精神的および併存する健康上の問題に対する共同ケアと通常のヘルスケア

背景

ノルウェーでは、地域精神保健センター（CMHC）、一般医、プライマリヘルスおよびソーシャルケアの間でさまざまな形の協力が行われてきました。 しかし、そのようなモデルに関する研究が不足しているため、それらがより良い医療、成果、満足度に貢献するかどうかについての知識はほとんどありません。中等度の重度の精神的問題と併存する健康上の問題を抱えた大規模な患者グループが対象で、主に一般医が診察します。 明確に定義された協力モデルと、ノルウェーの医療サービスの文脈におけるその実現可能性と影響に関する研究に基づいた知識が非常に必要とされています。

コラボレーションに関する研究のレビューでは、ケアの共有による重大な利点を証明する不十分な証拠（Smith 2009）、プライマリケアの相談とメンタルヘルスへの紹介のわずかな減少（Harkness 2009）、うつ病管理の部分的な改善（Butler 2011）、および研究など、一貫性のない結果が示されています。主に 2 人の専門家間のコラボレーションのより単純なモデルに基づいています (Hviding et al. 2008、Craven et al. 2006)。

カナダのハミルトンで開発された Family Health Teams モデルは、共有ケアの有望なモデルです (Kates 2011a、2011b)。 GP の実践を中心に構築されています。 各チームには、1 人以上の一般医、看護師、メンタルヘルス カウンセラー、訪問コンサルタント精神科医、およびその他の非常勤スタッフ (薬剤師、栄養士、理学療法士、作業療法士) が含まれます。 このモデルにより、メンタルヘルスや依存症の問題を抱える人々のケアへのアクセスが増加し、待ち時間が短縮され、外来メンタルヘルスサービスへの紹介が減り、患者の満足度が向上し、患者の健康状態が改善され、コミュニケーションと調整が改善され、一般医の自信とスキルが向上しました。精神的健康問題の治療において。

コンテクスト

この研究は、総人口10万8000人のオスロの3つの自治区（アルナ、グロルド、ストヴナー）で実施された。 これらは、GP センターの合計 85 人の GP、区のプライマリ ヘルスおよび社会ケア、地域精神保健センター (CMHC)、児童青少年精神保健サービス (CAMHS)、および部門の他の部門によってサービスを受けています。アーケシュフース大学病院の精神保健サービス。

介入

この介入は、主に 3 つの GP センターに拠点を置くサービスと専門家グループによる緊密な連携による共有ケアの適応版です。 各 GP センターでは、地域精神保健センター (CMHC) の臨床心理士専門家 1 名が週 2 日半勤務し、CMHC の精神科医は各 GP センターで週 1 ～ 2 時間勤務しています。 心理学者と精神科医は、GP の相談や話し合いに利用でき、GP の要求に応じて患者の評価と簡単な治療を行います。 患者のニーズに応じて、他のプライマリヘルスおよび社会ケア、およびその他の専門的な精神保健または薬物中毒サービスが関与または相談されます。

モデルの適応に関する決定は、14 名が共同でハミルトンを訪問し、研究グループからの意見を得た後、2015 年 10 月から 12 月にかけて協力サービス自体によって行われました。 これにより、サービスがモデルに対する所有権とコミットメントを確保し、モデルを実現可能かつ有用なものにすることに貢献しました。

3 つの実験 GP センターでの共同ケアは 2016 年の冬に設立され、2016 年 4 月、5 月から 2017 年 10 月、11 月までの 18 か月間運営されました。 この実施は、各 GP センターでの共同ケアに協力する専門家のための月例会議での議論と、CMHC での月例会議での共同ケアの心理学者と精神科医、CMHC の管理者および研究の主任研究者との間の議論によって支援された。 。

目的

その目的は、一般開業医（GP）、精神保健サービス、その他の主要サービスまたは専門サービスの間でケアを共有するハミルトン・ファミリー・ヘルス・チーム・モデルをノルウェーで適応した場合の影響を研究することです。

研究の質問

1. 通常の一般医診療で見られる患者の特徴は何ですか (ICPC-2 コード、精神的健康問題、精神的健康問題と身体的健康問題の併存症)。
2. 一般医、一次医療と社会的ケア、精神的健康と薬物依存症サービスによる一般医患者への通常の健康管理の合計はどうなっていますか?
3. 通常の一般開業医の診療において、患者が報告する精神的健康、医療サービスや患者間の協力に対する機能と満足度はどのように報告されていますか?
4. ケアの共有は、メ​​ンタルヘルスケアへのアクセス、専門のメンタルヘルスケアへの紹介、医療サービスの利用、およびサービス間での患者の分布の変化と関連していますか?
5. 通常の医療と比較して、共有ケアによる患者の経過と転帰（待ち時間、病気休暇、精神的健康、機能、治療期間）はどのようなものですか?
6. 共有ケアでは、通常の医療よりも併存疾患（精神的、身体的、薬物依存症の問題の同時発生）に対するより統合的なケアはあるのでしょうか？
7. 通常の医療と比較して、一般医の患者は共有ケアをどのように感じていますか?
8. 共有ケアに携わる医療専門家は、共有ケアの主な利点と欠点として何を感じていますか?
9. 共有ケアの医療専門家は、共有ケアの実施を促進する要因または障壁として何を認識していますか?

方法

共有ケアの影響に関するクラスターランダム制御レジスターの研究

この研究は、GP患者とそのヘルスケアを共有ケア（実験グループ）で行い、通常のヘルスケア（対照グループ）と比較したクラスターランダム化対照研究です。 3 つの行政区のそれぞれで、1 つの GP センターがランダムに割り当てられ、18 か月間ケアを共有し、別の GP センターは通常の医療を継続します。 患者と医療に関する登録データは、共有ケアの導入前の 12 か月間 (T0) と、共有ケアありの 12 か月間 (T1) (共有ケア モデルの導入から 6 か月後) 抽出されます。

2 つの 12 か月期間 (T0 および T1) の患者およびサービスの利用に関する遡及登録データは、一般医の患者記録、アーケシュフース大学病院 (成人および若者向けの精神保健および薬物中毒サービス)、および NAV (社会/福祉) から抽出されます。サービス）。 T0 および T1 の患者コホートには、12 か月間に 30 人の GP が診察した 16 ～ 65 歳のすべての患者が含まれます。 以前の研究に基づいて、各コホートは 20 ～ 25,000 人の患者であると予想されました。 2014年には、30人の一般医が840人の患者を外来精神保健クリニックに紹介し、190人を精神保健入院病棟に紹介した。 これに基づいて、12 か月の期間を比較することにより、外来診療所への紹介数 (主な主要アウトカム) の大幅な変化が示されることが期待されます。

共有ケアの影響のデータ分析では、差分分析 (研究質問 4 ～ 6) を含め、実験施設が T1 の対照施設と比較されるだけでなく、T0 のすべての施設と比較されます。 T0 での通常の医療に関するデータ分析には、GP 患者の大規模グループに対するいくつかのサービスからのこの独自の組み合わせデータセットで、さまざまな患者サブグループまたは医療の利用パターンを特定し、比較するための記述分析と分析が含まれます (研究上の質問 1- 2)。

患者報告による健康と満足度に関するサブ研究

患者が報告した精神的健康、健康上の問題による機能障害、全体的な生活の質、医療サービスへの満足度が、T0 と T1 の両方で登録コホートのサブサンプルについて研究されます。 16 ～ 65 歳の一般開業医患者が、研究スタッフの支援を受けて各一般開業医センターで 2 週間募集されます。 対象となる患者は書面による同意を得て、ノルウェー語または英語で簡単なアンケートに記入します。 アンケートの対象基準と副次的結果の尺度を表に示します。 このサンプルは、T0 および T1 の登録コホートのサブサンプルです。 T0 と T1 の間のメンタルヘルス指標 CORE-10 の 6 ポイントの差を両側有意性 5%、検出力 90% で特定するには、ICC=0.03 および各 GP が 12 のクラスターランダム化試験で 1 群あたり 70 人の患者が必要です。腕 (Eldridge 2012、Schultz 2010、Moher 2010)。 600～750人の患者（GP当たり20～25人）の採用を目指すことで、主要な二次アウトカム指標（CORE-10）に十分な量以上のサブサンプルを確保できる。 患者から報告された情報のデータ分析は、研究課題 3 と研究課題 4 および 5 の一部に答えます。

共有ケアの経験に関する質的サブ研究

一般的なコラボレーション、共有ケアモデル、モデルの実装、促進者および障壁に関する経験に関する定性的なサブ研究は、18 か月の共有ケア期間の終了時に行われます。 各 GP センター (実験センターおよび管理センター) の GP とフォーカス グループが実施され、共有ケアの経験を持つ約 15 人の患者、GP センターの看護師およびその他の同僚、医療関連専門家に対して個別の定性面接が行われます。一次医療および社会サービスにおける共同ケア、CMHC の管理者、および共同ケアに従事する CMHC の心理学者および精神科医。 この定性的研究は、研究を計画したときに予想されたものと比較して潜在的な情報提供者の数が統計分析するには少なすぎるため、医療従事者へのアンケートによる計画的調査の代わりに行われます。 定性データの分析により、研究課題 7 ～ 9 に答えられます。

倫理的承認

この研究プロトコールは、2014 年 5 月 8 日に南東部保健地域の医療および健康研究倫理に関する地域委員会によって承認されました (登録番号 2014)。 2014/435)、2014 年 11 月 10 日にノルウェーの医療および健康研究倫理に関する国家委員会によって決定されました (登録番号 2014/435)。 2014/160）およびアーケシュフース大学病院のデータ保護担当者によるもの（登録番号 2014/160）。 13/138）。 国家医療・健康研究倫理委員会は、この研究が、患者に情報を提供したり書面による同意を求めたりすることなく、サービスから構造化登録データを抽出するために必要な法的基準を満たしていることを承認した。 この登録には、2014 年に承認されたプロトコルが添付されています。

研究の進捗状況と状況

登録コホートのデータ抽出は、2015 年と 2017 年には GP の電子患者記録から、2017 ～ 2018 年にはアーケシュフース大学病院の精神保健サービスから、そして 2017 ～ 2018 年には NAV (社会/福祉サービス) から行われました。 GP センターの 2 つの臨床コホートからのデータ収集は 2015 年と 2017 年に行われました。 データの品質管理と整理は 2017 年から 2018 年に行われました。 データ分析は2018年9月から開始。