ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ РЕЦЕССИЙ ДЖЕНГИВАЛЬНЫХ РЕЦЕССИЙ ДВУМЯ ТИПАМИ СУБЭПИТЕЛИАЛЬНОГО СОЕДИНИТЕЛЬНОГО ПЛАНТАТА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Это будет рандомизированное двойное слепое клиническое исследование с разделением рта, которое продлится 12 месяцев. Участники будут выбраны из кафедры пародонтологии стоматологического факультета Бауру (FOB-USP). Выборка будет состоять из системно здоровых лиц в возрасте от 18 до 70 лет. Пациенты будут включены в исследование, если они соответствуют следующим критериям включения: (1) клинический диагноз множественной рецессии десны с по крайней мере одной рецессией десны ≥ 2 мм, включая клыки и премоляры; (2) зоны рецессии десны I и II классов по Миллеру; (3) неабразивные, эрозивные или кариозные поверхности корней (4) неротированные, неэкструдированные и неподвижные зубы (5) системно здоровые пациенты без противопоказаний к хирургическим вмешательствам на пародонте. Критериями исключения будут: курильщики, беременные женщины, пациенты с заболеваниями пародонта или рецидивирующим абсцессом в анамнезе, пациенты, ранее подвергавшиеся хирургическим вмешательствам для закрытия корней, пациенты, принимающие противосудорожные препараты, антигипертензивные средства, контрацептивы или иммунодепрессанты, пациенты с низким уровнем орального гигиена (налет и индекс кровоточивости более 20%). Экспериментальный протокол будет отправлен в Комитет по этике исследований человека FOB-USP для оценки. Участники получат подробную информацию об исследовании и подпишут форму информированного согласия после понимания всех этапов исследования. Все отобранные пациенты будут подвергнуты основным пародонтологическим процедурам (удаление зубного камня, планирование корней, полировка коронарных артерий и инструкции по гигиене полости рта) перед выполнением хирургических процедур. Пациенты должны иметь индекс зубного налета и кровотечение ≤ 20% в течение всего периода исследования.

Хирургические процедуры

Экспериментальные группы (A и B) будут лечить путем объединения субэпителиального соединительнотканного трансплантата (SCTG) и коронально сдвинутого лоскута. Каждый человек получит виды лечения, случайным образом назначенные на правую или левую сторону. Группа А получит подслизистую преобладающую область для ССТГ (удалено из передней области латерального неба, более глубоко) методом двойного лезвия (Harris, 1997). Этот метод сбора обеспечивает однородность ССТГ стандартной толщины (1,5 мм). Таким образом, будет использоваться кабель скальпеля с двойными лезвиями (расстояние 1,5 мм). Первоначальный горизонтальный разрез будет выполнен на небе, сохраняя 1-1,5 мм от десневого края зубов, до полного углубления лезвий № 15С на необходимое удлинение, предварительно определенное для принимающей области. Внутренние вертикальные разрезы будут выполнены с обеих сторон горизонтального разреза и у основания трансплантата, чтобы можно было удалить ССТГ. После удаления трансплантата эпителиальная часть извлекается для последующей стабилизации трансплантата на реципиентном участке.

Группа В будет тем, кто получит трансплантат с преобладанием собственной пластинки (удаленной из задней области латерального неба, более поверхностно) по технике деэпителизированного трансплантата. На небе будут выполнены два горизонтальных и два вертикальных разреза в соответствии с расширением, необходимым для реципиентной области, с сохранением 1-1,5 мм от десневого края зубов. Эти разрезы будут сделаны перпендикулярно куполу неба. Затем для полного удаления эпителиального трансплантата делается надрез лезвием 15 С параллельно небной поверхности. Трансплантат должен иметь толщину примерно 2 мм, а после удаления всего эпителия толщина должна составлять 1,5 мм при измерении с помощью иглы для анестезии с эндодонтической ограничителем и цифрового пахиметра. Удаление эпителия будет производиться с помощью рефлекторного света (эпителий более плотный и прочный, а соединительная ткань более гибкая и мягкая) параллельно поверхности трансплантата. Разница в отражении света (эпителий отражает больше, чем соединительная ткань) позволяет отличить, был ли он удален (Zuchelli et al., 2010).

Ширина трансплантата будет рассчитана в соответствии с количеством ткани, необходимой для покрытия обнаженных корней, плюс мезиальные и дистальные 3 мм, а также количеством ткани, необходимой для биопсии. Высота трансплантата будет равна расстоянию от эмалево-цементного соединения (ECJ) до гребня щечной кости (Zuchelli et al., 2010). Небольшая биопсия трансплантатов (приблизительно 2 мм х 6 мм) будет удалена для гистоморфометрического анализа. Донорская область будет ушита шелковой нитью 4.0.

В реципиентных зонах будут выполняться косые разрезы (от ECJ до десневого края соседнего зуба) и интрасулькальные разрезы в дефектах десневого кармана с целью формирования хирургических и анатомических сосочков для последующего смещения лоскута на коронку. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Разрезы будут выполняться лезвием скальпеля 15C и распространяться на соседние зубы с рецессией десны. В области межзубного сосочка проводится деэпителизация лезвием скальпеля. Лоскут будет иметь общую толщину до высоты слизисто-десневого соединения, чтобы сохранить большую толщину лоскута, который будет смещен на оголенную поверхность корня. В самой апикальной части лоскут будет иметь частичную толщину, что устраняет мышечное напряжение и обеспечивает большую подвижность для последующего размещения лоскута на те же 2,5 мм коронарнее ECJ (Richardson et al, 2015). Поверхности корней, подвергшиеся воздействию буккальной среды, соскабливаются с помощью пародонтальных кюреток.

После промывания реципиентной области физиологическим раствором, ССТ стандартной толщины 1,5 мм будет расположен над обнаженными корнями и сшит 5-0 мононитями глюконата в соседней соединительной ткани на уровне ECJ. Лоскут будет продвигаться коронально, чтобы каждый хирургический сосочек мог располагаться над соответствующим анатомическим сосочком. Во всех случаях ECJ и SCTG будут полностью закрыты лоскутом. Этим же швом будут наложены швы для адаптации лоскута. Швы снимают через 14 дней после операции. В качестве послеоперационного лечения все пациенты будут получать болеутоляющие, противовоспалительные средства и будут проинструктированы осторожно полоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата два раза в день в течение 4 недель. После хирургической процедуры пациенты получают устные и письменные инструкции по послеоперационному уходу. В течение этого периода им будет рекомендовано не чистить зубы в обработанной области. Все пациенты будут наблюдаться еженедельно в течение 4 недель, раз в две недели в течение 6 месяцев и ежемесячно в течение 12 месяцев.

Клинические параметры:

Перед хирургической процедурой все клинические измерения будут записаны квалифицированным врачом с использованием компьютеризированного периодонтального зонда (Florida Probe®). Для каждой хирургической зоны будут изготовлены индивидуальные акриловые шаблоны, чтобы можно было проводить последовательные измерения в одном и том же положении. Измерения будут округлены до ближайших 0,5 мм и повторены через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

1. Глубина рецессии десны (PR) — расстояние в миллиметрах от ECJ до края десны в трех точках (мезиальной, центральной и дистальной);
2. Ширина рецессии десны (WGR) – расстояние между интерпроксимальными краями десны GR на высоте самой апикальной центральной части JCE.
3. Клиническая глубина зондирования (CPD) — расстояние в миллиметрах от края десны до дна десневой борозды в трех точках (мезиальной, центральной и дистальной);
4. Клиническое прикрепление (CA) — измеряется в миллиметрах от дна пародонтального кармана до цементно-эмалевой границы в трех точках на зуб (мезиальной, центральной и дистальной);
5. Ширина ороговевшей слизистой оболочки (WKM) — расстояние в миллиметрах от десневого края до слизисто-десневого соединения в трех точках (мезиальной, центральной и дистальной).
6. Толщина ороговевшей слизистой оболочки (ТКМ): определяется на 2 мм апикально от десневого края в центральной щечной области с помощью иглы для анестезии, эндодонтического стопора и цифрового пахиметра (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Индекс зубного налета (Ainamo and Bay, 1975): наличие или отсутствие бактериального налета на 4 поверхностях зубов (мезиальной, дистальной, щечной и язычной).
8. Индекс кровотечения (Ainamo and Bay, 1975): наличие или отсутствие кровотечения после зондирования на 4 поверхностях зубов (мезиальной, дистальной, щечной и язычной).

Гистоморфометрический анализ ССТГ, снятого с неба.

Хотя мы можем клинически отличить ССТГ, преимущественно состоящую из собственной пластинки или подслизистой оболочки, для подтверждения характера удаленной ткани будет выполняться инцизионная биопсия трансплантатов. Образцы будут размером примерно 2 мм x 6 мм, извлеченные из трансплантатов групп A и B. Образцы будут зафиксированы в 10% формалине в фосфатном буфере с pH 7,3 в течение одной недели. Затем их промывают в проточной воде в течение 24 часов и выдерживают в 70% этаноле до следующего дня. Гистологическая обработка будет состоять из обезвоживания в этаноле, диафанизации в ксилоле и включения в Histosec # (парафин + синтетическая смола) в печи при 60oC. Из выбранных случаев, залитых парафином, будут выполнены серийные разрезы толщиной примерно 5 мкм в микротоме; Затем втягивают в воду и монтируют на силанизированные предметные стекла. Срезы на силанизированных предметных стеклах будут подвергаться обычной гистохимической окраске гематоксилином и эозином.

Слайды, подвергнутые гистохимическим методам, будут оцениваться с помощью микроскопа (CARL ZEISS, Германия). Первая оценка определит, был ли полностью удален эпителий. Вторая оценка проводится от края разреза эпителия до отдела, отделяющего собственную пластинку подслизистой оболочки, измеряется в 5 различных точках. Общая протяженность трансплантата будет равна сумме двух последних измерений (Harris et al, 2003). Все подсчеты будут выполняться одним сертифицированным экзаменатором.

Лазерно-допплеровская флоуметрия области трансплантата:

Для оценки кровотока будет использоваться лазерный доплеровский флюксометр (LDF), оснащенный инфракрасным диодным лазером (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL — Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, торговая марка Moor tools — номер процесса FAPESP 2012/13331). -2). Максимальная мощность диодного лазера составляет 2,5 мВт, длина волны излучения порядка 785 нм ± 10 нм. Постоянная времени будет установлена ​​на 0,1 с, а полоса пропускания на 15 кГц. Будут использоваться 2 зонда, состоящие из 2 оптических волокон по 0,25 мм каждое, изготовленных из цельной стали толщиной 1,5 мм. Датчики будут ежемесячно калиброваться в растворе, который входит в комплект оборудования.

Измерения с помощью LDF длятся 2 минуты. Одновременно будут производиться три записи расхода двух точек с интервалом между ними 1 минута. Из этих значений будет рассматриваться среднее значение полученных частот для оценки микроваскуляризации в определенных точках. Всего будет оцениваться 4 точки в зависимости от операционного поля: две точки у основания лоскута (слизистая оболочка альвеолярного отростка непосредственно под слизисто-десневым соединением) и две точки на границе лоскута (две точки на краях десны).

Измерения с ЛДФ в группах А и Б будут проводиться в день операции перед анестезией и в послеоперационные дни 3, 7, 14 и 28 дней. Для стандартизации положения (локации и угла наклона) зонда ЛДФ относительно ткани десны в разное время измерения измерения будут выполняться с помощью индивидуального акрилового шаблона, закрепленного на зубе с перфорацией для установки острия оптоволокна. зонд (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). Таким образом, зонд ЛДФ будет вводиться перпендикулярно тканям на расстоянии 0,5 мм от десны, оставаясь неподвижным при повторных измерениях. Для проведения этих измерений пациенты будут удобно размещены в стандартном полуклиническом положении, в том же стоматологическом кресле, в спокойной обстановке с постоянной температурой (23 ± 20°С). Измерения будут выполняться тем же оператором, который был должным образом откалиброван и ослеплен для экспериментальных групп.

Субъективные анализы по анкетам для пациентов и специалистов:

Участникам будет предложено заполнить анкету с информацией об эстетике, боли, дискомфорте, гигиенических возможностях области, различиях в чувствительности донорских областей. Для этого будут использоваться аналоговые визуальные шкалы (АВШ) через 7, 14 и 28 дней и через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Аналогичным образом будет задокументировано возникновение побочных эффектов и/или послеоперационных осложнений.

Двух опытных пародонтологов, не знакомых с экспериментальными группами, попросят наблюдать за клиническими результатами через 7, 14 и 28 дней и через 3, 6 и 12 месяцев после операции и ответить на вопросник, включающий информацию о характере заживления реципиента и донорские области и эстетика области.

Анализ данных

Примерная оценка составит примерно 20 пациентов, и после пилотного исследования будет проведен выборочный расчет.

Все экзаменаторы будут откалиброваны, и коэффициент внутриклассовой корреляции будет рассчитан с учетом оцениваемых параметров, включая клинический анализ, микроваскуляризацию и гистоморфометрический анализ.

Все люди получат две процедуры, случайным образом распределенные на правую и левую сторону. Независимый статистик будет генерировать случайную последовательность с помощью программного обеспечения. Во время хирургической процедуры, сразу после подготовки операционного поля реципиента, исследователь, ответственный за включение, откроет непрозрачные и запечатанные конверты, содержащие информацию о типе лечения, которое будет получено на правой и левой стороне.

Основным клиническим результатом будет глубина рецессии десны. Вторичными клиническими результатами, связанными с зубом, будут: (1) полное покрытие корня (CRC) рецессии десны, (2) ширина рецессии; (3) клиническое прикрепление (КА); (4) глубина клинического зондирования (CPD); (5) ширина и толщина ороговевшей слизистой оболочки (WKM, TKM); (6) анализ микроваскуляризации с помощью LDF. Вторичными клиническими результатами, связанными с пациентом, будут: (1) эстетическое удовлетворение; (2) боль и дискомфорт. Относится к специалисту: (1) эстетическое удовлетворение.

Описательная статистика будет использоваться для синтеза данных, зарегистрированных в ходе начальной и окончательной оценки. Будет проведен статистический анализ клинических параметров для сравнения исходных значений со значениями после экспериментальных периодов (6 и 12 месяцев). Анализ данных будет проводиться с помощью парного t-критерия, если распределение подчиняется нормальному распределению, или критерия Уилкоксона, если оно подчиняется ненормальному распределению. Принятый уровень значимости будет 5% (p <0,05).