Sdílená péče a obvyklá zdravotní péče pro duševní a komorbidní zdravotní problémy

POZADÍ

V Norsku existují různé formy spolupráce mezi komunitními centry duševního zdraví (CMHC), praktickými lékaři a primární zdravotní a sociální péčí. Ale s nedostatkem výzkumu takových modelů je málo znalostí o tom, zda přispívají k lepší zdravotní péči, výsledkům a spokojenosti, např. pro velkou skupinu pacientů se středně těžkými duševními a komorbidními zdravotními problémy, které nejčastěji navštěvují praktičtí lékaři. Existuje velká potřeba jasně definovaných modelů spolupráce a znalostí o jejich proveditelnosti a dopadu na základě výzkumu v kontextu norských zdravotnických služeb.

Recenze studií o spolupráci ukazují nekonzistentní výsledky, včetně nedostatečných důkazů k prokázání významných přínosů sdílené péče (Smith 2009), mírného snížení konzultací v primární péči a doporučení pro duševní zdraví (Harkness 2009), částečně zlepšeného zvládání deprese (Butler 2011) a výzkumu primárně na jednodušších modelech spolupráce dvou profesionálů (Hviding et al. 2008, Craven et al 2006).

Model Family Health Teams vyvinutý v Hamiltonu v Kanadě je slibným modelem sdílené péče (Kates 2011a, 2011b). Je postaven na praxi praktických lékařů. Každý tým zahrnuje jednoho nebo více praktických lékařů, zdravotních sester, poradců v oblasti duševního zdraví, navštěvujícího psychiatra a některé další zaměstnance na částečný úvazek (lékárník, odborník na výživu, fyzioterapeut, ergoterapeut). Model zlepšil přístup k péči pro osoby s duševním zdravím a problémy se závislostí, zkrátil čekací dobu, snížil počet doporučení na ambulantní služby duševního zdraví, zvýšil spokojenost pacientů, zlepšil zdraví pacientů, zlepšil komunikaci a koordinaci a zvýšil sebevědomí a dovednosti praktických lékařů. při léčbě psychických problémů.

KONTEXT

Studie se provádí ve třech městských částech Oslo (Alna, Grorud, Stovner) s celkovým počtem 108 000 obyvatel. Obsluhuje je celkem 85 praktických lékařů v centrech praktických lékařů, primární zdravotní a sociální péče v městských částech a komunitní centrum duševního zdraví (CMHC), služby duševního zdraví dětí a dospívajících (CAMHS) a další oddělení divize Služby duševního zdraví ve fakultní nemocnici Akershus.

ZÁSAH

Intervence je upravenou verzí sdílené péče s úzkou spoluprací služeb a profesních skupin, lokalizovaných především ve třech centrech praktických lékařů. V každém centru praktického lékaře jeden klinický psycholog specialista z komunitního centra duševního zdraví (CMHC) pracuje dva a půl dne v týdnu a psychiatr z CMHC pracuje v každém centru praktického lékaře 1-2 hodiny týdně. Psycholog a psychiatr jsou praktickým lékařům k dispozici ke konzultacím a diskusím a poskytují pacientům hodnocení a krátkou léčbu podle požadavků praktických lékařů. Další primární zdravotní a sociální péče a další specializované služby v oblasti duševního zdraví nebo drogových závislostí jsou zapojeny nebo konzultovány podle potřeb pacientů.

Rozhodnutí o úpravě modelu přijaly samy spolupracující služby v říjnu až prosinci 2015 po společné návštěvě 14 osob v Hamiltonu a za přispění výzkumné skupiny. To zajistilo, že služby měly vlastnictví a závazek k modelu a přispěly k tomu, aby byl proveditelný a užitečný.

Sdílená péče ve třech experimentálních centrech praktických lékařů byla zřízena během zimy 2016 a fungovala 18 měsíců od dubna/května 2016 do října/listopadu 2017. Implementace byla podpořena diskusemi na měsíčních setkáních v každém centru praktického lékaře pro odborníky spolupracující na tamní sdílené péči a na měsíčních setkáních v ČHMÚ mezi psychology a psychiatry ve sdílené péči, manažery v CMHC a hlavním řešitelem výzkumné studie .

CÍLE

Cílem je studovat dopad norské adaptace modelu Hamilton Family Health Team sdílené péče mezi praktickými lékaři, službami duševního zdraví a dalšími primárními nebo specializovanými službami.

VÝZKUMNÉ OTÁZKY

1. Jaké jsou charakteristiky pacientů v obvyklých praxích praktických lékařů (kódy ICPC-2, problémy duševního zdraví, komorbidita duševních a somatických zdravotních problémů)?
2. Jaká je celková obvyklá zdravotní péče o pacienty praktických lékařů ze strany praktických lékařů, primární zdravotní a sociální péče a služeb duševního zdraví a drogových závislostí?
3. Jak je pacientem hlášené duševní zdraví, fungování a spokojenost se zdravotnickými službami a spoluprací mezi pacienty viděno v běžných praxích praktických lékařů?
4. Je sdílená péče spojena se změnami v přístupu k péči o duševní zdraví, doporučeními do specializované péče o duševní zdraví, využíváním zdravotnických služeb a distribucí pacientů napříč službami?
5. Jaký je průběh a výsledek pacienta (čekací doba, nemocenská, duševní zdraví, fungování, délka léčby) se sdílenou péčí ve srovnání s běžnou zdravotní péčí?
6. Existuje ve sdílené péči integrovanější péče o komorbiditu (současné psychické/somatické/látkové problémy) než v běžné zdravotní péči?
7. Jaké jsou zkušenosti pacientů praktického lékaře se sdílenou péčí ve srovnání s běžnou zdravotní péčí?
8. Co vnímají zdravotníci ve sdílené péči jako hlavní výhody a nevýhody sdílené péče?
9. Co identifikují zdravotníci ve sdílené péči jako faktory nebo bariéry pro realizaci sdílené péče?

METODY

KLUSTEROVÁ RANDOMIZOVANÁ ŘÍZENÁ REGISTROVÁ STUDIE O VLIVU SDÍLENÉ PÉČE

Studie je klastrovou randomizovanou kontrolovanou studií pacientů praktických lékařů a jejich zdravotní péče ve sdílené péči (experimentální skupina) ve srovnání s běžnou zdravotní péčí (kontrolní skupina). V každé ze tří městských částí je randomizováno jedno centrum praktického lékaře pro sdílenou péči po dobu 18 měsíců, zatímco další centrum praktického lékaře pokračuje v obvyklé zdravotní péči. Údaje z registru o pacientech a zdravotní péči jsou extrahovány po dobu 12 měsíců (T0) před zavedením sdílené péče a po dobu 12 měsíců (T1) se sdílenou péčí (po 6 měsících s implementací modelu sdílené péče).

Údaje retrospektivního registru o pacientech a využívání služeb za dvě 12měsíční období (T0 a T1) jsou extrahovány ze záznamů pacientů praktického lékaře, Fakultní nemocnice Akershus (služby pro duševní zdraví a drogovou závislost pro dospělé a mládež) a NAV (sociální/sociální péče služby). Skupiny pacientů v T0 a T1 zahrnují všechny pacienty ve věku 16-65 let, které navštívilo 30 praktických lékařů za 12 měsíců. Na základě dřívějších studií se očekávalo, že každá kohorta bude mít 20–25 000 pacientů. V roce 2014 odeslalo 30 praktických lékařů 840 pacientů do ambulantních ambulancí a 190 do lůžkových psychiatrických oddělení. Na základě toho se očekává, že srovnání období 12 měsíců ukáže významné změny v odesílání do ambulancí (hlavní primární výstup).

V analýzách dat dopadu sdílené péče jsou experimentální lokality porovnávány s kontrolními místy v T1 a také se všemi místy v T0, včetně analýzy rozdílů v rozdílech (výzkumné otázky 4-6). Analýza dat o obvyklé zdravotní péči v T0 bude zahrnovat deskriptivní analýzy a analýzy k identifikaci a porovnání různých podskupin pacientů nebo vzorců využívání zdravotní péče v tomto jedinečném kombinovaném souboru dat z několika služeb pro velkou skupinu pacientů praktických lékařů (výzkumné otázky 1- 2).

PODSTUDIE O ZDRAVÍ A SPOKOJENOSTI PACIENTŮ

Duševní zdraví hlášené pacienty, funkční poškození v důsledku zdravotních problémů, celková kvalita života a spokojenost se zdravotními službami jsou studovány na dílčím vzorku kohorty registru v T0 i T1. Pacienti praktického lékaře ve věku 16–65 let jsou během dvou týdnů přijímáni do každého centra praktického lékaře s určitou pomocí výzkumného personálu. Zařazení pacienti dají písemný souhlas a vyplní krátký dotazník v norštině nebo angličtině. Kritéria pro zařazení a sekundární míry výsledků v dotazníku jsou uvedeny v tabulkách. Vzorek je dílčím vzorkem kohort registru v T0 a T1. K identifikaci rozdílu 6 bodů v měření duševního zdraví CORE-10 mezi T0 a T1 s 5% oboustrannou významností a 90% silou je potřeba 70 pacientů na rameno v klastrové randomizované studii s ICC=0,03 a 12 praktických lékařů v každé rameno (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Zaměření na nábor 600–750 pacientů (20–25 na praktického lékaře) zajistí více než dostatečně velký podvzorek pro měření hlavního sekundárního výsledku (CORE-10). Datové analýzy informací hlášených pacienty zodpoví výzkumnou otázku 3 a části výzkumných otázek 4 a 5.

KVALITATIVNÍ DÍLČÍ STUDIE ZKUŠENOSTÍ SE SPOLEČNOU PÉČÍ

Na konci 18měsíčního období sdílené péče se provádí kvalitativní dílčí studie zkušeností se spoluprací obecně, modelem sdílené péče, implementací modelu, facilitátory a bariérami. V každém z center praktických lékařů (experimentální a kontrolní centrum) jsou s praktickými lékaři vedeny ohniskové skupiny a probíhají individuální kvalitativní rozhovory s přibližně 15 pacienty se zkušenostmi se sdílenou péčí, sestrami a dalšími spolupracovníky v centrech praktických lékařů, odborníky zabývajícími se sdílená péče v primárních zdravotně sociálních službách, manažeři v CMHC a psychologové a psychiatr z CMHC pracující ve sdílené péči. Tato kvalitativní studie se provádí namísto plánovaného průzkumu s dotazníkem pro zdravotnický personál, protože počet potenciálních informátorů by byl pro statistické analýzy příliš malý ve srovnání s tím, co se očekávalo při plánování studie. Analýzy kvalitativních dat zodpoví výzkumné otázky 7-9.

ETICKÉ SCHVÁLENÍ

Protokol studie byl schválen Regionálním výborem pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu Zdravotní region Jihovýchod 08. května 2014 (reg.č. 2014/435), Národním výborem pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu v Norsku dne 10. listopadu 2014 (reg.č. 2014/160) a pověřencem pro ochranu osobních údajů ve Fakultní nemocnici Akershus (reg.č. 13/138). Národní výbor pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu schválil, že studie splnila nezbytná zákonná kritéria pro extrahování strukturovaných registračních dat ze služeb, aniž by pacienty poskytovaly informace nebo žádaly o písemný souhlas. Schválený protokol z roku 2014 je přílohou této registrace.

PRŮBĚH A STAV STUDIA

Extrakce dat kohort registru byla provedena z elektronických záznamů pacientů praktického lékaře v letech 2015 a 2017, ze služeb duševního zdraví ve Fakultní nemocnici Akershus v letech 2017-2018 az NAV (sociální/sociální služby) v letech 2017-2018. Sběr dat ze dvou klinických kohort v centrech praktických lékařů probíhal v letech 2015 a 2017. Kontrola kvality a organizace dat byla provedena v letech 2017-2018. Analýza dat začíná v září 2018.