Delt omsorg og vanlig helsehjelp for psykiske og komorbide helseproblemer

BAKGRUNN

Det har vært ulike former for samarbeid i Norge mellom kommunale psykiske helsesentre (CMHC), fastleger og primærhelse- og sosialomsorg. Men med mangel på forskning på slike modeller er det lite kunnskap om de bidrar til bedre helsehjelp, utfall og tilfredshet, f.eks. for den store pasientgruppen med moderat alvorlige psykiske og komorbide helseproblemer som oftest ses av fastleger. Det er et stort behov for klart definerte samarbeidsmodeller og for forskningsbasert kunnskap om deres gjennomførbarhet og effekt i norsk helsetjenestesammenheng.

Gjennomganger av studier om samarbeid viser inkonsekvente resultater, inkludert utilstrekkelig bevis for å demonstrere signifikante fordeler ved delt omsorg (Smith 2009), beskjedne reduksjoner i primærhelsetjenesten og henvisninger til psykisk helse (Harkness 2009), delvis forbedret depresjonshåndtering (Butler 2011) og forskning først og fremst på enklere modeller for samarbeid mellom to fagpersoner (Hviding et al. 2008, Craven et al. 2006).

Family Health Teams-modellen utviklet i Hamilton, Canada, er en lovende modell for delt omsorg (Kates 2011a, 2011b). Det er bygget rundt fastlegepraksis. Hvert team inkluderer en eller flere fastleger, sykepleiere, rådgivere for psykisk helse, en besøksoverlege i psykiater og noen andre deltidsansatte (farmasøyt, ernæringsfysiolog, fysioterapeut, ergoterapeut). Modellen har økt tilgang til omsorg for personer med psykiske helse- og avhengighetsproblemer, redusert ventetid, reduserte henvisninger til polikliniske psykiske helsetjenester, økt pasienttilfredshet, bedret pasienthelse, bedre kommunikasjon og koordinering, samt økt fastlegenes tillit og ferdigheter. i behandling av psykiske problemer.

KONTEKST

Undersøkelsen er gjort i tre bydeler i Oslo (Alna, Grorud, Stovner) med en samlet befolkning på 108 000. De betjenes av totalt 85 fastleger i fastlegesentre, av primærhelse- og sosialomsorgen i bydelene, og av et kommunalt psykisk helsesenter (CMHC), psykisk helsetjenester for barn og unge (CAMHS) og andre avdelinger i divisjonen Psykisk helsetjeneste ved Akershus universitetssykehus.

INNBLANDING

Intervensjonen er en tilpasset utgave av delt omsorg med tett samarbeid mellom tjenester og faggrupper, hovedsakelig lokalisert til tre fastlegesentre. Ved hvert fastlegesenter jobber en spesialist i klinisk psykolog fra Senter for psykisk helsevern (CMHC) to og en halv dag i uken, og en psykiater fra CMHC jobber ved hvert fastlegesenter 1-2 timer i uken. Psykologen og psykiateren er tilgjengelig for fastlegene for konsultasjon og diskusjoner, og de gir utredning og kort behandling til pasienter etter legens ønske. Annen primærhelse- og sosialomsorg og andre spesialiserte tjenester innen psykisk helse eller rus er involvert eller konsultert i henhold til pasientenes behov.

Beslutningene om tilpasning av modellen ble tatt av de samarbeidende tjenestene selv i oktober-desember 2015 etter et felles besøk til Hamilton av 14 personer og med innspill fra forskningsgruppen. Dette sikret at tjenestene hadde eierskap og forpliktelse til modellen og bidro til å gjøre den gjennomførbar og nyttig.

Den delte omsorgen i de tre forsøkslegesentrene ble etablert vinteren 2016 og var i drift i 18 måneder fra april/mai 2016 til oktober/november 2017. Implementeringen ble støttet av diskusjoner i månedlige møter ved hvert fastlegesenter for fagpersoner som samarbeider om delt omsorg der, og i månedlige møter ved CMHC mellom psykologer og psykiatere i delt omsorg, ledere ved CMHC og hovedetterforsker av forskningsstudien .

MÅL

Målet er å studere virkningen av en norsk tilpasning av Hamilton Family Health Team-modellen for delt omsorg mellom allmennleger (fastleger), psykisk helsevern og andre primære eller spesialiserte tjenester.

FORSKNINGSSPØRSMÅL

1. Hva kjennetegner pasienter sett i vanlig fastlegepraksis (ICPC-2-koder, psykiske problemer, komorbiditet av psykiske og somatiske helseproblemer)?
2. Hvordan er den totale vanlige helsehjelpen for fastlegepasientene fra fastleger, primærhelse- og sosialomsorg, og psykisk helse- og rustjeneste?
3. Hvordan er pasientrapportert psykisk helse, funksjon og tilfredshet med helsetjenester og samarbeid blant pasienter i vanlig fastlegepraksis?
4. Er delt omsorg knyttet til endringer i tilgang til psykisk helsevern, henvisninger til spesialisert psykisk helsevern, bruk av helsetjenester og fordeling av pasienter på tvers av tjenester?
5. Hva er pasientforløp og utfall (ventetid, sykefravær, psykisk helse, fungering, behandlingsvarighet) med delt omsorg sammenlignet med vanlig helsehjelp?
6. Er det en mer integrert omsorg for komorbiditet (samtidige psykiske/somatiske/rusavhengighetsproblemer) i delt omsorg enn i vanlig helsevesen?
7. Hvordan er fastlegepasientenes erfaringer med delt omsorg sammenlignet med vanlig helsehjelp?
8. Hva opplever helsepersonell i delt omsorg som hovedfordeler og ulemper med delt omsorg?
9. Hva identifiserer helsepersonell i delt omsorg som tilretteleggingsfaktorer eller barrierer for å implementere delt omsorg?

METODER

KLUSTER RANDOMISERT KONTROLLERT REGISTERSTUDIE PÅ PÅVIRKNING AV DELT OMSORG

Studien er en cluster randomisert kontrollert studie av fastlegepasienter og deres helsehjelp i delt omsorg (eksperimentell gruppe) sammenlignet med vanlig helsehjelp (kontrollgruppe). I hver av tre bydeler er ett fastlegesenter randomisert til å ha delt omsorg i 18 måneder, mens et annet fastlegesenter fortsetter med vanlig helsehjelp. Registerdata om pasienter og helsehjelp trekkes ut i 12 måneder (T0) før implementering av delt omsorg og i 12 måneder (T1) med delt omsorg (etter 6 måneder med implementering av delt omsorgsmodell).

Retrospektive registerdata om pasienter og bruk av tjenester for de to 12-månedersperiodene (T0 og T1) er hentet fra fastlegens pasientjournal, Akershus universitetssykehus (psykisk helse- og rustilbud for voksne og ungdom), og NAV (sosial/velferd). tjenester). Pasientkohorter ved T0 og T1 inkluderer alle pasienter 16-65 år som ble sett av de 30 fastlegene i løpet av 12 måneder. Basert på tidligere studier var hver kohort forventet å være 20-25 000 pasienter. I 2014 henviste de 30 fastlegene 840 pasienter til poliklinikker for psykisk helsevern og 190 til poliklinikker for psykisk helsevern. Basert på dette forventes betydelige endringer i henvisninger til poliklinikker (hoved primærutfall) å vises ved å sammenligne perioder på 12 måneder.

I dataanalysene av effekten av delt omsorg sammenlignes forsøksstedene med kontrollsteder ved T1, samt med alle lokaliteter ved T0, inkludert en forskjells-i-forskjellsanalyse (forskningsspørsmål 4-6). Dataanalyse om vanlig helsehjelp ved T0 vil inkludere beskrivende analyser og analyser for å identifisere og sammenligne ulike pasientundergrupper eller mønstre for bruk av helsetjenester i dette unike kombinerte datasettet fra de flere tjenestene for en stor gruppe fastlegepasienter (forskningsspørsmål 1- 2).

DELSTUDIE OM PASIENTRAPPORTERT HELSE OG TILFREDSHET

Pasientrapportert psykisk helse, funksjonsnedsettelse på grunn av helseproblemer, generell livskvalitet og tilfredshet med helsetjenester er studert for et delutvalg av registerkullet både på T0 og T1. Fastlegepasient 16-65 år rekrutteres i løpet av to uker ved hvert fastlegesenter med noe bistand fra forskningspersonell. Inkluderte pasienter gir skriftlig samtykke og fyller ut et kort spørreskjema på norsk eller engelsk. Inklusjonskriterier og sekundære utfallsmål i spørreskjemaet er vist i tabellene. Utvalget er et delutvalg av registerkohortene ved T0 og T1. For å identifisere en forskjell på 6 poeng på mental helsemålet CORE-10 mellom T0 og T1 med 5 % tosidig signifikans og 90 % kraft trengs det 70 pasienter per arm i en klynge randomisert studie med ICC=0,03 og 12 fastleger i hver. arm (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Å ta sikte på å rekruttere 600-750 pasienter (20-25 per fastlege) vil sikre et mer enn stort nok delutvalg for det primære sekundære utfallsmålet (CORE-10). Dataanalyser av pasientrapportert informasjon vil besvare forskningsspørsmål 3 og deler av forskningsspørsmål 4 og 5.

KVALITATIV DELSTUDIE OM ERFARINGER MED DELT OMSORG

En kvalitativ delstudie av erfaringer med samarbeid generelt, delt omsorgsmodell, implementering av modellen, tilretteleggere og barrierer gjøres ved slutten av 18 måneders perioden delt omsorg. Det gjennomføres fokusgrupper med fastlegene i hvert av fastlegesentrene (forsøks- og kontrollsentraler), og det gjennomføres individuelle kvalitative intervjuer med ca. 15 pasienter med erfaring fra delt omsorg, sykepleiere og andre medarbeidere ved fastlegesentrene, fagpersoner involvert mht. delt omsorg i primærhelse- og sosialtjenesten, ledere ved CMHC og psykologene og psykiateren fra CMHC som jobber i delt omsorg. Denne kvalitative studien gjøres i stedet for en planlagt spørreundersøkelse med spørreskjema til helsepersonell, da antallet potensielle informanter ville være for lite for statistiske analyser sammenlignet med det som var forventet ved planlegging av studien. Analyser av de kvalitative dataene vil besvare forskningsspørsmålene 7-9.

ETISK GODKJENNING

Studieprotokollen ble godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Helseregion Sør Øst 08. mai 2014 (reg.nr. 2014/435), av Nasjonal komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk i Norge 10. november 2014 (reg.nr. 2014/160) og av personvernombudet ved Akershus universitetssykehus (reg.nr. 13/138). Nasjonal komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk godkjente at studien oppfylte de nødvendige juridiske kriteriene for å trekke ut strukturerte registerdata fra tjenestene uten å gi pasientene informasjon eller be om skriftlig samtykke. Godkjent protokoll av 2014 er vedlagt denne registreringen.

STUDIENS FRAMGANG OG STATUS

Datauttak av registerkullene er gjort fra fastlegens elektroniske pasientjournal i 2015 og 2017, fra psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus i 2017-2018 og fra NAV (sosial-/velferdstjenesten) i 2017-2018. Datainnsamling fra de to kliniske kohortene ved fastlegesentrene ble gjort i 2015 og 2017. Kvalitetskontroll og organisering av data ble gjort 2017-2018. Dataanalyse starter i september 2018.