Opieka wspólna i zwykła opieka zdrowotna w przypadku problemów zdrowotnych psychicznych i współistniejących

TŁO

W Norwegii istniały różne formy współpracy pomiędzy lokalnymi ośrodkami zdrowia psychicznego (CMHC), lekarzami pierwszego kontaktu oraz podstawową opieką zdrowotną i społeczną. Jednak ze względu na brak badań nad takimi modelami niewiele wiadomo na temat tego, czy przyczyniają się one do lepszej opieki zdrowotnej, wyników i satysfakcji, np. dla dużej grupy pacjentów z umiarkowanie poważnymi problemami psychicznymi i chorobami współistniejącymi, zgłaszanymi głównie przez lekarzy pierwszego kontaktu. Istnieje ogromne zapotrzebowanie na jasno określone modele współpracy oraz wiedzę opartą na badaniach na temat ich wykonalności i wpływu w kontekście norweskiej służby zdrowia.

Recenzje badań dotyczących współpracy pokazują niespójne wyniki, w tym niewystarczające dowody wykazujące znaczące korzyści ze wspólnej opieki (Smith 2009), niewielkie ograniczenie liczby konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i skierowań do zdrowia psychicznego (Harkness 2009), częściową poprawę leczenia depresji (Butler 2011) oraz badania przede wszystkim na prostszych modelach współpracy dwóch specjalistów (Hviding i in. 2008, Craven i in. 2006).

Model Family Health Teams opracowany w Hamilton w Kanadzie jest obiecującym modelem wspólnej opieki (Kates 2011a, 2011b). Opiera się na przychodniach lekarzy pierwszego kontaktu. W skład każdego zespołu wchodzi jeden lub więcej lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarki, doradcy ds. zdrowia psychicznego, wizytujący konsultant psychiatra i inni pracownicy zatrudnieni w niepełnym wymiarze godzin (farmaceuta, dietetyk, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy). Model ten zwiększył dostęp do opieki dla osób z problemami zdrowia psychicznego i uzależnieniami, skrócił czas oczekiwania, zmniejszył liczbę skierowań do ambulatoryjnych usług w zakresie zdrowia psychicznego, zwiększył zadowolenie pacjentów, poprawił zdrowie pacjentów, poprawił komunikację i koordynację oraz zwiększył pewność siebie i umiejętności lekarzy pierwszego kontaktu w leczeniu problemów zdrowia psychicznego.

KONTEKST

Badanie przeprowadzono w trzech gminach Oslo (Alna, Grorud, Stovner) o łącznej liczbie mieszkańców wynoszącej 108 000. Obsługuje ich łącznie 85 lekarzy pierwszego kontaktu w ośrodkach pierwszego kontaktu, podstawowa opieka zdrowotna i społeczna w gminach, środowiskowy ośrodek zdrowia psychicznego (CMHC), opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży (CAMHS) oraz inne wydziały Wydziału Usługi w zakresie zdrowia psychicznego w szpitalu uniwersyteckim Akershus.

INTERWENCJA

Interwencja jest dostosowaną wersją opieki dzielonej, przy ścisłej współpracy służb i grup zawodowych, zlokalizowanych głównie w trzech ośrodkach pierwszego kontaktu. W każdym ośrodku rodzinnym jeden specjalista psycholog kliniczny ze środowiskowego ośrodka zdrowia psychicznego (CMHC) pracuje dwa i pół dnia w tygodniu, a psychiatra z CMHC w każdym ośrodku rodzinnym 1-2 godziny tygodniowo. Psycholog i psychiatra są dostępni dla lekarzy pierwszego kontaktu w celu konsultacji i dyskusji, a także przeprowadzają ocenę i krótkie leczenie pacjentów zgodnie z prośbą lekarzy pierwszego kontaktu. W zależności od potrzeb pacjentów zaangażowane są inne usługi podstawowej opieki zdrowotnej i społecznej oraz inne specjalistyczne usługi w zakresie zdrowia psychicznego lub uzależnień.

Decyzje o adaptacji modelu zostały podjęte przez same współpracujące służby w okresie październik-grudzień 2015 r. po wspólnej wizycie 14 osób w Hamilton i przy udziale grupy badawczej. Zapewniło to służbom własność i zaangażowanie w model, a także przyczyniło się do uczynienia go wykonalnym i użytecznym.

Opieka wspólna w trzech eksperymentalnych ośrodkach pierwszego kontaktu została utworzona zimą 2016 r. i działała przez 18 miesięcy, od kwietnia/maja 2016 r. do października/listopada 2017 r. Wdrożenie zostało wsparte dyskusjami odbywającymi się w ramach comiesięcznych spotkań w każdym ośrodku pierwszego kontaktu dla specjalistów współpracujących tam w ramach opieki wspólnej oraz podczas comiesięcznych spotkań w CMHC pomiędzy psychologami i psychiatrami korzystającymi ze wspólnej opieki, menadżerami CMHC i głównym badaczem badania .

CELE

Celem jest zbadanie wpływu norweskiej adaptacji modelu Hamilton Family Health Team na opiekę współdzieloną pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu, służbami zdrowia psychicznego i innymi służbami podstawowymi lub specjalistycznymi.

PYTANIA BADAWCZE

1. Jaka jest charakterystyka pacjentów spotykanych w zwykłych przychodniach lekarzy pierwszego kontaktu (kody ICPC-2, problemy ze zdrowiem psychicznym, współwystępowanie problemów psychicznych i somatycznych)?
2. Jak wygląda łączna standardowa opieka zdrowotna dla pacjentów pierwszego kontaktu, świadczona przez lekarzy pierwszego kontaktu, podstawową opiekę zdrowotną i społeczną oraz usługi w zakresie zdrowia psychicznego i uzależnień?
3. W jaki sposób zgłaszane przez pacjentów zdrowie psychiczne, funkcjonowanie i zadowolenie z usług zdrowotnych oraz współpracy wśród pacjentów są postrzegane w zwykłych przychodniach lekarskich?
4. Czy opieka dzielona wiąże się ze zmianami w dostępie do opieki psychiatrycznej, skierowaniami do specjalistycznej opieki psychiatrycznej, korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych i rozkładem pacjentów pomiędzy świadczeniami?
5. Jaki jest przebieg i wynik leczenia pacjenta (czas oczekiwania, zwolnienie lekarskie, stan psychiczny, funkcjonowanie, czas leczenia) w przypadku opieki dzielonej w porównaniu ze zwykłą opieką zdrowotną?
6. Czy opieka wspólna zapewnia bardziej zintegrowaną opiekę nad chorobami współistniejącymi (współistniejącymi problemami psychicznymi, somatycznymi, uzależnieniami) niż w zwykłej opiece zdrowotnej?
7. Jakie są doświadczenia pacjentów pierwszego kontaktu w zakresie opieki dzielonej w porównaniu ze zwykłą opieką zdrowotną?
8. Jakie główne zalety i wady opieki dzielonej uważają pracownicy służby zdrowia korzystający ze wspólnej opieki?
9. Co pracownicy służby zdrowia zajmujący się opieką wspólną uznają za czynniki ułatwiające lub bariery we wdrażaniu opieki wspólnej?

METODY

BADANIE RANDOMIZOWANEGO, KONTROLOWANEGO REJESTRU KLASTEROWEGO NA TEMAT WPŁYWU WSPÓLNEJ OPIEKI

Badanie jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem klastrowym, obejmującym pacjentów pierwszego kontaktu i ich opiekę zdrowotną w ramach opieki dzielonej (grupa eksperymentalna) w porównaniu ze zwykłą opieką zdrowotną (grupa kontrolna). W każdej z trzech gmin losowo przydziela się jeden ośrodek rodzinny, który zapewnia wspólną opiekę przez 18 miesięcy, podczas gdy inny ośrodek rodzinny zapewnia zwykłą opiekę zdrowotną. Dane rejestrowe dotyczące pacjentów i opieki zdrowotnej pobierane są przez 12 miesięcy (T0) przed wdrożeniem opieki dzielonej oraz przez 12 miesięcy (T1) przy opiece dzielonej (po 6 miesiącach od wdrożenia modelu opieki dzielonej).

Dane z rejestru retrospektywnego dotyczące pacjentów i korzystania z usług za dwa 12-miesięczne okresy (T0 i T1) są pobierane z dokumentacji pacjentów GP, Szpitala Uniwersyteckiego w Akershus (usługi w zakresie zdrowia psychicznego i uzależnień dla dorosłych i młodzieży) oraz NAV (opieka społeczna/opieka społeczna). usługi). Kohorty pacjentów w T0 i T1 obejmują wszystkich pacjentów w wieku 16–65 lat przyjętych przez 30 lekarzy pierwszego kontaktu w ciągu 12 miesięcy. Na podstawie wcześniejszych badań oczekiwano, że każda kohorta będzie liczyła 20–25 000 pacjentów. W 2014 r. 30 lekarzy pierwszego kontaktu skierowało 840 pacjentów do ambulatoryjnych poradni zdrowia psychicznego, a 190 do stacjonarnych oddziałów zdrowia psychicznego. Na tej podstawie oczekuje się, że porównanie okresów 12-miesięcznych wykaże istotne zmiany w zakresie skierowań do przychodni (główny główny punkt końcowy).

W analizach danych dotyczących wpływu wspólnej opieki ośrodki eksperymentalne porównuje się z ośrodkami kontrolnymi w T1, a także ze wszystkimi ośrodkami w T0, włączając analizę różnic w różnicach (pytania badawcze 4-6). Analiza danych na temat zwykłej opieki zdrowotnej w T0 będzie obejmować analizy opisowe i analizy mające na celu identyfikację i porównanie różnych podgrup pacjentów lub wzorców korzystania z opieki zdrowotnej w tym unikalnym, połączonym zestawie danych z kilku usług dla dużej grupy pacjentów pierwszego kontaktu (pytania badawcze 1- 2).

BADANIE PODSTAWOWE DOTYCZĄCE ZDROWIA I SATYSFAKCJI PACJENTÓW

Zgłaszane przez pacjentów zdrowie psychiczne, upośledzenie funkcjonalne spowodowane problemami zdrowotnymi, ogólna jakość życia i zadowolenie z usług zdrowotnych są badane dla podpróby kohorty rejestru zarówno w T0, jak i T1. Pacjenci pierwszego kontaktu w wieku 16–65 lat są rekrutowani w ciągu dwóch tygodni w każdym ośrodku pierwszego kontaktu przy pewnej pomocy personelu badawczego. Pacjenci objęci badaniem wyrażają pisemną zgodę i wypełniają krótki kwestionariusz w języku norweskim lub angielskim. Kryteria włączenia i pomiary wyników drugorzędnych w kwestionariuszu przedstawiono w tabelach. Próbka jest podpróbą kohort rejestru w T0 i T1. Aby zidentyfikować różnicę 6 punktów w mierniku zdrowia psychicznego CORE-10 pomiędzy T0 i T1 z 5% dwustronną istotnością i 90% mocą, potrzeba 70 pacjentów na ramię w randomizowanym badaniu klastrowym z ICC=0,03 i 12 lekarzy pierwszego kontaktu w każdym ramię (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Dążenie do rekrutacji 600–750 pacjentów (20–25 na jednego lekarza pierwszego kontaktu) zapewni więcej niż wystarczająco dużą podpróbę dla głównego drugorzędnego miernika wyniku (CORE-10). Analizy danych zgłoszonych przez pacjentów pozwolą odpowiedzieć na pytanie badawcze 3 oraz część pytań badawczych 4 i 5.

BADANIE JAKOŚCIOWE DOTYCZĄCE DOŚWIADCZEŃ ZE WSPÓLNĄ OPIEKĄ

Jakościowe badanie uzupełniające doświadczeń związanych ze współpracą w ogóle, modelem wspólnej opieki, wdrażaniem modelu, czynnikami ułatwiającymi i barierami przeprowadza się na koniec 18-miesięcznego okresu wspólnej opieki. Prowadzone są grupy fokusowe z lekarzami pierwszego kontaktu w każdym z ośrodków pierwszego kontaktu (ośrodki eksperymentalne i kontrolne), a indywidualne wywiady jakościowe przeprowadzane są z około 15 pacjentami mającymi doświadczenie w opiece dzielonej, pielęgniarkami i innymi współpracownikami ośrodków pierwszego kontaktu, specjalistami zajmującymi się opieką opieki wspólnej w podstawowej opiece zdrowotnej i społecznej, menedżerów CMHC oraz psychologów i psychiatrów z CMHC pracujących w opiece wspólnej. Niniejsze badanie jakościowe przeprowadza się w miejsce planowanej ankiety z kwestionariuszem skierowanym do personelu medycznego, gdyż liczba potencjalnych informatorów byłaby zbyt mała do analiz statystycznych w porównaniu z tym, czego oczekiwano przy planowaniu badania. Analizy danych jakościowych pozwolą odpowiedzieć na pytania badawcze 7-9.

ZATWIERDZENIE ETYCZNE

Protokół badania został zatwierdzony przez Regionalną Komisję ds. Etyki Badań Medycznych i Zdrowotnych Region Zdrowia Południowo-Wschodni 8 maja 2014 r. (nr rej. 2014/435), przez Krajową Komisję ds. Etyki Medycznej i Badań Zdrowotnych w Norwegii 10 listopada 2014 r. (nr rej. 2014/160) oraz przez Inspektora Ochrony Danych w Szpitalu Uniwersyteckim Akershus (nr rej. 13/138). Krajowa Komisja ds. Etyki Medycznej i Badań Zdrowotnych zatwierdziła, że ​​badanie spełniło niezbędne kryteria prawne umożliwiające wyodrębnienie ustrukturyzowanych danych rejestrowych z usług bez podawania pacjentom informacji lub proszenia o pisemną zgodę. Do niniejszej rejestracji dołączony jest zatwierdzony protokół z 2014 roku.

POSTĘP I STATUS BADAŃ

Dane dotyczące kohort rejestru zostały wyodrębnione z elektronicznych rejestrów pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu w latach 2015 i 2017, ze służb zdrowia psychicznego w szpitalu uniwersyteckim Akershus w latach 2017–2018 oraz z NAV (usługi socjalne) w latach 2017–2018. Dane z dwóch kohort klinicznych w ośrodkach pierwszego kontaktu zebrano w latach 2015 i 2017. Kontrolę jakości i organizację danych przeprowadzono w latach 2017-2018. Analiza danych rozpoczyna się we wrześniu 2018 r.