BEDÖMNING AV KLINISKA PARAMETRAR OCH LASER DOPPLERFLÖDEMETRI FÖR BEHANDLING AV FLERA GENGIVAL RECESSIONER MED TVÅ TYPER AV SUBEPITELIAL KONNEKTIVA GRAFT: RANDOMISERAD KLINISK STUDIE

Detta kommer att vara en randomiserad, dubbelblind klinisk prövning med delad mun som varar i 12 månader. Deltagare kommer att väljas från Institutionen för parodontologi vid fakulteten för odontologi i Bauru (FOB-USP). Provet kommer att bestå av systemiskt friska individer i åldrarna 18 till 70 år. Patienter kommer att inkluderas i studien om de uppfyller följande inklusionskriterier: (1) klinisk diagnos av flera tandköttsrecessioner med minst en tandköttsrecession ≥ 2 mm, inklusive hörntänder och premolarer; (2) Miller klass I och II gingival recession områden; (3) icke-slipande, erosiva eller kariösa rotytor (4) oroterade, icke-extruderade och icke-rörliga tänder (5) systemiskt friska patienter utan kontraindikation för parodontala kirurgiska ingrepp. Uteslutningskriterierna kommer att vara: rökare, gravida kvinnor, patienter med periodontal sjukdom i anamnesen eller återkommande abscessbildning, patienter som tidigare genomgått kirurgiska ingrepp för rottäckning, patienter som tar antikonvulsiva läkemedel, antihypertensiva, preventivmedel eller immunsuppressiva, patienter med låg oral oral hygien (plack och blödningsindex över 20%). Det experimentella protokollet kommer att skickas till FOB-USP Human Research Ethics Committee för utvärdering. Deltagarna kommer att få detaljerad information om studien och kommer att underteckna formuläret för informerat samtycke efter att ha förstått alla steg i forskningen. Alla utvalda patienter kommer att genomgå grundläggande parodontala ingrepp (fjällning, rotplanering, kranspolering och munhygieninstruktioner) innan de kirurgiska ingreppen utförs. Patienter bör uppvisa plackindex och blödning ≤ 20 % under hela studieperioden.

Kirurgiska ingrepp

De experimentella grupperna (A och B) kommer att behandlas genom associeringen av subepitelial bindvävstransplantat (SCTG) och koronalt avancerad flap. Varje individ kommer att få behandlingstyperna, slumpmässigt tilldelade till höger eller vänster sida. Grupp A kommer att få det submukosala dominerande området för SCTG (borttaget från den främre delen av den laterala gommen, djupare) genom dubbelbladstekniken (Harris, 1997). Denna uppsamlingsmetod tillåter en enhetlig SCTG med standardtjocklek (1,5 mm). Således kommer skalpellkabeln med dubbla blad (1,5 mm avstånd) att användas. Det initiala horisontella snittet kommer att göras på gommen, och bevara 1-1,5 mm från tandköttskanten på tänderna, tills den fullständiga fördjupningen av antalet 15C-blad i den nödvändiga förlängningen som tidigare definierats för mottagningsområdet. Invändiga vertikala snitt kommer att utföras på båda sidor av det horisontella snittet och vid basen av transplantatet för att möjliggöra borttagning av SCTG. Efter avlägsnandet av transplantatet extraheras epiteldelen för efterföljande stabilisering av transplantatet till mottagarstället.

Grupp B kommer att vara den som kommer att få ett transplantat med en övervägande del av lamina propria (borttaget från den bakre delen av den laterala gommen, mer ytligt) genom tekniken med det deepitelialiserade transplantatet. Två horisontella och två vertikala snitt kommer att utföras på gommen i enlighet med den förlängning som behövs för mottagarområdet, och bevara 1-1,5 mm från tandköttskanten på tänderna. Dessa snitt kommer att göras vinkelrätt mot palatinkupolen. Därefter, för fullständigt avlägsnande av epiteltransplantatet, kommer ett snitt att göras med 15 C-bladet, parallellt med palatala ytan. Transplantatet ska vara cirka 2 mm tjockt och efter avlägsnande av hela epitelet ska tjockleken vara 1,5 mm, mätt med narkosnålen med endodontisk stopp och digital pachymeter. Avlägsnandet av epitelet kommer att utföras med hjälp av reflektorljus (epitel är fastare och mer robust och bindväv, mer flexibel och mjuk) parallellt med transplantatets yta. Skillnaden i ljusreflektion (epitel reflekterar mer än bindväv) gör att man kan urskilja om det har tagits bort (Zuchelli et al., 2010).

Transplantatets bredd kommer att beräknas enligt mängden vävnad som behövs för att täcka de exponerade rötterna plus mesial och distal 3 mm och mängden vävnad som krävs för biopsi. Transplantathöjden kommer att vara avståndet från emaljcementövergången (ECJ) till den buckala benkammen (Zuchelli et al., 2010). En liten biopsi av transplantaten (cirka 2 mm x 6 mm) kommer att tas bort för histomorfometrisk analys. Givarområdet kommer att sys med sidentråd 4.0.

I mottagarområdena kommer sneda snitt (från EG-domstolen till tandköttskanten på den intilliggande tanden) och intrasulkala snitt i tandköttsrecessdefekterna att utföras i syfte att utforma kirurgiska papiller och anatomiska papiller för efterföljande förskjutning av fliken till koronal. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Snitten kommer att utföras med ett 15C skalpellblad och kommer att sträcka sig till de intilliggande tänderna med tandköttsrecessioner. I området för interdentalpapillen kommer deepitelialiseringen att utföras med ett skalpellblad. Klaffen kommer att vara av total tjocklek upp till höjden av mukogingivalövergången för att bevara större tjocklek av fliken som kommer att förskjutas på den nakna rotytan. I den mest apikala delen kommer fliken att vara av partiell tjocklek, vilket eliminerar muskelspänningar och tillåter större rörlighet för efterföljande anpassning av fliken med samma 2,5 mm koronalt till ECJ (Richardson et al, 2015). Rotytorna som exponeras för det buckala mediet kommer att skrapas med hjälp av parodontala kyretter.

Efter tvättning av mottagarområdet med koksaltlösning kommer SCTG med en standardiserad tjocklek på 1,5 mm att placeras över de exponerade rötterna och sutureras med 5-0 monofilament glukonatsutursträngar i intilliggande bindväv på EG-domstolens nivå. Klaffen kommer att föras fram koronalt så att varje kirurgisk papill kan placeras över sin respektive anatomiska papill. I samtliga fall kommer EG-domstolen och SCTG att vara helt täckta av luckan. Med samma sutur kommer suturer att göras för att anpassa fliken. Suturerna tas bort 14 dagar efter det kirurgiska ingreppet. Som en postoperativ medicin kommer alla patienter att få smärtstillande, antiinflammatoriska och instruerade att försiktigt tvätta munnen med 0,12 % klorhexidindiglukonat två gånger dagligen i 4 veckor. Efter det kirurgiska ingreppet kommer patienterna att få instruktioner om postoperativ vård muntligt och även skriftligt. Under denna period kommer de att rekommenderas att inte borsta tänderna i det behandlade området. Alla patienter kommer att följas varje vecka i 4 veckor, varannan vecka i 6 månader och varje månad i 12 månader.

Kliniska parametrar:

Före det kirurgiska ingreppet kommer alla kliniska mätningar att registreras av en kalibrerad undersökare som använder datoriserad periodontal sond (Florida Probe®). Skräddarsydda akrylguider kommer att tillverkas för varje operationsområde för att möjliggöra successiva mätningar i samma position. Måtten kommer att avrundas till närmaste 0,5 mm och upprepas under perioderna 3, 6 och 12 månader efter operationen.

1. Djup av gingival recession (PR) - Avstånd i millimeter från ECJ till gingival marginal vid tre punkter (mesial, center och distal);
2. Width of gingival recession (WGR) - Avstånd mellan interproximala gingivalmarginaler på GR i höjd med den mest apikala centrala delen av JCE.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Avstånd i millimeter från tandköttskanten till botten av tandköttets sulcus vid tre punkter (mesial, mitten och distal);
4. Klinisk fäste (CA) - Mäts i mm från botten av parodontala fickan till cementoemaljövergången på tre ställen per tand (mesial, center och distal);
5. Bredd på keratiniserad slemhinna (WKM) - Avstånd i millimeter från tandköttskanten till slemhinneövergången vid tre punkter (mesial, center och distal).
6. Tjockleken på den keratiniserade slemhinnan (TKM): bestäms vid 2 mm apikala tandköttsmarginalen vid det centrala buckala stället med anestesikanyl och endodontisk stopp och digital pachymeter (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plackindex (Ainamo och Bay, 1975): närvaro eller frånvaro av bakteriell plack på tändernas 4 ytor (mesial, distal, buckal och lingual)
8. Blödningsindex (Ainamo och Bay, 1975): förekomst eller frånvaro av blödning efter sondering på tändernas 4 ytor (mesial, distal, buckal och lingual)

Histomorfometrisk analys av SCTG avlägsnat från gommen.

Även om vi kliniskt kan urskilja SCTG som är övervägande rikare på lamina propria eller submucosa, kommer incisionsbiopsier av transplantaten att utföras för att bekräfta arten av den avlägsnade vävnaden. Proverna kommer att vara cirka 2 mm x 6 mm och tas bort från transplantaten i grupp A och B. Proverna fixeras i 10 % formalin i fosfatbuffert pH 7,3 under en vecka. De kommer sedan att sköljas i rinnande vatten i 24 timmar och förvaras i 70 % etanol till nästa dag. Histologisk bearbetning kommer att bestå av uttorkning i etanol, diafanisering i xylol och inkludering i Histosec # (paraffin + syntetiskt harts) i en ugn vid 60oC. Från de valda paraffininbäddade fallen kommer seriesnitt med cirka 5 μm tjocklek att utföras, i en mikrotom; Dras sedan i vatten och monteras på silaniserade objektglas. Skärningarna på de silaniserade objektglasen kommer att underkastas rutinfärgning med histokemisk teknik med hematoxylin och eosin.

Objektglas som underkastas histokemiska tekniker kommer att utvärderas med hjälp av ett mikroskop (CARL ZEISS, Tyskland). Den första utvärderingen kommer att avgöra om epitelet har tagits bort helt. Den andra utvärderingen kommer att vara från kanten av epitelsnittet till delningen som separerar lamina propria i submucosa, mätt i 5 olika punkter. Den totala omfattningen av transplantatet kommer att vara summan av de två sista mätningarna (Harris et al, 2003). Alla räkningar kommer att utföras av en enda kalibrerad examinator.

Laser-dopplerflödesmetri av det ympade området:

För utvärdering av blodflödet kommer Laser Doppler Fluxometer (LDF) att användas utrustad med en infraröd emitterande diodlaser (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, varumärke Moor instruments- FAPESP processnummer är 2012 / 13331 -2). Diodlaserns maximala effekt är 2,5 mW och sänder ut våglängder i storleksordningen 785 nm ± 10 nm. Tidskonstanten kommer att ställas in på 0,1s och bandbredden till 15kHz. Det kommer att användas 2 prober som består av 2 optiska fibrer på 0,25 mm vardera, konditionerade i ett helt stål på 1,5 mm. Sonderna kommer att kalibreras månadsvis i en lösning som medföljer utrustningssatsen.

Mätningar med LDF varar 2 minuter. Tre flödesregistreringar av två punkter kommer att utföras samtidigt med ett intervall på 1 minut mellan dem. Från dessa värden kommer medelvärdet av de erhållna frekvenserna att övervägas för att utvärdera mikrovaskularisering vid de bestämda punkterna. Det kommer att finnas totalt 4 punkter utvärderade per kirurgiskt fält: två punkter vid basen av fliken (alveolär slemhinna omedelbart under mukogingivalövergången) och två punkter vid kanten av fliken (två punkter vid marginalen av gingiva).

Mätningar med LDF i grupp A och B kommer att utföras på operationsdagen före anestesi och under de postoperativa dagarna 3, 7, 14 och 28 dagar. För att standardisera positionen (placeringen och vinklingen) av LDF-sonden i förhållande till tandköttsvävnaden vid olika utvärderingstider, kommer mätningarna att utföras med hjälp av en individuell akrylstyrning som stöds på tanden med perforeringar för att passa in fiberoptikens spets sond (Donos et al., 2005; Retzepi M, 2007). På detta sätt kommer LDF-sonden att föras in vinkelrätt mot vävnaderna med ett avstånd på 0,5 mm från gingiva, förblir orörlig under upprepade mätningar. För att kunna utföra dessa mätningar kommer patienterna att vara bekvämt inrymda i en vanlig semi-cline position, i samma tandläkarstol, i en lugn miljö med konstant temperatur (23 ± 20oC). Mätningar kommer att utföras av samma operatör som har blivit ordentligt kalibrerad och blind för experimentgrupperna.

Subjektiva analyser genom frågeformulär för patienter och professionella:

Deltagarna kommer att bjudas in att svara på en enkät med information om estetik, smärta, obehag, områdets hygienkapacitet, känslighetsskillnader i donatorområden. För detta kommer analoga visuella skalor (AVS) att användas efter 7, 14 och 28 dagar och efter 3, 6 och 12 månader efter operationen. Likaså kommer förekomsten av biverkningar och/eller postoperativa komplikationer att dokumenteras.

Två erfarna parodontister utan kännedom om experimentgrupperna kommer att uppmanas att observera de kliniska resultaten efter 7, 14 och 28 dagar och 3, 6 och 12 postoperativa månader och att besvara ett frågeformulär inklusive information om läkningsmönstret hos mottagaren och givarområden och områdets estetik.

Dataanalys

Urvalsuppskattningen kommer att vara cirka 20 patienter, och efter en pilotstudie kommer provberäkningen att utföras.

Alla examinatorer kommer att kalibreras och intraklasskorrelationskoefficienten kommer att beräknas med hänsyn till de utvärderade parametrarna inklusive klinisk, mikrovaskularisering och histomorfometrisk analys.

Alla individer kommer att få de två behandlingarna som fördelas slumpmässigt till höger och vänster sida. En oberoende statistiker kommer att generera en slumpmässig sekvens genom programvara. Under det kirurgiska ingreppet, omedelbart efter förberedelsen av mottagarens operationsställe, kommer den utredare som ansvarar för inkluderingen att öppna de ogenomskinliga och förseglade kuverten som innehåller information om vilken typ av behandling som kommer att få på höger och vänster sida.

Det primära kliniska resultatet kommer att vara djupet av tandköttsnedgången. De sekundära kliniska resultaten relaterade till tanden kommer att vara: (1) den fullständiga rottäckningen (CRC) av tandköttsrecessioner, (2) recessionens bredd; (3) klinisk anknytning (CA); (4) kliniskt sonderingsdjup (CPD); (5) bredd och tjocklek av den keratiniserade slemhinnan (WKM, TKM); (6) analys av mikrovaskularisering med LDF. De sekundära kliniska resultaten relaterade till patienten kommer att vara: (1) estetisk tillfredsställelse; (2) smärta och obehag. Relaterat till specialisten: (1) estetisk tillfredsställelse.

Beskrivande statistik kommer att användas för att syntetisera de data som registrerats i de inledande och slutliga utvärderingarna. Den statistiska analysen av de kliniska parametrarna kommer att utföras för att jämföra de initiala värdena med värdena efter experimentperioderna (6 och 12 månader). Analysen av data kommer att göras med parat t-test, om den följer fördelningsnormalen eller Wilcoxon om den följer icke-normalfördelningen. Den antagna signifikansnivån kommer att vara 5 % (p <0,05).