Gemeinsame Pflege und übliche Gesundheitsversorgung bei psychischen und komorbiden Gesundheitsproblemen

HINTERGRUND

In Norwegen gab es verschiedene Formen der Zusammenarbeit zwischen kommunalen Zentren für psychische Gesundheit (CMHCs), Hausärzten sowie der primären Gesundheits- und Sozialfürsorge. Da es jedoch an Forschung zu solchen Modellen mangelt, gibt es kaum Erkenntnisse darüber, ob sie zu einer besseren Gesundheitsversorgung, besseren Ergebnissen und einer besseren Zufriedenheit beitragen, z. für die große Gruppe von Patienten mit mittelschweren psychischen und komorbiden Gesundheitsproblemen, die hauptsächlich von Hausärzten behandelt werden. Es besteht ein großer Bedarf an klar definierten Kooperationsmodellen und an forschungsbasiertem Wissen über deren Durchführbarkeit und Wirkung im Kontext der norwegischen Gesundheitsdienste.

Überprüfungen von Studien zur Zusammenarbeit zeigen inkonsistente Ergebnisse, darunter unzureichende Beweise, um signifikante Vorteile der gemeinsamen Pflege zu belegen (Smith 2009), geringfügige Reduzierungen bei Konsultationen zur Grundversorgung und Überweisungen zur psychischen Gesundheit (Harkness 2009), teilweise verbessertes Depressionsmanagement (Butler 2011) und Forschung hauptsächlich auf einfacheren Modellen der Zusammenarbeit zwischen zwei Fachleuten (Hviding et al. 2008, Craven et al. 2006).

Das in Hamilton, Kanada, entwickelte Family Health Teams-Modell ist ein vielversprechendes Modell der gemeinsamen Pflege (Kates 2011a, 2011b). Es basiert auf Hausarztpraxen. Zu jedem Team gehören ein oder mehrere Hausärzte, Krankenschwestern, psychologische Berater, ein Gastpsychiater und einige andere Teilzeitkräfte (Apotheker, Ernährungsberater, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten). Das Modell hat den Zugang zur Pflege für Menschen mit psychischen Gesundheits- und Suchtproblemen verbessert, die Wartezeit verkürzt, die Überweisungen an ambulante psychiatrische Dienste reduziert, die Patientenzufriedenheit erhöht, die Patientengesundheit verbessert, die Kommunikation und Koordination verbessert und das Selbstvertrauen und die Fähigkeiten der Hausärzte gestärkt bei der Behandlung psychischer Probleme.

KONTEXT

Die Studie wird in drei Osloer Bezirken (Alna, Grorud, Stovner) mit einer Gesamtbevölkerung von 108.000 Einwohnern durchgeführt. Sie werden von insgesamt 85 Hausärzten in Hausarztzentren, von der primären Gesundheits- und Sozialfürsorge in den Bezirken sowie von einem Community Mental Health Center (CMHC), psychiatrischen Diensten für Kinder und Jugendliche (CAMHS) und anderen Abteilungen der Abteilung betreut Psychiatrische Dienste am Universitätskrankenhaus Akershus.

INTERVENTION

Bei der Intervention handelt es sich um eine angepasste Version der gemeinsamen Versorgung mit enger Zusammenarbeit von Diensten und Berufsgruppen, die hauptsächlich in drei GP-Zentren angesiedelt ist. In jedem GP-Zentrum arbeitet ein klinischer Psychologe des Community Mental Health Center (CMHC) zweieinhalb Tage pro Woche, und ein Psychiater des CMHC arbeitet in jedem GP-Zentrum ein bis zwei Stunden pro Woche. Der Psychologe und der Psychiater stehen den Hausärzten für Beratungen und Gespräche zur Verfügung und führen auf Wunsch des Hausarztes eine Beurteilung und Kurzbehandlung der Patienten durch. Andere primäre Gesundheits- und Sozialfürsorgeeinrichtungen sowie andere spezialisierte Dienste für psychische Gesundheit oder Substanzabhängigkeit werden je nach Bedarf der Patienten einbezogen oder konsultiert.

Die Entscheidungen über die Anpassung des Modells wurden von den kooperierenden Diensten selbst im Oktober-Dezember 2015 nach einem gemeinsamen Besuch von 14 Personen in Hamilton und mit Beiträgen der Forschungsgruppe getroffen. Dadurch wurde sichergestellt, dass die Dienste Eigentümerschaft und Engagement für das Modell hatten und dazu beitrugen, es machbar und nützlich zu machen.

Die gemeinsame Versorgung in den drei experimentellen GP-Zentren wurde im Winter 2016 eingerichtet und war 18 Monate lang von April/Mai 2016 bis Oktober/November 2017 in Betrieb. Die Umsetzung wurde durch Diskussionen in monatlichen Treffen in jedem GP-Zentrum für die dort an der gemeinsamen Pflege zusammenarbeitenden Fachkräfte und in monatlichen Treffen im CMHC zwischen den Psychologen und Psychiatern in der gemeinsamen Pflege, den Managern des CMHC und dem Hauptforscher der Forschungsstudie unterstützt .

ZIELE

Ziel ist es, die Auswirkungen einer norwegischen Adaption des Hamilton Family Health Team-Modells der gemeinsamen Versorgung zwischen Allgemeinärzten (GPs), psychiatrischen Diensten und anderen primären oder spezialisierten Diensten zu untersuchen.

FORSCHUNGSFRAGEN

1. Was sind die Merkmale von Patienten, die in den üblichen Hausarztpraxen behandelt werden (ICPC-2-Codes, psychische Gesundheitsprobleme, Komorbidität von psychischen und somatischen Gesundheitsproblemen)?
2. Wie sieht die übliche Gesundheitsversorgung der Hausarztpatienten insgesamt durch Hausärzte, primäre Gesundheits- und Sozialfürsorge sowie Dienste für psychische Gesundheit und Substanzabhängigkeit aus?
3. Wie wird die von Patienten berichtete psychische Gesundheit, Funktionsfähigkeit und Zufriedenheit mit Gesundheitsdiensten und Zusammenarbeit bei Patienten in üblichen Hausarztpraxen gesehen?
4. Ist die geteilte Versorgung mit Veränderungen beim Zugang zur psychiatrischen Versorgung, bei der Überweisung an spezialisierte psychiatrische Versorgung, bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und bei der Verteilung der Patienten auf die verschiedenen Dienste verbunden?
5. Wie ist der Verlauf und das Ergebnis des Patienten (Wartezeit, Krankheitsurlaub, psychische Gesundheit, Funktionsfähigkeit, Behandlungsdauer) bei geteilter Versorgung im Vergleich zur üblichen Gesundheitsversorgung?
6. Gibt es in der geteilten Versorgung eine stärker integrierte Versorgung für Komorbidität (gleichzeitige psychische/somatische/substanzabhängige Probleme) als in der üblichen Gesundheitsversorgung?
7. Wie sind die Erfahrungen der Hausarztpatienten mit der geteilten Versorgung im Vergleich zur üblichen Gesundheitsversorgung?
8. Was sind für Gesundheitsfachkräfte in der Shared Care die wichtigsten Vor- und Nachteile der Shared Care?
9. Welche Faktoren oder Hindernisse für die Umsetzung von Shared Care identifizieren Gesundheitsexperten in der Shared Care?

METHODEN

CLUSTER-RANDOMISIERTE KONTROLLIERTE REGISTERSTUDIE ÜBER DIE AUSWIRKUNGEN VON SHARED CARE

Bei der Studie handelt es sich um eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie von Hausarztpatienten und ihrer Gesundheitsversorgung in gemeinsamer Versorgung (Versuchsgruppe) im Vergleich zur üblichen Gesundheitsversorgung (Kontrollgruppe). In jedem der drei Bezirke wird ein Hausarztzentrum nach dem Zufallsprinzip 18 Monate lang gemeinsam betreut, während ein anderes Hausarztzentrum die übliche Gesundheitsversorgung fortsetzt. Registerdaten zu Patienten und Gesundheitsversorgung werden für 12 Monate (T0) vor der Implementierung der Shared Care und für 12 Monate (T1) mit Shared Care (nach 6 Monaten mit Implementierung des Shared Care-Modells) extrahiert.

Retrospektive Registerdaten zu Patienten und der Inanspruchnahme von Diensten für die beiden 12-Monats-Zeiträume (T0 und T1) werden aus den Patientenakten des Hausarztes, des Akershus-Universitätskrankenhauses (Dienste für psychische Gesundheit und Substanzabhängigkeit für Erwachsene und Jugendliche) und NAV (Sozial-/Wohlfahrtsdienste) extrahiert Dienstleistungen). Die Patientenkohorten bei T0 und T1 umfassen alle Patienten im Alter von 16 bis 65 Jahren, die von den 30 Hausärzten in 12 Monaten behandelt wurden. Basierend auf früheren Studien wurde erwartet, dass jede Kohorte 20–25.000 Patienten umfasst. Im Jahr 2014 überwiesen die 30 Hausärzte 840 Patienten an ambulante psychiatrische Kliniken und 190 an stationäre psychiatrische Stationen. Auf dieser Grundlage ist zu erwarten, dass sich im Vergleich von Zeiträumen von 12 Monaten signifikante Veränderungen bei den Überweisungen an ambulante Kliniken (hauptsächlicher primärer Endpunkt) zeigen.

Bei den Datenanalysen zum Einfluss von Shared Care werden die Versuchsstandorte mit Kontrollstandorten bei T1 sowie mit allen Standorten bei T0 verglichen, einschließlich einer Differenz-in-Differenz-Analyse (Forschungsfragen 4-6). Die Datenanalyse zur üblichen Gesundheitsversorgung bei T0 umfasst deskriptive Analysen und Analysen zur Identifizierung und zum Vergleich verschiedener Patientenuntergruppen oder Nutzungsmuster der Gesundheitsversorgung in diesem einzigartigen kombinierten Datensatz aus den verschiedenen Diensten für eine große Gruppe von Hausarztpatienten (Forschungsfragen 1- 2).

TEILSTUDIE ÜBER PATIENTENBERICHTE GESUNDHEIT UND ZUFRIEDENHEIT

Für eine Teilstichprobe der Registerkohorte werden sowohl bei T0 als auch bei T1 die von Patienten berichtete psychische Gesundheit, funktionelle Beeinträchtigungen aufgrund gesundheitlicher Probleme, die allgemeine Lebensqualität und die Zufriedenheit mit Gesundheitsdiensten untersucht. Hausarztpatienten im Alter von 16 bis 65 Jahren werden zwei Wochen lang in jedem Hausarztzentrum mit Unterstützung des Forschungspersonals rekrutiert. Eingeschlossene Patienten geben eine schriftliche Einwilligung und füllen einen kurzen Fragebogen auf Norwegisch oder Englisch aus. Einschlusskriterien und sekundäre Ergebnismaße im Fragebogen sind in den Tabellen aufgeführt. Die Stichprobe ist eine Teilstichprobe der Registerkohorten zu T0 und T1. Um einen Unterschied von 6 Punkten auf der Messung der psychischen Gesundheit CORE-10 zwischen T0 und T1 mit 5 % zweiseitiger Signifikanz und 90 % Power zu identifizieren, sind 70 Patienten pro Arm in einer Cluster-randomisierten Studie mit ICC=0,03 und jeweils 12 Allgemeinärzten erforderlich Arm (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Das Ziel, 600–750 Patienten (20–25 pro Hausarzt) zu rekrutieren, wird eine mehr als ausreichend große Teilstichprobe für den wichtigsten sekundären Endpunkt (CORE-10) sichern. Datenanalysen der von Patienten gemeldeten Informationen werden Forschungsfrage 3 und Teile der Forschungsfragen 4 und 5 beantworten.

QUALITATIVE TEILSTUDIE ZU ERFAHRUNGEN MIT SHARED CARE

Am Ende des 18-monatigen Zeitraums der gemeinsamen Betreuung wird eine qualitative Teilstudie zu Erfahrungen mit der Zusammenarbeit im Allgemeinen, dem Shared-Care-Modell, der Umsetzung des Modells, Moderatoren und Hindernissen durchgeführt. Fokusgruppen werden mit den Hausärzten in jedem der Hausarztzentren (Versuchs- und Kontrollzentren) durchgeführt und individuelle qualitative Interviews mit etwa 15 Patienten mit Erfahrung in der gemeinsamen Pflege, Krankenschwestern und anderen Mitarbeitern in den Hausarztzentren sowie beteiligten Fachkräften durchgeführt Gemeinsame Pflege in den primären Gesundheits- und Sozialdiensten, Manager des CMHC und die in der gemeinsamen Pflege tätigen Psychologen und Psychiater des CMHC. Diese qualitative Studie wird anstelle einer geplanten Befragung mit einem Fragebogen an das Gesundheitspersonal durchgeführt, da die Anzahl potenzieller Informanten für statistische Analysen im Vergleich zu den Erwartungen bei der Planung der Studie zu gering wäre. Analysen der qualitativen Daten werden die Forschungsfragen 7-9 beantworten.

ETHISCHE GENEHMIGUNG

Das Studienprotokoll wurde am 8. Mai 2014 vom Regional Committee on Medical and Health Research Ethics Health Region South East genehmigt (Reg.-Nr. 2014/435), vom Nationalen Komitee für Ethik in der medizinischen und Gesundheitsforschung in Norwegen, 10. November 2014 (Reg.-Nr. 2014/160) und vom Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums Akershus (Reg.-Nr. 13/138). Das National Committee on Medical and Health Research Ethics bestätigte, dass die Studie die notwendigen rechtlichen Kriterien erfüllt, um strukturierte Registerdaten aus den Diensten zu extrahieren, ohne den Patienten Informationen zu geben oder eine schriftliche Zustimmung einzuholen. Das genehmigte Protokoll von 2014 ist dieser Anmeldung beigefügt.

FORTSCHRITT UND STATUS DER STUDIE

Die Datenextraktion der Registerkohorten erfolgte in den Jahren 2015 und 2017 aus den elektronischen Patientenakten des Hausarztes, in den Jahren 2017–2018 aus den psychiatrischen Diensten des Universitätskrankenhauses Akershus und in den Jahren 2017–2018 aus dem NAV (Sozial-/Wohlfahrtsdienste). Die Datenerfassung der beiden klinischen Kohorten in den GP-Zentren erfolgte in den Jahren 2015 und 2017. Die Qualitätskontrolle und Organisation der Daten erfolgte im Zeitraum 2017–2018. Die Datenanalyse beginnt im September 2018.