Cuidados compartilhados e cuidados de saúde habituais para problemas de saúde mental e comórbidos

FUNDO

Tem havido várias formas de colaboração na Noruega entre centros comunitários de saúde mental (CMHCs), GPs e cuidados de saúde primários e sociais. Mas, com a falta de investigação sobre tais modelos, há pouco conhecimento sobre se contribuem para melhores cuidados de saúde, resultados e satisfação, por ex. para o grande grupo de pacientes com problemas de saúde mentais e comórbidos moderadamente graves, atendidos principalmente por médicos de clínica geral. Há uma grande necessidade de modelos de colaboração claramente definidos e de conhecimento baseado em investigação sobre a sua viabilidade e impacto no contexto dos serviços de saúde noruegueses.

Revisões de estudos sobre colaboração mostram resultados inconsistentes, incluindo evidências insuficientes para demonstrar benefícios significativos de cuidados compartilhados (Smith 2009), reduções modestas em consultas de cuidados primários e encaminhamentos de saúde mental (Harkness 2009), gestão parcialmente melhorada da depressão (Butler 2011) e pesquisas principalmente em modelos mais simples de colaboração entre dois profissionais (Hviding et al. 2008, Craven et al 2006).

O modelo de Equipas de Saúde Familiar desenvolvido em Hamilton, Canadá, é um modelo promissor de cuidados partilhados (Kates 2011a, 2011b). É construído em torno das práticas de GP. Cada equipe inclui um ou mais médicos de família, enfermeiros, conselheiros de saúde mental, um psiquiatra consultor visitante e alguns outros funcionários em tempo parcial (farmacêutico, nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional). O modelo aumentou o acesso aos cuidados para pessoas com problemas de saúde mental e dependência, reduziu o tempo de espera, reduziu os encaminhamentos para serviços ambulatoriais de saúde mental, aumentou a satisfação dos pacientes, melhorou a saúde dos pacientes, melhorou a comunicação e a coordenação e aumentou a confiança e as habilidades dos GPs. no tratamento de problemas de saúde mental.

CONTEXTO

O estudo é realizado em três bairros de Oslo (Alna, Grorud, Stovner) com uma população total de 108.000 habitantes. Eles são atendidos por um total de 85 GPs em centros de GP, pela atenção primária de saúde e assistência social nos bairros, e por um centro comunitário de saúde mental (CMHC), serviços de saúde mental infantil e adolescente (CAMHS) e outros departamentos da Divisão Serviços de Saúde Mental no Hospital Universitário de Akershus.

INTERVENÇÃO

A intervenção é uma versão adaptada de cuidados partilhados com estreita colaboração de serviços e grupos profissionais, localizados principalmente em três centros de GP. Em cada centro de GP, um psicólogo clínico especialista do centro comunitário de saúde mental (CMHC) trabalha dois dias e meio por semana, e um psiquiatra do CMHC trabalha em cada centro de GP de 1 a 2 horas por semana. O psicólogo e o psiquiatra estão à disposição dos GPs para consultas e discussões, e dão avaliação e tratamento breve aos pacientes conforme solicitado pelos GPs. Outros cuidados de saúde primários e sociais e outros serviços especializados de saúde mental ou dependência de substâncias são envolvidos ou consultados de acordo com as necessidades dos pacientes.

As decisões sobre a adaptação do modelo foram tomadas pelos próprios serviços colaboradores em outubro-dezembro de 2015, após uma visita conjunta a Hamilton por 14 pessoas e com o contributo do grupo de investigação. Isto garantiu que os serviços tivessem apropriação e compromisso com o modelo e contribuiu para torná-lo viável e útil.

Os cuidados partilhados nos três centros experimentais de GP foram estabelecidos durante o inverno de 2016 e funcionaram durante 18 meses, de abril/maio de 2016 a outubro/novembro de 2017. A implementação foi apoiada por discussões em reuniões mensais em cada centro de GP para os profissionais que aí colaboram no cuidado partilhado, e em reuniões mensais no CMHC entre os psicólogos e psiquiatras no cuidado partilhado, os gestores do CMHC e o investigador principal da investigação. .

MIRA

O objetivo é estudar o impacto de uma adaptação norueguesa do modelo Hamilton Family Health Team de cuidados partilhados entre médicos de clínica geral (GPs), serviços de saúde mental e outros serviços primários ou especializados.

PERGUNTAS DE PESQUISA

1. Quais são as características dos pacientes atendidos nos consultórios habituais de GP (códigos ICPC-2, problemas de saúde mental, comorbidade de problemas de saúde mental e somáticos)?
2. Como são os cuidados de saúde habituais totais para os pacientes de GP, desde GPs, cuidados primários de saúde e assistência social, e serviços de saúde mental e dependência de substâncias?
3. Como é a saúde mental relatada pelo paciente, o funcionamento e a satisfação com os serviços de saúde e a colaboração entre os pacientes vistos nas práticas habituais de GP?
4. Os cuidados partilhados estão associados a mudanças no acesso aos cuidados de saúde mental, encaminhamentos para cuidados especializados de saúde mental, utilização de serviços de saúde e distribuição de pacientes entre serviços?
5. Qual é a evolução e o resultado do paciente (tempo de espera, licença médica, saúde mental, funcionamento, duração do tratamento) com cuidados partilhados em comparação com cuidados de saúde habituais?
6. Existe um cuidado mais integrado para a comorbidade (problemas concomitantes mentais/somáticos/de dependência de substâncias) nos cuidados compartilhados do que nos cuidados de saúde habituais?
7. Como são as experiências dos pacientes de GP com cuidados compartilhados em comparação com os cuidados de saúde habituais?
8. O que os profissionais de saúde em cuidados partilhados experienciam como principais vantagens e desvantagens do cuidado partilhado?
9. O que os profissionais de saúde em cuidados partilhados identificam como fatores facilitadores ou barreiras para a implementação de cuidados partilhados?

MÉTODOS

ESTUDO DE REGISTRO RANDOMIZADO CONTROLADO DO CLUSTER SOBRE O IMPACTO DO CUIDADO COMPARTILHADO

O estudo é um estudo controlado randomizado por cluster de pacientes GP e seus cuidados de saúde em cuidados compartilhados (grupo experimental) em comparação com cuidados de saúde habituais (grupo de controle). Em cada um dos três distritos, um centro de GP é randomizado para receber cuidados compartilhados por 18 meses, enquanto outro centro de GP continua com os cuidados de saúde habituais. Os dados cadastrais sobre pacientes e cuidados de saúde são extraídos durante 12 meses (T0) antes da implementação do cuidado compartilhado e durante 12 meses (T1) com cuidado compartilhado (após 6 meses com implementação do modelo de cuidado compartilhado).

Os dados de registro retrospectivos sobre pacientes e uso de serviços para os dois períodos de 12 meses (T0 e T1) são extraídos dos registros de pacientes do GP, Hospital Universitário de Akershus (serviços de saúde mental e dependência de substâncias para adultos e jovens) e NAV (serviços sociais/de bem-estar). serviços). As coortes de pacientes em T0 e T1 incluem todos os pacientes de 16 a 65 anos atendidos pelos 30 GPs em 12 meses. Com base em estudos anteriores, esperava-se que cada coorte fosse de 20 a 25.000 pacientes. Em 2014, os 30 GPs encaminharam 840 pacientes para clínicas ambulatoriais de saúde mental e 190 para enfermarias de saúde mental para pacientes internados. Com base nisso, espera-se que mudanças significativas nos encaminhamentos para ambulatórios (principal desfecho primário) sejam evidenciadas na comparação de períodos de 12 meses.

Nas análises de dados sobre o impacto dos cuidados partilhados, os locais experimentais são comparados com os locais de controlo em T1, bem como com todos os locais em T0, incluindo uma análise de diferença em diferença (questões de investigação 4-6). A análise de dados sobre cuidados de saúde habituais em T0 incluirá análises descritivas e análises para identificar e comparar diferentes subgrupos de pacientes ou padrões de uso de cuidados de saúde neste conjunto único de dados combinados de vários serviços para um grande grupo de pacientes de GP (questões de pesquisa 1- 2).

SUBESTUDO SOBRE SAÚDE E SATISFAÇÃO RELATADA PELO PACIENTE

A saúde mental relatada pelo paciente, o comprometimento funcional devido a problemas de saúde, a qualidade de vida geral e a satisfação com os serviços de saúde são estudados para uma subamostra da coorte de registro em T0 e T1. Pacientes de GP de 16 a 65 anos são recrutados durante duas semanas em cada centro de GP com alguma assistência da equipe de pesquisa. Os pacientes incluídos dão consentimento por escrito e preenchem um breve questionário em norueguês ou inglês. Os critérios de inclusão e medidas de resultados secundários no questionário são mostrados nas tabelas. A amostra é uma subamostra das coortes de registro em T0 e T1. Para identificar uma diferença de 6 pontos na medida de saúde mental CORE-10 entre T0 e T1 com 5% de significância bicaudal e 90% de poder, são necessários 70 pacientes por braço em um ensaio randomizado de agrupamento com ICC = 0,03 e 12 GPs em cada braço (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). O objetivo de recrutar 600-750 pacientes (20-25 por GP) garantirá uma subamostra mais do que suficiente para a principal medida de resultado secundário (CORE-10). As análises de dados das informações relatadas pelo paciente responderão à questão de pesquisa 3 e partes das questões de pesquisa 4 e 5.

SUBESTUDO QUALITATIVO SOBRE EXPERIÊNCIAS COM CUIDADOS COMPARTILHADOS

Um subestudo qualitativo de experiências com colaboração em geral, o modelo de cuidados partilhados, implementação do modelo, facilitadores e barreiras é feito no final do período de 18 meses de cuidados partilhados. São realizados grupos focais com os GPs de cada um dos centros de GP (centros experimentais e de controle), e entrevistas qualitativas individuais são feitas com aproximadamente 15 pacientes com experiência em cuidados compartilhados, enfermeiros e demais colegas de trabalho dos centros de GP, profissionais envolvidos com cuidado compartilhado na atenção básica e social, gestores do CMHC e psicólogos e psiquiatras do CMHC atuantes no cuidado compartilhado. Este estudo qualitativo é realizado em vez de um inquérito planeado com um questionário ao pessoal de saúde, uma vez que o número de potenciais informadores seria demasiado pequeno para análises estatísticas em comparação com o que se esperava quando planeou o estudo. As análises dos dados qualitativos responderão às questões de pesquisa 7-9.

APROVAÇÃO ÉTICA

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde da Região Sudeste em 08 de maio de 2014 (reg.no. 2014/435), pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde na Noruega, 10 de novembro de 2014 (reg.no. 2014/160) e pelo Responsável pela Proteção de Dados do Hospital Universitário de Akershus (reg.no. 13/138). O Comitê Nacional de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde aprovou que o estudo atendeu aos critérios legais necessários para extrair dados de registros estruturados dos serviços sem fornecer informações aos pacientes ou solicitar consentimento por escrito. O protocolo aprovado de 2014 encontra-se anexado a este registo.

PROGRESSO E ESTADO DO ESTUDO

A extração de dados das coortes de registro foi feita a partir dos prontuários eletrônicos dos pacientes do GP em 2015 e 2017, dos serviços de saúde mental do Hospital Universitário de Akershus em 2017-2018 e do NAV (serviços sociais/de bem-estar) em 2017-2018. A coleta de dados das duas coortes clínicas nos centros de GP foi realizada em 2015 e 2017. O controle de qualidade e organização dos dados foi feito em 2017-2018. A análise dos dados começa em setembro de 2018.