med palataloverflaten. Graftet skal være ca. 2 mm tykt og etter fjerning av hele epitelet skal tykkelsen være 1,5 mm, målt med anestesikanylen med endodontisk stopp og digital pachymeter. Fjerningen av epitelet vil bli utført ved hjelp av reflektorlys (epitel er fastere og mer robust og bindevev, mer fleksibelt og mykt) parallelt med transplantatets overflate. Forskjellen i lysrefleksjon (epitel reflekterer mer enn bindevev) gjør at man kan skille om det er fjernet (Zuchelli et al., 2010).

Bredden på transplantatet vil bli beregnet i henhold til mengden vev som trengs for å dekke de eksponerte røttene pluss mesiale og distale 3 mm og mengden vev som kreves for biopsien. Grafthøyden vil være avstanden fra emaljesementkrysset (ECJ) til bukkalbenkammen (Zuchelli et al., 2010). En liten biopsi av transplantatene (ca. 2 mm x 6 mm) vil bli fjernet for histomorfometrisk analyse. Donorområdet skal sys med silketråd 4.0.

I mottakerområdene vil det utføres skråsnitt (fra EU-domstolen til tannkjøttkanten på den tilstøtende tann) og intrasulkale snitt i tannkjøttdefektene med mål om å designe kirurgiske papiller og anatomiske papiller for den påfølgende forskyvningen av klaffen til koronal. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Snittene vil bli utført med et 15C skalpellblad og vil strekke seg til de tilstøtende tennene med gingival resesjoner. I området av interdentalpapillen vil deepitelialiseringen utføres med et skalpellblad. Klaffen vil være av total tykkelse opp til høyden av mukogingivalkrysset for å bevare større tykkelse av klaffen som vil forskyves på den nakne rotoverflaten. I den mest apikale delen vil klaffen være av delvis tykkelse, noe som eliminerer muskelspenninger og tillater større mobilitet for påfølgende akkommodasjon av klaffen med de samme 2,5 mm koronalt til ECJ (Richardson et al, 2015). Rotoverflatene som eksponeres for det bukkale mediet vil bli skrapet ved hjelp av periodontale kyretter.

Etter å ha vasket mottakerområdet med saltvann, vil SCTG med en standardisert tykkelse på 1,5 mm plasseres over de eksponerte røttene og sutureres med 5-0 monofilament glukonatsuturtråder i tilstøtende bindevev på EU-domstolens nivå. Klaffen vil bli fremført koronalt slik at hver kirurgisk papilla kan plasseres over sin respektive anatomiske papilla. I alle tilfeller vil ECJ og SCTG være fullstendig dekket av klaffen. Med samme sutur vil det bli laget suturer for å tilpasse klaffen. Suturene fjernes 14 dager etter det kirurgiske inngrepet. Som en postoperativ medisin vil alle pasienter få smertestillende, betennelsesdempende og instruert om å vaske munnen forsiktig med 0,12 % klorheksidindiglukonat to ganger daglig i 4 uker. Etter det kirurgiske inngrepet vil pasientene motta instruksjoner om postoperativ behandling muntlig og skriftlig. I løpet av denne perioden vil de bli anbefalt å ikke pusse tennene i det behandlede området. Alle pasienter vil bli fulgt ukentlig i 4 uker, hver fjortende dag i 6 måneder og månedlig i 12 måneder.

Kliniske parametere:

Før den kirurgiske prosedyren vil alle kliniske målinger bli registrert av en kalibrert undersøker som bruker datastyrt periodontal probe (Florida Probe®). Tilpassede akrylguider vil bli produsert for hvert operasjonsområde for å tillate suksessive målinger i samme posisjon. Målingene avrundes til nærmeste 0,5 mm og gjentas i periodene 3, 6 og 12 måneder etter operasjonen.

1. Dybde av gingival resesjon (PR) - Avstand i millimeter fra ECJ til gingival margin på tre punkter (mesial, senter og distal);
2. Width of gingival recession (WGR) - Avstand mellom interproksimale gingivalmarginer til GR på høyden av den mest apikale sentrale delen av JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Avstand i millimeter fra gingivalmarginen til bunnen av gingival sulcus på tre punkter (mesial, senter og distal);
4. Klinisk feste (CA) - Målt i mm fra bunnen av den periodontale lommen til sementoemaljekrysset på tre steder per tann (mesial, senter og distal);
5. Bredde på keratinisert slimhinne (WKM) - Avstand i millimeter fra tannkjøttkanten til slimhinneovergangen ved tre punkter (mesial, senter og distal).
6. Tykkelse av den keratiniserte slimhinnen (TKM): bestemt ved 2 mm apikale tannkjøttmarginen på det sentrale bukkale stedet med anestesi-nål og endodontisk stopp og digitalt pachymeter (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plakkindeks (Ainamo og Bay, 1975): tilstedeværelse eller fravær av bakteriell plakk på de 4 overflatene av tennene (mesial, distal, bukkal og lingual)
8. Blødningsindeks (Ainamo og Bay, 1975): tilstedeværelse eller fravær av blødning etter sondering på de 4 tennene (mesial, distal, bukkal og lingual)

Histomorfometrisk analyse av SCTG fjernet fra ganen.

Selv om vi kan skille klinisk SCTG som er overveiende rikere på lamina propria eller submucosa, vil snittbiopsier av transplantatene bli utført for å bekrefte naturen til vevet som er fjernet. Prøvene vil være omtrent 2 mm x 6 mm og fjernes fra graftene i gruppe A og B. Prøvene vil bli fiksert i 10 % formalin i fosfatbuffer pH 7,3 i en uke. De vil deretter skylles i rennende vann i 24 timer og holdes i 70 % etanol til neste dag. Histologisk prosessering vil bestå av dehydrering i etanol, diafanisering i xylol og inkludering i Histosec # (parafin + syntetisk harpiks) i ovn ved 60oC. Fra de valgte parafininnstøpte koffertene vil det bli utført seriesnitt med ca. 5 μm tykkelse, i en mikrotom; Deretter trukket i vann og montert på silaniserte objektglass. Kuttene på de silaniserte objektglassene vil bli underkastet rutinemessig histokjemisk teknikkfarging med Hematoxylin og eosin.

Objektglass innlevert til histokjemiske teknikker vil bli evaluert ved hjelp av et mikroskop (CARL ZEISS, Tyskland). Den første evalueringen vil avgjøre om epitelet er fullstendig fjernet. Den andre evalueringen vil være fra kanten av epitelsnittet til delingen som skiller lamina propria i submucosa, målt i 5 forskjellige punkter. Den totale utstrekningen av graften vil være summen av de to siste målingene (Harris et al, 2003). Alle tellinger vil bli utført av en enkelt kalibrert sensor.

Laser-doppler flowmetri av det podede området:

For evaluering av blodstrømmen vil det bli brukt Laser Doppler Fluxometer (LDF) utstyrt med en infrarød emitterende diode laser (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, varemerke Moor instrumenter- FAPESP prosessnummer er 2012 / 13331 -2). Den maksimale effekten til diodelaseren er 2,5 mW, og sender ut bølgelengder i størrelsesorden 785 nm ± 10 nm. Tidskonstanten vil bli satt til 0,1s og båndbredden til 15kHz. Det vil bli brukt 2 prober sammensatt av 2 optiske fibre på 0,25 mm hver, kondisjonert i et helt stål på 1,5 mm. Sondene vil bli kalibrert månedlig i en løsning som følger med utstyrssettet.

Målinger med LDF varer i 2 minutter. Tre flytregistreringer av to punkter vil bli utført samtidig med et intervall på 1 minutt mellom dem. Fra disse verdiene vil gjennomsnittet av de oppnådde frekvensene bli vurdert for å evaluere mikrovaskularisering ved de bestemte punktene. Det vil være totalt 4 punkter evaluert etter kirurgisk felt: to punkter ved bunnen av klaffen (alveolær slimhinne rett under mukogingivalkrysset) og to punkter ved kanten av klaffen (to punkter ved kantene av gingiva).

Målinger med LDF i gruppe A og B vil bli utført på operasjonsdagen før anestesi og i de postoperative dagene på 3, 7, 14 og 28 dager. For å standardisere posisjonen (plassering og vinkling) av LDF-sonden i forhold til gingivalvevet ved forskjellige evalueringstidspunkter, vil målingene utføres ved hjelp av en individuell akrylføring støttet på tannen med perforeringer for tilpasning av fiberoptikkens spiss. sonde (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). På denne måten vil LDF-sonden settes inn vinkelrett på vevene med en avstand på 0,5 mm fra gingiva, og forblir ubevegelig under gjentatte målinger. For å utføre disse målingene, vil pasienter bli komfortabelt innkvartert i en standard semi-cline-stilling, i samme tannlegestol, i et rolig miljø med konstant temperatur (23 ± 20oC). Målinger vil bli utført av samme operatør som har blitt riktig kalibrert og blindet for forsøksgruppene.

Subjektive analyser ved hjelp av spørreskjemaer for pasienter og fagpersoner:

Deltakerne vil bli invitert til å svare på et spørreskjema med informasjon om estetikk, smerte, ubehag, hygienekapasitet i området, sensitivitetsforskjeller i donorområder. Til dette vil analoge visuelle skalaer (AVS) brukes etter 7, 14 og 28 dager og ved 3, 6 og 12 måneder etter operasjonen. Likeledes vil forekomst av uønskede effekter og/eller postoperative komplikasjoner bli dokumentert.

To erfarne periodontister uten kjennskap til de eksperimentelle gruppene vil bli bedt om å observere de kliniske resultatene etter 7, 14 og 28 dager og 3, 6 og 12 postoperative måneder og svare på et spørreskjema med informasjon om helbredelsesmønsteret til mottakeren og giverområder og områdets estetikk.

Dataanalyse

Prøveestimatet vil være cirka 20 pasienter, og etter en pilotstudie vil prøveberegningen bli utført.

Alle undersøkere vil bli kalibrert og intraklassens korrelasjonskoeffisient vil bli beregnet med tanke på parametrene som er evaluert, inkludert klinisk, mikrovaskularisering og histomorfometrisk analyse.

Alle individer vil motta de to behandlingene fordelt tilfeldig til høyre og venstre side. En uavhengig statistiker vil generere en tilfeldig sekvens gjennom programvare. Under den kirurgiske prosedyren, umiddelbart etter klargjøring av mottakerens operasjonssted, vil etterforskeren som er ansvarlig for inkludering åpne de ugjennomsiktige og forseglede konvoluttene som inneholder informasjon om typen behandling som vil mottas på høyre og venstre side.

Det primære kliniske resultatet vil være dybden av gingival-resesjonen. De sekundære kliniske resultatene knyttet til tannen vil være: (1) den fullstendige rotdekningen (CRC) av gingival-resesjonene, (2) bredden av resesjonen; (3) klinisk tilknytning (CA); (4) klinisk sonderingsdybde (CPD); (5) bredde og tykkelse av den keratiniserte slimhinnen (WKM, TKM); (6) analyse av mikrovaskularisering med LDF. De sekundære kliniske resultatene knyttet til pasienten vil være: (1) estetisk tilfredsstillelse; (2) smerte og ubehag. Relatert til spesialisten: (1) estetisk tilfredsstillelse.

Beskrivende statistikk vil bli brukt til å syntetisere dataene som er registrert i de innledende og endelige evalueringene. Den statistiske analysen av de kliniske parameterne vil bli utført for å sammenligne startverdiene med verdiene etter forsøksperiodene (6 og 12 måneder). Analysen av dataene vil bli gjort ved paret t-test, hvis den overholder distribusjonsnormalen eller Wilcoxon hvis den adlyder ikke-normalfordelingen. Signifikansnivået som vedtas vil være 5 % (p <0,05).