OCENA PARAMETRÓW KLINICZNYCH ORAZ LASEROWE PRZEPŁYWOMIERZE DOPPLERA W LECZENIU WIELU RECESJI PÓLKOŁA Z WYKORZYSTANIEM DWÓCH RODZAJÓW PRZESZCZEPU ŁĄCZNEGO PODNAPITKOWEGO: BADANIE KLINICZNE Z BADANIEM RANDOMOWYM

Będzie to randomizowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne z podzielonymi ustami, trwające 12 miesięcy. Uczestnicy zostaną wybrani z Katedry Periodontologii Wydziału Stomatologii Bauru (FOB-USP). Próba będzie się składać z osób zdrowych systemowo w wieku od 18 do 70 lat. Pacjenci zostaną włączeni do badania, jeśli spełnią następujące kryteria włączenia: (1) kliniczne rozpoznanie wielu recesji dziąseł z co najmniej jedną recesją dziąsła ≥ 2 mm, w tym kłów i zębów przedtrzonowych; (2) obszary recesji dziąsłowych klasy I i II wg Millera; (3) nieabrazyjne, erozyjne lub próchnicze powierzchnie korzenia (4) nierotowane, niewyekstrudowane i nieruchome zęby (5) pacjenci systemowo zdrowi bez przeciwwskazań do zabiegów z zakresu chirurgii przyzębia. Kryteriami wykluczającymi będą: palacze, kobiety w ciąży, pacjenci z chorobami przyzębia lub nawracającymi ropniami w wywiadzie, pacjenci poddani wcześniej zabiegom chirurgicznym w celu pokrycia korzeni, pacjenci przyjmujący leki przeciwdrgawkowe, przeciwnadciśnieniowe, antykoncepcyjne lub immunosupresyjne, pacjenci z niskim higiena (wskaźnik płytki nazębnej i krwawienia powyżej 20%). Protokół eksperymentu zostanie przesłany do oceny Komisji Etyki Badań nad Ludźmi FOB-USP. Uczestnicy otrzymają szczegółowe informacje o badaniu i podpiszą formularz świadomej zgody po zapoznaniu się ze wszystkimi etapami badania. Wszyscy wybrani pacjenci zostaną poddani podstawowym zabiegom periodontologicznym (skaling, planowanie korzeni, polerowanie koron oraz instruktaż higieny jamy ustnej) przed wykonaniem zabiegów chirurgicznych. Pacjenci powinni wykazywać wskaźnik płytki nazębnej i krwawienia ≤ 20% przez cały okres badania.

Zabiegi chirurgiczne

Grupy eksperymentalne (A i B) będą leczone poprzez połączenie podnabłonkowego przeszczepu tkanki łącznej (SCTG) i płata wysuniętego do przodu. Każda osoba otrzyma rodzaj leczenia, losowo przypisany do prawej lub lewej strony. Grupa A otrzyma dominujący obszar podśluzówkowy do SCTG (usunięty z przedniego obszaru podniebienia bocznego, głębiej) techniką podwójnego ostrza (Harris, 1997). Ta metoda pobierania pozwala na uzyskanie jednorodności SCTG o standardowej grubości (1,5 mm). W związku z tym zostanie użyty kabel do skalpela z podwójnymi ostrzami (odległość 1,5 mm). Wstępne nacięcie poziome zostanie wykonane na podniebieniu, zachowując 1-1,5 mm od brzegu dziąsłowego zębów, aż do całkowitego pogłębienia ostrzy nr 15C w niezbędnym przedłużeniu uprzednio zdefiniowanym dla obszaru przyjmującego. Wewnętrzne nacięcia pionowe zostaną wykonane po obu stronach nacięcia poziomego oraz u podstawy przeszczepu, aby umożliwić usunięcie SCTG. Po usunięciu przeszczepu część nabłonkowa jest ekstrahowana w celu późniejszej stabilizacji przeszczepu w miejscu biorczym.

Grupa B to ta, która otrzyma przeszczep z przewagą blaszki właściwej (usuwanej z tylnego odcinka podniebienia bocznego, bardziej powierzchownie) techniką przeszczepu pogłębionego nabłonkiem. Na podniebieniu zostaną wykonane dwa nacięcia poziome i dwa pionowe, zgodnie z rozciągnięciem wymaganym dla obszaru biorczego, zachowując 1-1,5 mm od krawędzi dziąseł zębów. Nacięcia te zostaną wykonane prostopadle do kopuły podniebienia. Następnie, w celu całkowitego usunięcia przeszczepu nabłonkowego, zostanie wykonane nacięcie ostrzem 15 C, równolegle do powierzchni podniebienia. Grubość przeszczepu powinna wynosić około 2 mm, a po usunięciu całego nabłonka grubość powinna wynosić 1,5 mm, mierzona igłą anestezjologiczną z ogranicznikiem endodontycznym i pachymetrem cyfrowym. Usunięcie nabłonka zostanie przeprowadzone za pomocą światła reflektorowego (nabłonek jest twardszy i bardziej wytrzymały, a tkanka łączna bardziej elastyczna i miękka) równolegle do powierzchni przeszczepu. Różnica w odbijaniu światła (nabłonek odbija więcej niż tkanka łączna) pozwala rozróżnić, czy został usunięty (Zuchelli i in., 2010).

Szerokość przeszczepu zostanie obliczona na podstawie ilości tkanki potrzebnej do pokrycia odsłoniętych korzeni plus mezjalne i dystalne 3 mm oraz ilości tkanki wymaganej do biopsji. Wysokość przeszczepu będzie odległością od połączenia cementu szkliwa (ECJ) do policzkowego grzebienia kości (Zuchelli i in., 2010). Mała biopsja przeszczepów (około 2 mm x 6 mm) zostanie pobrana do analizy histomorfometrycznej. Obszar dawczy zostanie zszyty jedwabną nicią 4.0.

W obszarach biorczych zostaną wykonane nacięcia skośne (od ETS do krawędzi dziąsła zęba sąsiedniego) oraz nacięcia wewnątrzdziąsłowe w ubytkach chyłków dziąsłowych w celu zaprojektowania brodawek chirurgicznych i brodawek anatomicznych w celu późniejszego przesunięcia płata do korony (Zucchelli i De Sanctis, 2000). Nacięcia zostaną wykonane ostrzem skalpela 15C i będą rozciągać się na sąsiednie zęby z recesjami dziąseł. W okolicy brodawki międzyzębowej zostanie przeprowadzona deepitelializacja ostrzem skalpela. Płat będzie miał całkowitą grubość do wysokości połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, aby zachować większą grubość płata, który zostanie przesunięty na powierzchni odsłoniętego korzenia. W najbardziej wierzchołkowej części płat będzie miał częściową grubość, co wyeliminuje napięcia mięśniowe i umożliwi większą ruchomość w celu późniejszego umieszczenia płatka o te same 2,5 mm w kierunku korony do ECJ (Richardson i in., 2015). Powierzchnie korzeni wystawione na działanie środka policzkowego zostaną zeskrobane za pomocą kiret periodontologicznych.

Po przemyciu obszaru biorczego solą fizjologiczną, SCTG o znormalizowanej grubości 1,5 mm zostanie umieszczony nad odsłoniętymi korzeniami i zszyty monofilamentowymi niciami glukonianu 5-0 w sąsiedniej tkance łącznej na poziomie ECJ. Płat zostanie przesunięty do przodu, tak aby każda brodawka chirurgiczna mogła zostać umieszczona nad odpowiednią brodawką anatomiczną. We wszystkich przypadkach ETS i SCTG będą całkowicie zakryte klapą. Tym samym szwem zostaną wykonane szwy w celu dopasowania klapy. Szwy zostaną zdjęte po 14 dniach od zabiegu. Jako lek pooperacyjny wszyscy pacjenci otrzymają lek przeciwbólowy, przeciwzapalny i zostaną poinstruowani o delikatnym płukaniu jamy ustnej 0,12% diglukonianem chlorheksydyny dwa razy dziennie przez 4 tygodnie. Po zabiegu chirurgicznym pacjenci otrzymają instrukcje dotyczące opieki pooperacyjnej ustnie, a także pisemnie. W tym okresie zostanie im zalecone, aby nie myli zębów w leczonym obszarze. Wszyscy pacjenci będą obserwowani co tydzień przez 4 tygodnie, co dwa tygodnie przez 6 miesięcy i co miesiąc przez 12 miesięcy.

Parametry kliniczne:

Przed zabiegiem chirurgicznym wszystkie pomiary kliniczne zostaną zarejestrowane przez wykalibrowanego egzaminatora za pomocą skomputeryzowanej sondy periodontologicznej (Florida Probe®). Prowadnice akrylowe dostosowane do indywidualnych potrzeb zostaną wyprodukowane dla każdego obszaru operacyjnego, aby umożliwić kolejne pomiary w tej samej pozycji. Pomiary będą zaokrąglane do 0,5 mm i powtarzane w okresach 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu.

1. Głębokość recesji dziąsła (PR) — odległość w milimetrach od ECJ do brzegu dziąsła w trzech punktach (mezjalnym, środkowym i dystalnym);
2. Szerokość recesji dziąsła (WGR) — odległość między międzyzębowymi brzegami dziąseł GR na wysokości najbardziej wierzchołkowej centralnej części JCE.
3. Głębokość sondowania klinicznego (CPD) — odległość w milimetrach od brzegu dziąsła do dna bruzdy dziąsłowej w trzech punktach (mezjalnym, środkowym i dystalnym);
4. Przyczep kliniczny (CA) — mierzony w mm od dna kieszonki przyzębnej do połączenia cementowo-szkliwnego w trzech miejscach na ząb (mezjalny, środkowy i dystalny);
5. Szerokość zrogowaciałej błony śluzowej (WKM) — odległość w milimetrach od brzegu dziąsła do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego w trzech punktach (mezjalnym, środkowym i dystalnym).
6. Grubość zrogowaciałej błony śluzowej (TKM): określana na 2 mm od wierzchołka krawędzi dziąsła w centralnej części policzka za pomocą igły znieczulającej i stopera endodontycznego oraz pachymetru cyfrowego (Paoloantonio i in., 2002, da Silva i in., 2004, Joly i in. 2007).
7. Indeks płytki nazębnej (Ainamo i Bay, 1975): obecność lub brak płytki bakteryjnej na 4 powierzchniach zębów (mezjalnej, dystalnej, policzkowej i językowej)
8. Wskaźnik krwawienia (Ainamo i Bay, 1975): obecność lub brak krwawienia po sondowaniu na 4 powierzchniach zębów (mezjalnej, dystalnej, policzkowej i językowej)

Analiza histomorfometryczna SCTG usuniętego z podniebienia.

Chociaż klinicznie możemy wyróżnić SCTG przeważnie bogatsze w blaszkę właściwą lub warstwę podśluzówkową, zostaną wykonane biopsje nacinające przeszczepów w celu potwierdzenia charakteru usuniętej tkanki. Próbki o wymiarach około 2 mm x 6 mm zostaną usunięte z przeszczepów grup A i B. Próbki zostaną utrwalone w 10% formalinie w buforze fosforanowym pH 7,3 przez jeden tydzień. Następnie będą płukane pod bieżącą wodą przez 24 godziny i przechowywane w 70% etanolu do następnego dnia. Obróbka histologiczna będzie polegać na odwodnieniu w etanolu, diafanizacji w ksylolu i inkluzji w Histosec # (parafina + żywica syntetyczna) w piecu w temperaturze 60oC. Z wybranych przypadków zatopionych w parafinie zostaną wykonane seryjne nacięcia o grubości około 5 μm w mikrotomie; Następnie rozciągnięty w wodzie i osadzony na silanizowanych szkiełkach. Cięcia na silanizowanych szkiełkach zostaną poddane rutynowej technice histochemicznej barwienia hematoksyliną i eozyną.

Szkiełka poddane technikom histochemicznym będą oceniane przy pomocy mikroskopu (CARL ZEISS, Niemcy). Pierwsza ocena określi, czy nabłonek został całkowicie usunięty. Druga ocena będzie prowadzona od krawędzi nacięcia nabłonka do podziału oddzielającego blaszkę właściwą błony podśluzowej, mierzonej w 5 różnych punktach. Całkowity zasięg przeszczepu będzie sumą dwóch ostatnich pomiarów (Harris i in., 2003). Wszystkie obliczenia będą wykonywane przez jednego wykalibrowanego egzaminatora.

Przepływomierz laserowo-dopplerowski obszaru przeszczepu:

Do oceny przepływu krwi zostanie wykorzystany Laser Doppler Fluxometer (LDF) wyposażony w laser diodowy emitujący podczerwień (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL – Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, znak towarowy Moor instrumenty – numer procesu FAPESP to 2012 / 13331 -2). Maksymalna moc lasera diodowego wynosi 2,5mW, emitując długości fal rzędu 785nm ± 10nm. Stała czasowa zostanie ustawiona na 0,1 s, a szerokość pasma na 15 kHz. Zastosowane zostaną 2 sondy składające się z 2 światłowodów po 0,25 mm każdy, kondycjonowanych w całości ze stali o grubości 1,5 mm. Sondy będą kalibrowane co miesiąc w roztworze dołączonym do zestawu wyposażenia.

Pomiary LDF trwają 2 minuty. Równolegle wykonywane będą trzy zapisy przepływów z dwóch punktów w odstępie 1 minuty. Z tych wartości średnia uzyskanych częstotliwości będzie brana pod uwagę przy ocenie mikrokrążenia w określonych punktach. W sumie oceniane będą 4 punkty w polu operacyjnym: dwa punkty u podstawy płatka (błona śluzowa zębodołu bezpośrednio pod połączeniem śluzówkowo-dziąsłowym) i dwa punkty na granicy płatka (dwa punkty na brzegach dziąsła).

Pomiary LDF w grupie A i B będą wykonywane w dniu zabiegu przed znieczuleniem oraz w dniach pooperacyjnych 3, 7, 14 i 28 dni. W celu ujednolicenia położenia (lokalizacji i kątowania) sondy LDF względem tkanki dziąsła w różnych czasach oceny, pomiary będą wykonywane za pomocą indywidualnej akrylowej prowadnicy wspartej na zębie z perforacją do dopasowania punktu światłowodu sonda (Donos i in., 2005; Retzepi M, 2007). W ten sposób sonda LDF zostanie wprowadzona prostopadle do tkanek w odległości 0,5 mm od dziąsła, pozostając nieruchoma podczas powtarzanych pomiarów. W celu wykonania tych pomiarów pacjenci zostaną wygodnie ułożeni w standardowej pozycji półklinicznej, na tym samym fotelu dentystycznym, w spokojnym otoczeniu o stałej temperaturze (23 ± 20oC). Pomiary będą wykonywane przez tego samego operatora, który został odpowiednio skalibrowany i zaślepiony na grupy eksperymentalne.

Subiektywne analizy za pomocą kwestionariuszy dla pacjentów i profesjonalistów:

Uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza z informacjami na temat estetyki, bólu, dyskomfortu, pojemności higienicznej okolicy, różnic wrażliwości w obszarach dawczych. W tym celu zostaną użyte analogowe skale wizualne (AVS) po 7, 14 i 28 dniach oraz po 3, 6 i 12 miesiącach po operacji. Podobnie udokumentowane zostanie wystąpienie działań niepożądanych i/lub powikłań pooperacyjnych.

Dwóch doświadczonych periodontologów bez znajomości grup eksperymentalnych zostanie poproszone o obserwację wyników klinicznych po 7, 14 i 28 dniach oraz po 3, 6 i 12 miesiącach po operacji oraz o wypełnienie kwestionariusza zawierającego informacje o przebiegu gojenia biorcy i obszarów dawców i estetyki obszaru.

Analiza danych

Szacunkowa próba wyniesie około 20 pacjentów, a po badaniu pilotażowym zostanie przeprowadzone obliczenie próbki.

Wszyscy egzaminatorzy zostaną skalibrowani, a współczynnik korelacji wewnątrzklasowej zostanie obliczony z uwzględnieniem ocenianych parametrów, w tym analizy klinicznej, mikrokrążenia i histomorfometrii.

Wszystkie osoby otrzymają dwa zabiegi losowo rozmieszczone na prawą i lewą stronę. Niezależny statystyk wygeneruje losową sekwencję za pomocą oprogramowania. W trakcie zabiegu chirurgicznego, bezpośrednio po przygotowaniu pola operacyjnego biorcy, badacz odpowiedzialny za włączenie otworzy nieprzejrzyste i zapieczętowane koperty zawierające informację o rodzaju zabiegu, który zostanie poddany zabiegowi po prawej i lewej stronie.

Głównym wynikiem klinicznym będzie głębokość recesji dziąsłowej. Wtórnymi wynikami klinicznymi związanymi z zębem będą: (1) całkowite pokrycie korzeni (CRC) recesji dziąsłowych, (2) szerokość recesji; (3) przyczep kliniczny (CA); (4) głębokość sondowania klinicznego (CPD); (5) szerokość i grubość zrogowaciałej błony śluzowej (WKM, TKM); (6) analiza mikrokrążenia przez LDF. Wtórnymi wynikami klinicznymi związanymi z pacjentem będą: (1) satysfakcja estetyczna; (2) ból i dyskomfort. Związane ze specjalistą: (1) satysfakcja estetyczna.

Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do syntezy danych zarejestrowanych w ewaluacjach wstępnych i końcowych. Analiza statystyczna parametrów klinicznych zostanie przeprowadzona w celu porównania wartości początkowych z wartościami po okresach eksperymentalnych (6 i 12 miesięcy). Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą testu t dla par, jeśli jest zgodny z rozkładem normalnym lub Wilcoxona, jeśli jest zgodny z rozkładem innym niż normalny. Przyjęty poziom istotności wyniesie 5% (p <0,05).