KLIINISTEN PARAMETREIDEN ARVIOINTI JA LASER-DOPPLERIVIRTAUS MONIN SUKUPUMPIEN HOITOON KAHDEN TYYPIN SUBEPITELIAALISELLE SIIRTEELLE: SATUNNAISTUKSI KLIININEN TUTKIMUS

Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, 12 kuukautta kestävä kliininen tutkimus. Osallistujat valitaan Baurun hammaslääketieteellisen tiedekunnan parodontologian laitokselta (FOB-USP). Otos koostuu systeemisesti terveistä 18–70-vuotiaista henkilöistä. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, jos he täyttävät seuraavat osallistumiskriteerit: (1) kliininen diagnoosi useista ienresessioista, joissa vähintään yksi ienvauma on ≥ 2 mm, mukaan lukien kulmahampaat ja esihammashampaat; (2) Millerin luokan I ja II ienlama-alueet; (3) ei-hankaavat, eroosivat tai kariesot juuripinnat (4) pyörimättömät, pursoimattomat ja liikkumattomat hampaat (5) systeemisesti terveet potilaat, joilla ei ole vasta-aiheisia parodontaalikirurgisia toimenpiteitä. Poissulkemiskriteerit ovat: tupakoitsijat, raskaana olevat naiset, potilaat, joilla on ollut parodontaalisairaus tai toistuva paise muodostuminen, potilaat, joille on aiemmin tehty kirurgiset toimenpiteet juurien peittämiseksi, potilaat, jotka käyttävät kouristuksia estäviä lääkkeitä, verenpainelääkkeitä, ehkäisyvalmisteita tai immunosuppressoreita, potilaat, joilla on alhainen suun kautta otettava hygienia (plakki- ja verenvuotoindeksi yli 20 %). Kokeellinen protokolla lähetetään FOB-USP:n ihmistutkimuksen eettisen komitean arvioitavaksi. Osallistujat saavat yksityiskohtaista tietoa tutkimuksesta ja allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen ymmärrettyään kaikki tutkimuksen vaiheet. Kaikille valituille potilaille suoritetaan periodontaaliset perustoimenpiteet (hilseily, juurisuunnittelu, sepelvaltimon kiillotus ja suuhygieniaohjeet) ennen leikkaustoimenpiteitä. Potilaiden plakkiindeksin ja verenvuodon tulee olla ≤ 20 % koko tutkimusjakson ajan.

Kirurgiset toimenpiteet

Koeryhmiä (A ja B) hoidetaan yhdistämällä subepiteliaalinen sidekudossiirre (SCTG) ja koronaalisesti edennyt läppä. Jokainen henkilö saa hoitotyypit, jotka on jaettu satunnaisesti oikealle tai vasemmalle puolelle. Ryhmä A saa submukosaalisen hallitsevan alueen SCTG:tä varten (poistettu lateraalisen kitalaen etualueelta syvemmälle) kaksoisterätekniikalla (Harris, 1997). Tämä keräysmenetelmä mahdollistaa SCTG:n tasaisuuden vakiopaksuudella (1,5 mm). Siten käytetään kaksoisteräistä skalpellikaapelia (etäisyys 1,5 mm). Ensimmäinen vaakasuora viilto tehdään kitalaessa säilyttäen 1-1,5 mm hampaiden ienreunasta, kunnes numeron 15C terät ovat syventyneet kokonaan vastaanottoalueelle määritellyssä tarvittavassa jatkeessa. Sisäiset pystysuorat viillot tehdään vaakasuuntaisen viillon molemmille puolille ja siirteen pohjalle SCTG-poiston mahdollistamiseksi. Siirteen poistamisen jälkeen epiteelin osa uutetaan siirteen myöhempää stabilointia varten vastaanottajakohtaan.

Ryhmä B on se, joka saa siirteen, jossa on pääasiallinen lamina propria (poistettu lateraalisen kitalaen taka-alueelta, pintapuolisesti) syväsolusistetun siirteen tekniikalla. Suulakiin tehdään kaksi vaakasuoraa ja kaksi pystysuoraa viiltoa vastaanottoalueelle tarvittavan pidennyksen mukaan säilyttäen 1-1,5 mm hampaiden ienreunasta. Nämä viillot tehdään kohtisuoraan palatine-kupoliin nähden. Tämän jälkeen epiteelisiirteen poistamiseksi täydellisesti tehdään viilto 15 C:n terällä palataalisen pinnan suuntaisesti. Siirteen tulee olla noin 2 mm paksu ja koko epiteelin poistamisen jälkeen paksuuden tulee olla 1,5 mm mitattuna anestesianeulalla, jossa on endodonttinen pysäytys ja digitaalinen pakymetri. Epiteelin poisto suoritetaan heijastusvalon avulla (epiteeli on kiinteämpi ja karkeampi ja sidekudos, joustavampi ja pehmeämpi) yhdensuuntaisesti siirteen pinnan kanssa. Valonheijastuksen ero (epiteeli heijastaa enemmän kuin sidekudos) mahdollistaa sen, että voidaan erottaa, onko se poistettu (Zuchelli et al., 2010).

Siirteen leveys lasketaan paljastettujen juurien peittämiseen tarvittavan kudosmäärän sekä mesiaalisen ja distaalisen 3 mm:n sekä biopsiaan tarvittavan kudosmäärän mukaan. Siirteen korkeus on etäisyys emalisementtiliitoksesta (ECJ) poskiluun harjaan (Zuchelli et al., 2010). Pieni biopsia siirteistä (noin 2 mm x 6 mm) poistetaan histomorfometristä analyysiä varten. Luovutusalue ommellaan silkkilangalla 4.0.

Vastaanottajaalueille tehdään vinot viiltot (ECJ:stä viereisen hampaan ienreunaan) ja intrasulkaaliset viillot iensyvennysvirheisiin tavoitteena suunnitella kirurgiset papillit ja anatomiset papillit läpän siirtämistä varten koronaaliseen. (Zucchelli & DeSanctis, 2000). Leikkaukset tehdään 15C:n skalpellin terällä ja ne ulottuvat vierekkäisiin hampaisiin, joissa on iensyvennykset. Hampaiden välisen papillan alueella syväthelisaatio suoritetaan skalpellin terällä. Läpän kokonaispaksuus on mukogingivaalisen liitoksen korkeuteen asti, jotta säilytetään suurempi läpän paksuus, joka siirtyy paljaalle juuren pinnalle. Apikaalisimmassa osassa läpän paksuus on osittainen, mikä eliminoi lihasjännityksiä ja mahdollistaa suuremman liikkuvuuden läpän myöhempää mukautumista varten samalla 2,5 mm:n koronaalisesti ECJ:lle (Richardson et al, 2015). Bukkaaliselle väliaineelle altistuneet juuripinnat kaavitaan periodontaalisten kyrettien avulla.

Kun vastaanottajaalue on pesty suolaliuoksella, SCTG, jonka paksuus on standardoitu 1,5 mm, asetetaan paljastuneiden juurien päälle ja ommellaan 5-0 monofilamenttiglukonaattiommelsäikeellä viereiseen sidekudokseen ECJ-tasolla. Läppä viedään koronaaalisesti eteenpäin, jotta kukin kirurginen papilla voidaan sijoittaa vastaavan anatomisen papillansa päälle. Kaikissa tapauksissa ECJ ja SCTG ovat kokonaan läpän peitossa. Samalla ompeleella tehdään ompeleita läpän mukauttamiseksi. Ompeleet poistetaan 14 päivän kuluttua leikkauksesta. Leikkauksen jälkeisenä lääkityksenä kaikki potilaat saavat kipulääkettä, tulehduskipulääkettä ja heitä kehotetaan pesemään suu varovasti 0,12-prosenttisella klooriheksidiinidiglukonaatilla kahdesti päivässä 4 viikon ajan. Leikkauksen jälkeen potilaat saavat ohjeet leikkauksen jälkeisestä hoidosta suullisesti ja myös kirjallisesti. Tänä aikana heitä kehotetaan olemaan harjaamatta hampaitaan hoidetulla alueella. Kaikkia potilaita seurataan viikoittain 4 viikon ajan, kahden viikon välein 6 kuukauden ajan ja kuukausittain 12 kuukauden ajan.

Kliiniset parametrit:

Ennen kirurgista toimenpidettä kalibroitu tutkija kirjaa kaikki kliiniset mittaukset käyttämällä tietokoneistettua parodontaalianturia (Florida Probe®). Jokaiselle leikkausalueelle valmistetaan räätälöidyt akryyliohjaimet, jotta peräkkäiset mittaukset voidaan tehdä samassa asennossa. Mittaukset pyöristetään lähimpään 0,5 mm:iin ja toistetaan 3, 6 ja 12 kuukauden välein leikkauksen jälkeen.

1. Depth of gingival recession (PR) - Etäisyys millimetreinä ECJ:stä ikenen marginaaliin kolmessa pisteessä (mesial, center ja distaal);
2. Width of gingival recession (WGR) – GR:n interproksimaalisten ienreunojen välinen etäisyys JCE:n apikaalisimman keskiosan korkeudella.
3. Clinical Probing Depth (CPD) - Etäisyys millimetreinä ienreunasta iensulcusin pohjaan kolmessa pisteessä (mesiaalinen, keski- ja distaalinen);
4. Kliininen kiinnitys (CA) - Mitattu millimetreinä periodontaalisen taskun pohjasta sementtikiilteen liitoskohtaan kolmesta kohdasta hammasta kohti (mesiaalinen, keski- ja distaalinen);
5. Keratinisoituneen limakalvon leveys (WKM) - Etäisyys millimetreinä ienreunasta mukogingivaaliseen liitoskohtaan kolmessa pisteessä (mesiaalinen, keskellä ja distaalisesti).
6. Keratinisoituneen limakalvon paksuus (TKM): määritetään 2 mm:n apikaalisesta ienreunasta posken keskikohdan anestesianeulalla ja endodonttisella pysäyttimellä ja digitaalisella pakymetrillä (Paoloantonio et al., 2002, da Silva et al., 2004, Joly et al. 2007).
7. Plakkiindeksi (Ainamo ja Bay, 1975): bakteeriplakin läsnäolo tai puuttuminen hampaiden neljällä sivulla (mesiaalinen, distaalinen, bukkaalinen ja linguaalinen)
8. Verenvuotoindeksi (Ainamo ja Bay, 1975): verenvuodon esiintyminen tai puuttuminen hampaiden neljällä sivulla (mesiaalinen, distaalinen, bukkaalinen ja linguaalinen)

kitalaesta poistetun SCTG:n histomorfometrinen analyysi.

Vaikka voimme erottaa kliinisesti SCTG:n, jonka lamina propria tai submucosa on pääasiassa runsaampi, siirteiden leikkausbiopsiat tehdään poistetun kudoksen luonteen vahvistamiseksi. Näytteet ovat kooltaan noin 2 mm x 6 mm ja ne poistetaan ryhmien A ja B grafteista. Näytteet kiinnitetään 10 % formaliiniin fosfaattipuskurissa pH 7,3 viikon ajan. Sitten niitä huuhdellaan juoksevalla vedellä 24 tunnin ajan ja säilytetään 70-prosenttisessa etanolissa seuraavaan päivään. Histologinen käsittely koostuu kuivauksesta etanolissa, diafanisoinnista ksylolissa ja sisällyttämisestä Histosec #:aan (parafiini + synteettinen hartsi) uunissa 60 oC:ssa. Valituista parafiiniin upotetuista koteloista tehdään sarjaleikkaukset, joiden paksuus on noin 5 μm, mikrotomissa; Sitten vedetään veteen ja asennetaan silanoiduille dioille. Silanoitujen objektilasien leikkaukset alistetaan rutiininomaiseen histokemialliseen värjäykseen hematoksyliinilla ja eosiinilla.

Histokemiallisilla tekniikoilla käsitellyt objektilasit arvioidaan mikroskoopin avulla (CARL ZEISS, Saksa). Ensimmäinen arviointi määrittää, onko epiteeli poistettu kokonaan. Toinen arviointi suoritetaan epiteelin viillon reunasta submukoosin lamina propriaa erottavaan jakoon mitattuna 5 eri kohdasta. Siirteen kokonaislaajuus on kahden viimeisen mittauksen summa (Harris et al, 2003). Kaikki laskelmat suorittaa yksi kalibroitu tarkastaja.

Siirretyn alueen laser-doppler-virtausmetria:

Verenvirtauksen arvioinnissa käytetään infrapunadiodilaserilla varustettua laserdoppler-fluksometriä (LDF) (VMS-LDF2 DUAL CHANNEL- Laser Doppler Blood Flow and Temperature Monitor, tavaramerkki Moor instruments- FAPESP prosessinumero on 2012 / 13331 -2). Diodilaserin maksimiteho on 2,5 mW, ja se lähettää aallonpituuksia luokkaa 785 nm ± 10 nm. Aikavakio asetetaan arvoon 0,1 s ja kaistanleveys 15 kHz. Siinä käytetään kahta anturia, jotka koostuvat kahdesta 0,25 mm:n optisesta kuidusta, jotka on valmistettu 1,5 mm:n teräksestä. Anturit kalibroidaan kuukausittain laitesarjan mukana tulevassa ratkaisussa.

Mittaukset LDF:llä kestävät 2 minuuttia. Kolme virtaustietuetta kahdesta pisteestä suoritetaan samanaikaisesti 1 minuutin välein. Näistä arvoista saatujen taajuuksien keskiarvoa tarkastellaan mikrovaskularisaation arvioimiseksi määritetyissä pisteissä. Yhteensä 4 pistettä arvioidaan leikkausalan mukaan: kaksi pistettä läpän tyvestä (alveolaarinen limakalvo välittömästi mukogingivaalisen liitoksen alapuolella) ja kaksi pistettä läpän rajalla (kaksi pistettä ienreunoilla).

Mittaukset LDF:llä ryhmissä A ja B tehdään leikkauspäivänä ennen anestesiaa ja leikkauksen jälkeisinä päivinä 3, 7, 14 ja 28 päivää. LDF-anturin asennon (sijainti ja kulmaukset) standardoimiseksi suhteessa ienkudokseen eri arviointiaikoina mittaukset suoritetaan yksilöllisen akryyliohjaimen avulla, joka on tuettu hampaaseen, jossa on kuituoptiikan kärjen sovitusreiät. koetin (Donos et ai., 2005; Retzepi M, 2007). Tällä tavalla LDF-anturi työnnetään kohtisuoraan kudoksiin nähden 0,5 mm:n etäisyydellä ikenestä ja pysyy liikkumattomana toistuvien mittausten aikana. Näiden mittausten suorittamista varten potilaat majoittuvat mukavasti tavalliseen puolikliiniseen asentoon, samaan hammastuoliin, rauhalliseen ympäristöön, jossa lämpötila on vakio (23 ± 20oC). Mittaukset suorittaa sama käyttäjä, joka on asianmukaisesti kalibroitu ja sokkoutunut koeryhmille.

Subjektiiviset analyysit kyselylomakkeilla potilaille ja ammattilaisille:

Osallistujat pyydetään vastaamaan kyselyyn, jossa on tietoa alueen estetiikasta, kivusta, epämukavuudesta, hygieniakyvystä, luovuttajaalueiden herkkyyseroista. Tätä varten käytetään analogisia visuaalisia vaakoja (AVS) 7, 14 ja 28 päivän jälkeen sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Samoin haitallisten vaikutusten ja/tai postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyminen dokumentoidaan.

Kahta kokenutta parodontologia ilman koeryhmien tietämystä pyydetään tarkkailemaan kliinisiä tuloksia 7, 14 ja 28 päivän jälkeen sekä 3, 6 ja 12 leikkauksen jälkeisenä kuukautena ja vastaamaan kyselyyn, joka sisältää tietoja vastaanottajan paranemiskuviosta ja luovuttajaalueet ja alueen estetiikka.

Tietojen analysointi

Otosarvio on noin 20 potilasta, ja pilottitutkimuksen jälkeen suoritetaan otoslaskenta.

Kaikki tutkijat kalibroidaan ja luokan sisäinen korrelaatiokerroin lasketaan ottaen huomioon arvioidut parametrit, mukaan lukien kliininen, mikrovaskularisaatio ja histomorfometrinen analyysi.

Kaikki henkilöt saavat kaksi hoitoa satunnaisesti jaettuna oikealle ja vasemmalle puolelle. Riippumaton tilastotieteilijä luo satunnaisen sekvenssin ohjelmiston avulla. Kirurgisen toimenpiteen aikana, välittömästi vastaanottajan leikkauskohdan valmistelun jälkeen, sisällyttämisestä vastaava tutkija avaa läpinäkymättömät ja suljetut kirjekuoret, jotka sisältävät tiedot siitä, millaista hoitoa oikealla ja vasemmalla puolella on.

Ensisijainen kliininen tulos on ienlaman syvyys. Hampaan liittyvät toissijaiset kliiniset tulokset ovat: (1) ienvammaisuuden täydellinen juuren peitto (CRC), (2) laman leveys; (3) kliininen kiinnitys (CA); (4) kliininen koetussyvyys (CPD); (5) keratinisoituneen limakalvon leveys ja paksuus (WKM, TKM); (6) mikrovaskularisaatioanalyysi LDF:llä. Potilaaseen liittyvät toissijaiset kliiniset tulokset ovat: (1) esteettinen tyytyväisyys; (2) kipu ja epämukavuus. Asiantuntijaan liittyvät: (1) esteettinen tyytyväisyys.

Kuvailevia tilastoja käytetään alku- ja loppuarvioinnissa kirjattujen tietojen syntetisoimiseen. Kliinisten parametrien tilastollinen analyysi suoritetaan alkuarvojen vertaamiseksi koejaksojen (6 ja 12 kuukautta) jälkeisiin arvoihin. Tietojen analyysi tehdään pari-t-testillä, jos se noudattaa normaalijakaumaa, tai Wilcoxonilla, jos se noudattaa ei-normaalijakaumaa. Merkitystasoksi otetaan 5 % (p < 0,05).