AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS E DO FLUXOMETRIA DO LASER DOPPLER PARA O TRATAMENTO DAS MÚLTIPLAS RECESSÕES GENGIVAL COM DOIS TIPOS DE ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO

Este será um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e de boca dividida com duração de 12 meses. Os participantes serão selecionados no Departamento de Periodontologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP). A amostra será composta por indivíduos sistemicamente saudáveis ​​com idade entre 18 e 70 anos. Os pacientes serão incluídos no estudo se atenderem aos seguintes critérios de inclusão: (1) diagnóstico clínico de múltiplas recessões gengivais com pelo menos uma recessão gengival ≥ 2 mm, incluindo caninos e pré-molares; (2) áreas de recessão gengival classe I e II de Miller; (3) superfícies radiculares não abrasivas, erosivas ou cariadas (4) dentes não rotacionados, não extruídos e não móveis (5) pacientes sistemicamente saudáveis ​​sem contra-indicação para procedimentos cirúrgicos periodontais. Os critérios de exclusão serão: fumantes, gestantes, pacientes com histórico de doença periodontal ou formação de abscessos recorrentes, pacientes previamente submetidos a procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular, pacientes em uso de anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, anticoncepcionais ou imunossupressores, pacientes com baixa higiene (placa e índice de sangramento acima de 20%). O protocolo experimental será encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da FOB-USP para avaliação. Os participantes receberão informações detalhadas sobre o estudo e assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após o entendimento de todas as etapas da pesquisa. Todos os pacientes selecionados serão submetidos a procedimentos periodontais básicos (raspagem, alisamento radicular, polimento coronário e instruções de higiene bucal) antes da realização dos procedimentos cirúrgicos. Os pacientes deveriam apresentar índice de placa e sangramento ≤ 20% durante todo o período do estudo.

Procedimentos cirúrgicos

Os grupos experimentais (A e B) serão tratados através da associação de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) e retalho avançado coronalmente. Cada indivíduo receberá os tipos de tratamento, aleatoriamente atribuídos ao lado direito ou esquerdo. O grupo A receberá a área submucosa predominante para SCTG (retirada da região anterior do palato lateral, mais profundamente) pela técnica de lâmina dupla (Harris, 1997). Este método de coleta permite uma uniformidade do SCTG com espessura padrão (1,5mm). Assim, será utilizado o cabo de bisturi com lâminas duplas (distância de 1,5mm). A incisão horizontal inicial será feita no palato, preservando 1-1,5 mm da margem gengival dos dentes, até o aprofundamento completo das lâminas número 15C na extensão necessária previamente definida para a área receptora. Serão realizadas incisões verticais internas em ambos os lados da incisão horizontal e na base do enxerto para possibilitar a retirada do SCTG. Após a retirada do enxerto, a porção epitelial é extraída para posterior estabilização do enxerto no local receptor.

O grupo B será o que receberá um enxerto com predominância de lâmina própria (retirada da região posterior do palato lateral, mais superficialmente) pela técnica do enxerto desepitelizado. Serão realizadas duas incisões horizontais e duas verticais no palato de acordo com a extensão necessária para a área receptora, preservando 1-1,5 mm da margem gengival dos dentes. Essas incisões serão feitas perpendicularmente à cúpula palatina. Posteriormente, para a retirada completa do enxerto epitelial, será feita uma incisão com lâmina 15 C, paralela à face palatina. O enxerto deve ter aproximadamente 2 mm de espessura e após a retirada de todo o epitélio, a espessura deve ser de 1,5 mm, medida com a agulha anestésica com stop endodôntico e paquímetro digital. A retirada do epitélio será realizada com auxílio de refletor de luz (o epitélio é mais firme e rugoso e o tecido conjuntivo, mais flexível e macio) paralelo à superfície do enxerto. A diferença na reflexão da luz (o epitélio reflete mais que o tecido conjuntivo) permite distinguir se ela foi removida (Zuchelli et al., 2010).

A largura do enxerto será calculada de acordo com a quantidade de tecido necessária para cobrir as raízes expostas mais 3mm mesial e distal e a quantidade de tecido necessária para a biópsia. A altura do enxerto será a distância da junção cimento-esmalte (ECJ) até a crista óssea vestibular (Zuchelli et al., 2010). Uma pequena biópsia dos enxertos (aproximadamente 2mm x 6mm) será retirada para análise histomorfométrica. A área doadora será suturada com fio de seda 4.0.

Nas áreas receptoras, serão realizadas incisões oblíquas (desde a JEC até a margem gengival do dente adjacente) e incisões intrasulcais nos defeitos do recesso gengival com o objetivo de desenhar papilas cirúrgicas e papilas anatômicas para posterior deslocamento do retalho para coronal (Zucchelli & DeSanctis, 2000). As incisões serão realizadas com lâmina de bisturi 15C e se estenderão até os dentes adjacentes com recessões gengivais. Na região da papila interdentária, será realizada a desepitelização com lâmina de bisturi. O retalho terá espessura total até a altura da junção mucogengival para preservar maior espessura do retalho que será deslocado na superfície radicular nua. Na porção mais apical, o retalho será de espessura parcial, eliminando tensões musculares e permitindo maior mobilidade para posterior acomodação do retalho pelos mesmos 2,5mm coronalmente à ECJ (Richardson et al, 2015). As superfícies radiculares expostas ao meio bucal serão raspadas com auxílio de curetas periodontais.

Após a lavagem da área receptora com solução salina, SCTG com espessura padronizada de 1,5 mm será posicionado sobre as raízes expostas e suturado com fios de sutura monofilamentar gluconato 5-0 no tecido conjuntivo adjacente ao nível da ECJ. O retalho será avançado coronalmente para que cada papila cirúrgica possa ser posicionada sobre sua respectiva papila anatômica. Em todos os casos, o ECJ e o SCTG serão totalmente cobertos pelo retalho. Com a mesma sutura, serão feitas suturas para adaptação do retalho. As suturas serão retiradas 14 dias após o procedimento cirúrgico. Como medicação pós-operatória, todos os pacientes receberão analgésicos, anti-inflamatórios e serão instruídos a lavar suavemente a boca com digluconato de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia por 4 semanas. Após o procedimento cirúrgico, os pacientes receberão orientações sobre os cuidados pós-operatórios verbalmente e também por escrito. Durante este período, eles serão orientados a não escovar os dentes na área tratada. Todos os pacientes serão acompanhados semanalmente por 4 semanas, quinzenalmente por 6 meses e mensalmente por 12 meses.

Parâmetros clínicos:

Antes do procedimento cirúrgico, todas as medidas clínicas serão registradas por um examinador calibrado usando sonda periodontal computadorizada (Florida Probe®). Guias de acrílico customizadas serão fabricadas para cada área cirúrgica de forma a permitir medições sucessivas na mesma posição. As medidas serão arredondadas para o 0,5 mm mais próximo e repetidas nos períodos de 3, 6 e 12 meses após a cirurgia.

1. Profundidade da recessão gengival (PR) - Distância em milímetros da ECJ à margem gengival em três pontos (mesial, central e distal);
2. Largura da recessão gengival (WGR) - Distância entre as margens gengivais interproximais do GR na altura da porção central mais apical do JCE.
3. Profundidade de Sondagem Clínica (CPD) - Distância em milímetros da margem gengival até o fundo do sulco gengival em três pontos (mesial, central e distal);
4. Inserção clínica (CA) - Medida em mm desde o fundo da bolsa periodontal até a junção amelocementária em três locais por dente (mesial, central e distal);
5. Largura da mucosa queratinizada (WKM) - Distância em milímetros da margem gengival até a junção mucogengival em três pontos (mesial, central e distal).
6. Espessura da mucosa queratinizada (TKM): determinada a 2mm apical da margem gengival no sítio vestibular central com agulha anestésica e stop endodôntico e paquímetro digital (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Índice de placa (Ainamo e Bay, 1975): presença ou ausência de placa bacteriana nas 4 faces dos dentes (mesial, distal, vestibular e lingual)
8. Índice de sangramento (Ainamo e Bay, 1975): presença ou ausência de sangramento após sondagem nas 4 faces dos dentes (mesial, distal, vestibular e lingual)

Análise histomorfométrica de SCTG removido do palato.

Embora possamos distinguir clinicamente os SCTG predominantemente mais ricos em lâmina própria ou submucosa, serão realizadas biópsias incisionais dos enxertos para confirmar a natureza do tecido removido. Os espécimes terão aproximadamente 2mm x 6mm sendo retirados dos enxertos dos grupos A e B. Os espécimes serão fixados em formalina 10% em tampão fosfato pH 7,3 por uma semana. Em seguida, serão enxaguados em água corrente por 24 horas e mantidos em etanol 70% até o dia seguinte. O processamento histológico consistirá em desidratação em etanol, diafanização em xilol e inclusão em Histosec # (parafina + resina sintética) em estufa a 60oC. A partir dos casos embebidos em parafina selecionados, serão realizados cortes seriados com aproximadamente 5 μm de espessura, em micrótomo; Em seguida, desenhados em água e montados em lâminas silanizadas. Os cortes nas lâminas silanizadas serão submetidos à técnica histoquímica de rotina coloração com Hematoxilina e Eosina.

As lâminas submetidas às técnicas histoquímicas serão avaliadas com o auxílio de um microscópio (CARL ZEISS, Alemanha). A primeira avaliação determinará se o epitélio foi completamente removido. A segunda avaliação será da borda da incisão epitelial até a divisão que separa a lâmina própria da submucosa, medida em 5 pontos diferentes. A extensão total do enxerto será a soma das duas últimas medidas (Harris et al, 2003). Todas as contagens serão realizadas por um único examinador calibrado.

Fluxometria laser-doppler da área enxertada:

Para a avaliação do fluxo sanguíneo será utilizado o Fluxômetro Laser Doppler (LDF) equipado com um laser de diodo emissor de infravermelho (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, marca Moor Instruments- Processo FAPESP nº 2012/13331 -2). A potência máxima do laser de diodo é de 2,5mW, emitindo comprimentos de onda da ordem de 785nm ± 10nm. A constante de tempo será definida para 0,1s e a largura de banda para 15kHz. Serão utilizadas 2 sondas compostas por 2 fibras ópticas de 0,25mm cada, acondicionadas em aço todo de 1,5mm. As sondas serão calibradas mensalmente em solução que acompanha o kit do equipamento.

As medições com o LDF duram 2 minutos. Serão realizados três registros de fluxo de dois pontos concomitantemente com o intervalo de 1 minuto entre eles. A partir desses valores, será considerada a média das frequências obtidas para avaliação da microvascularização nos pontos determinados. Haverá um total de 4 pontos avaliados por campo cirúrgico: dois pontos na base do retalho (mucosa alveolar imediatamente abaixo da junção mucogengival) e dois pontos na borda do retalho (dois pontos nas margens da gengiva).

As medições com LDF no grupo A e B serão realizadas no dia da cirurgia antes da anestesia e nos dias pós-operatórios de 3, 7, 14 e 28 dias. Para padronizar a posição (localização e angulação) da sonda LDF em relação ao tecido gengival em diferentes momentos de avaliação, as medidas serão realizadas com o auxílio de um guia acrílico individual apoiado no dente com perfurações para encaixe da ponta da fibra ótica sonda (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). Desta forma, a sonda LDF será inserida perpendicularmente aos tecidos com uma distância de 0,5 mm da gengiva, permanecendo imóvel durante medições repetidas. Para a realização dessas medições, os pacientes serão acomodados confortavelmente em posição semi-clinada padrão, na mesma cadeira odontológica, em ambiente calmo e com temperatura constante (23 ± 20oC). As medições serão realizadas pelo mesmo operador que foi devidamente calibrado e cego para os grupos experimentais.

Análises subjetivas por questionários para pacientes e profissionais:

Os participantes serão convidados a responder um questionário com informações sobre estética, dor, desconforto, capacidade de higiene da área, diferenças de sensibilidade nas áreas doadoras. Para isso, serão utilizadas escalas visuais analógicas (EVA) após 7, 14 e 28 dias e aos 3, 6 e 12 meses de pós-operatório. Da mesma forma, será documentada a ocorrência de efeitos adversos e/ou complicações pós-operatórias.

Dois periodontistas experientes sem o conhecimento dos grupos experimentais serão solicitados a observar os resultados clínicos após 7, 14 e 28 dias e aos 3, 6 e 12 meses de pós-operatório e responder a um questionário incluindo informações sobre o padrão de cicatrização do receptor e áreas doadoras e estética da área.

Análise de dados

A amostra estimada será de aproximadamente 20 pacientes, e após estudo piloto será realizado o cálculo amostral.

Todos os examinadores serão calibrados e o coeficiente de correlação intraclasse será calculado considerando os parâmetros avaliados incluindo análise clínica, microvascularização e histomorfométrica.

Todos os indivíduos receberão os dois tratamentos sendo distribuídos aleatoriamente para o lado direito e esquerdo. Um estatístico independente gerará uma sequência aleatória por meio de software. Durante o procedimento cirúrgico, imediatamente após a preparação do sítio cirúrgico receptor, o investigador responsável pela inclusão abrirá os envelopes opacos e lacrados contendo as informações sobre o tipo de tratamento que receberá no lado direito e esquerdo.

O resultado clínico primário será a profundidade da recessão gengival. Os resultados clínicos secundários relacionados ao dente serão: (1) a cobertura radicular completa (CRC) das recessões gengivais, (2) a largura da recessão; (3) apego clínico (CA); (4) profundidade de sondagem clínica (CPD); (5) largura e espessura da mucosa queratinizada (WKM, TKM); (6) análise da microvascularização por LDF. Os desfechos clínicos secundários relacionados ao paciente serão: (1) satisfação estética; (2) dor e desconforto. Relacionado ao especialista: (1) satisfação estética.

A estatística descritiva será utilizada para sintetizar os dados registrados nas avaliações inicial e final. A análise estatística dos parâmetros clínicos será realizada para comparar os valores iniciais com os valores após os períodos experimentais (6 e 12 meses). A análise dos dados será feita pelo teste t pareado, se obedeceu a distribuição normal ou Wilcoxon se obedece a distribuição não normal. O nível de significância adotado será de 5% (p<0,05).