偶発的なゲノミクス

バックグラウンド

ゲノム配列決定 (GS) は、個別化医療に向けた「次のステップ」と考えられており、病気の予防、診断、治療を改善する機会を提供します。 カナダ全土で、臨床医は、特に腫瘍学において、分子構造に基づいて患者に利益をもたらす可能性のある治療法と管理アプローチを特定するために GS をますます使用しています。 GS は、従来の遺伝子検査よりも高い感度を提供します。 たとえば、多重遺伝子シーケンシングは、BRCA1/2 のみの検査と比較して、乳癌患者の臨床的に実用的な変異を特定する感度を 50% から 60% 向上させることが示されています。 多くの場合、BRCA1/2 が陰性である乳がん患者には、原因となる変異を特定するために GS が提供されます。 さらに、GS を使用して、患者の腫瘍の分子プロファイル (体細胞 GS) を分析し、治療標的を特定することもできます。

ただし、個人またはその腫瘍のゲノムを解読するプロセスは、現在の (診断されていない) 疾患、薬物反応、将来の疾患のリスク、および未知の変異体に関連する遺伝的変異/変化を含む、他の癌および疾患に対する遺伝的素因に関する情報を偶発的に明らかにする可能性があります。臨床的な意義。 政策ガイダンスの増加は、患者の好みに基づいて追加の偶発的な結果を提供することを求めて、臨床シーケンスを受けている患者に「医学的に実用的な」結果を提供する必要があることを示唆しています。 偶発的な GS の結果を患者に返すことの心理的害と臨床的利益に関する証拠は限られています。

精神的苦痛: 遺伝性癌、神経疾患および心疾患の単一遺伝子および多重検査は、心理的影響を最小限に抑えているようです。 最近の研究では、GS の結果による苦痛を報告する参加者はほとんどいないことがわかりました。 ただし、これらの調査結果は、特定の遺伝子の検査を受けることに同意し、これらの結果を受け取るためにカウンセリングまたはその他の方法で準備された個人に基づいています。 これは、個人が先験的に予測または学習を選択しなかった、偶発的に発見された遺伝的リスクに変換されない場合があります。 偶発的な GS の結果を受け取ることに関連する苦痛は不明のままです。

個人的効用: 調査によると、個人は GS の結果を知りたいと思っていることがわかっています。 個人的な有用性は、より豊かな自己知識を提供し、リスクを軽減する行動を促すと考えられている臨床的有用性のますます重要な前兆と考えられています。 ほとんどの研究は、偶発的な GS 結果の仮説上のリターンに焦点を当てており、GS 結果を受け取る個人の実際の知覚価値についてはほとんど知られていません。

健康上の利点: 低リスクの一塩基多型 (SNP) および浸透率の高い対立遺伝子に関する単一遺伝子および多重検査は、食事や投薬の変更、リスク低減のための手術および監視の受け入れに影響を与えるようです。 ただし、これらの調査結果は、選択した遺伝子のテストを要求した個人に基づいており、偶発的な結果を知る個人を表すものではない可能性があります.

臨床的有用性: ゲノム医療の文脈で臨床的有用性の従来の尺度 (質調整生存年数、獲得生存年数) を適用することの課題により、有用性の「中間結果」は、「有用性と患者への付加価値」に基づいて浮上しています。臨床行為または変更された医学的勧告によって得られた結果の管理意思決定。 暫定的な証拠は、GSが個別化された治療と効率的な診断を可能にする大きな可能性を秘めており、病因が不明な希少疾患の症例の診断を容易にすることを実証し、患者の遺伝子型に適合する個別化された薬物療法に情報を提供する強力な可能性を示しています. 生殖細胞系 GS の有用性は、主に小児科や希少疾患などの限られた臨床状況で検討されてきました。 GS の結果は、専門医への紹介など、臨床管理を変更することが示されています。 少数の医師を対象とした調査で、プロバイダーは、現在の GS の有用性は低いと考えているものの、将来的にはより一般的になり、より有用になると予想していると表明しました。 GS の実際の有用性と認知された有用性によって、最終的にその臨床的実施が決定され、GS の最適な臨床実践への翻訳を知らせるには、より広範な臨床環境でのより多くの証拠が必要です。

経済分析: GS のコストと費用対効果に関する証拠は不足しています。 GS は診断プロセスを合理化し、個別の治療を可能にし、具体的な予防の取り組みを知らせることで、全体的な医療費を削減できる可能性があると考える人もいます。 しかし、シーケンシングとバリアントの解釈のコストが依然として高く、結果が追加のテストとスクリーニング手順のカスケードを引き起こす可能性があるため、GSは限られた臨床的利益で医療費を増加させると信じている人もいます. 投薬、カウンセリング、逸失賃金や交通費などの周辺費用を含む自己負担費用が患者によって負担される場合があります。 費用対効果の研究は、主に薬理学的応用のための腫瘍配列決定の文脈で実施されてきました。一次適応症に対する生殖細胞系 GS の費用対効果は、いくつかの臨床状況で検討されています。 偶発的な調査結果に関しては、費用対効果の研究は、米国遺伝医学ゲノミクス (ACMG) によって開示が推奨されている状態の 3 分の 1 未満に対して実施されています。 モデリングは、偶発的な発見の開示が診断には費用対効果が高い可能性があると予測していますが、現在、一般集団のスクリーニングには適していません。 医療サービスの提供と資金提供の決定を通知するには、GS の有用性、コスト、および費用対効果をさらに調査する必要があります。

根拠

偶発的な GS の結果が有用であると認識されるかどうか、およびそれらがリスク低減行動の意図または取り込みを動機付けるかどうかは不明です。 GS の結果の臨床的有用性は十分に検討されておらず、費用対効果と、GS に関連する患者および医療システムへのコストに関する証拠が不足しており、臨床的実施の障壁となっています。

リサーチクエスチョン

偶発的な GS の結果を受け取った患者は、より高いレベルの苦痛を経験し、より多くのリスク軽減行動に従事していますか? GS の診断率はどのくらいですか?GS の結果は臨床上の意思決定にどのように影響しますか? GS の結果を患者や医療システムに提供するために、短期的および長期的にどのような費用がかかりますか?

目的

1. 付随的な GS 結果を受け取ることによる心理的苦痛を評価する
2. 付随的な GS 結果を受け取ることの個人的な有用性とその後のリスク軽減行動への影響を評価します。

3. GS の臨床的有用性を評価します。

   を。 ＧＳ結果の診断収率を評価する： ｉ．原発性がんの適応症に関連。 ii. 医学的に実行可能な付随的所見。 iii. 生殖に関する決定、ライフスタイル、親戚に影響を与える偶発的な発見。

   b.一次および付随的な GS の結果 (専門家への紹介、臨床検査、スキャンおよびスクリーニングなど) によって引き起こされる臨床活動の性質と範囲を調べます。

   c.一次および偶発的な GS 結果の認識された実際の臨床的有用性について、患者と医療提供者の視点を探ります。

4. ゲノム配列決定に関連する短期 (1 年) および長期 (5 年) のコストを調べます。

   1. 医療制度の費用。
   2. 個人的な費用。

研究手順

患者は、グレーター トロント エリア (GTA) の家族性がんクリニックから募集され、遺伝カウンセラーの同意を得て、無作為化されます。 無作為化に続いて、介入群の参加者は、遺伝カウンセラーと一緒に、喜んで受け取る偶発的な結果のカテゴリーを選択することができます。 参加者のゲノムは配列決定され、解釈されます。 遺伝カウンセラーから結果が返ってきます。 紹介はシーケンシングの結果に基づいて行われます。 結果は、結果が返される前後の複数の時点で測定されます。