Совместный уход и обычная медицинская помощь при психических и сопутствующих проблемах со здоровьем

ФОН

В Норвегии существуют различные формы сотрудничества между общественными центрами психического здоровья (CMHC), врачами общей практики и службами первичной медико-социальной помощи. Но из-за отсутствия исследований таких моделей мало что известно о том, способствуют ли они улучшению здравоохранения, улучшению результатов и удовлетворенности. для большой группы пациентов с умеренно тяжелыми психическими и сопутствующими расстройствами здоровья, которые чаще всего наблюдаются у врачей общей практики. Существует большая потребность в четко определенных моделях сотрудничества и в научно обоснованных знаниях об их осуществимости и влиянии в контексте норвежских служб здравоохранения.

Обзоры исследований по сотрудничеству показывают противоречивые результаты, в том числе недостаточные доказательства для демонстрации значительных преимуществ совместного ухода (Smith 2009), умеренное сокращение числа консультаций первичной медицинской помощи и направлений к психиатрам (Harkness 2009), частичное улучшение управления депрессией (Butler 2011) и исследования в первую очередь на более простых моделях сотрудничества между двумя профессионалами (Хвидинг и др., 2008 г., Крейвен и др., 2006 г.).

Модель семейных групп здравоохранения, разработанная в Гамильтоне, Канада, является многообещающей моделью совместного ухода (Kates 2011a, 2011b). Он построен на основе практики врачей общей практики. В каждую команду входят один или несколько врачей общей практики, медсестер, консультантов по психическому здоровью, приглашенный психиатр-консультант и другой персонал, работающий неполный рабочий день (фармацевт, диетолог, физиотерапевт, эрготерапевт). Модель расширила доступ к медицинской помощи для людей с психическими расстройствами и проблемами наркозависимости, сократила время ожидания, уменьшила количество направлений в амбулаторные психиатрические службы, повысила удовлетворенность пациентов, улучшила их здоровье, улучшила общение и координацию, а также повысила уверенность и навыки врачей общей практики. при лечении проблем психического здоровья.

КОНТЕКСТ

Исследование проводится в трех районах Осло (Ална, Гроруд, Стовнер) с общей численностью населения 108 000 человек. Их обслуживают в общей сложности 85 врачей общей практики в центрах общей практики, в службах первичной медико-санитарной и социальной помощи в районах, а также в местном центре психического здоровья (CMHC), службах психического здоровья детей и подростков (CAMHS) и других отделениях Отделения. Службы психического здоровья в университетской больнице Акерсхус.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Вмешательство представляет собой адаптированную версию совместного ухода при тесном сотрудничестве служб и профессиональных групп, в основном локализованных в трех центрах общей практики. В каждом центре общей практики два с половиной дня в неделю работает один специалист-клинический психолог из общественного центра психического здоровья (ОМЦП), а в каждом центре общей практики 1-2 часа в неделю работает психиатр из ЦМПЗ. Психолог и психиатр доступны врачам общей практики для консультаций и обсуждений, а также проводят оценку и краткое лечение пациентов по запросу врачей общей практики. В зависимости от потребностей пациентов привлекаются и консультируются другие службы первичной медико-санитарной и социальной помощи, а также другие специализированные службы психического здоровья или наркозависимости.

Решения об адаптации модели были приняты самими сотрудничающими службами в октябре-декабре 2015 года после совместного визита в Гамильтон 14 человек и при участии исследовательской группы. Это гарантировало, что службы будут владеть моделью и будут привержены ей, а также способствовало тому, что она стала осуществимой и полезной.

Совместная помощь в трех экспериментальных центрах общей практики была организована зимой 2016 года и работала в течение 18 месяцев с апреля/мая 2016 года по октябрь/ноябрь 2017 года. Реализация поддерживалась обсуждениями на ежемесячных встречах в каждом центре общей практики для специалистов, сотрудничающих там в области совместного ухода, а также на ежемесячных встречах в CMHC между психологами и психиатрами, работающими в условиях совместного ухода, менеджерами CMHC и главным исследователем исследования. .

ЦЕЛЬ

Цель состоит в том, чтобы изучить влияние норвежской адаптации модели совместного ухода между врачами общей практики (GP), службами психического здоровья и другими первичными или специализированными службами Hamilton Family Health Team.

ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Каковы характеристики пациентов, наблюдаемых в обычной практике врача общей практики (коды ICPC-2, проблемы психического здоровья, коморбидность психических и соматических проблем)?
2. Каков общий объем обычной медицинской помощи пациентам общей практики со стороны врачей общей практики, первичной медико-санитарной и социальной помощи, а также служб психического здоровья и наркозависимости?
3. Как, по сообщениям пациентов, психическое здоровье, функционирование и удовлетворенность медицинскими услугами и сотрудничеством между пациентами наблюдаются в обычной практике врачей общей практики?
4. Связана ли совместная помощь с изменениями в доступе к психиатрической помощи, направлениях на специализированную психиатрическую помощь, использовании медицинских услуг и распределении пациентов между службами?
5. Каковы течение и результат лечения пациента (время ожидания, больничный, психическое здоровье, функционирование, продолжительность лечения) при совместном уходе по сравнению с обычным медицинским обслуживанием?
6. Существует ли более комплексная помощь при сопутствующих заболеваниях (сопутствующих психических/соматических проблемах/зависимости от психоактивных веществ) в условиях коллективного ухода, чем в обычном медицинском обслуживании?
7. Как впечатления пациентов общей практики от совместного ухода по сравнению с обычным медицинским обслуживанием?
8. Какие основные преимущества и недостатки совместного ухода считают медицинские работники, работающие в сфере совместного ухода?
9. Что медицинские работники в сфере совместного ухода называют факторами, способствующими или препятствиями для реализации совместного ухода?

МЕТОДЫ

КЛАСТЕРНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ РЕГИСТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ СОВМЕСТНОЙ ПОМОЩИ

Исследование представляет собой кластерное рандомизированное контролируемое исследование пациентов общей практики и их медицинского обслуживания в условиях общего ухода (экспериментальная группа) по сравнению с обычным медицинским обслуживанием (контрольная группа). В каждом из трех районов один центр общей практики рандомизированно распределяется для оказания совместного ухода в течение 18 месяцев, в то время как другой центр общей практики продолжает оказывать обычную медицинскую помощь. Данные регистра пациентов и медицинской помощи извлекаются за 12 месяцев (Т0) до внедрения модели совместного ухода и за 12 месяцев (Т1) при совместном уходе (через 6 месяцев при внедрении модели совместного ухода).

Ретроспективные регистрационные данные о пациентах и ​​использовании услуг за два 12-месячных периода (T0 и T1) извлекаются из историй болезни пациентов общей практики, университетской больницы Акерсхус (услуги по психическому здоровью и наркозависимости для взрослых и молодежи) и NAV (социальные/социальные услуги). услуги). Когорты пациентов Т0 и Т1 включают всех пациентов в возрасте 16–65 лет, осмотренных 30 врачами общей практики в течение 12 месяцев. На основании более ранних исследований ожидалось, что каждая когорта будет состоять из 20-25 000 пациентов. В 2014 году 30 врачей общей практики направили 840 пациентов в амбулаторные психиатрические клиники и 190 — в стационарные психиатрические отделения. На основании этого ожидается, что значительные изменения в показателях направлений в амбулаторные клиники (основной первичный результат) будут показаны при сравнении периодов в 12 месяцев.

При анализе данных о влиянии совместного ухода экспериментальные центры сравниваются с контрольными учреждениями на этапе Т1, а также со всеми учреждениями на уровне Т0, включая анализ различий (вопросы исследования 4–6). Анализ данных об обычной медицинской помощи на этапе Т0 будет включать описательный анализ и анализ для выявления и сравнения различных подгрупп пациентов или моделей использования медицинской помощи в этом уникальном комбинированном наборе данных из нескольких услуг для большой группы пациентов общей практики (вопросы исследования 1- 2).

ПОДИССЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ, ПО СООБЩЕНИЯМ ПАЦИЕНТОВ

Психическое здоровье по сообщениям пациентов, функциональные нарушения из-за проблем со здоровьем, общее качество жизни и удовлетворенность медицинскими услугами изучаются для подвыборки когорты регистра как на Т0, так и на Т1. Пациенты общей практики в возрасте от 16 до 65 лет набираются в течение двух недель в каждом центре общей практики при некоторой помощи научного персонала. Включенные пациенты дают письменное согласие и заполняют краткую анкету на норвежском или английском языке. Критерии включения и вторичные показатели результатов в анкете показаны в таблицах. Выборка представляет собой подвыборку когорт регистров Т0 и Т1. Чтобы выявить разницу в 6 баллов по показателю психического здоровья CORE-10 между T0 и T1 с двусторонней значимостью 5 % и мощностью 90 %, необходимо 70 пациентов в каждой группе в кластерном рандомизированном исследовании с ICC = 0,03 и 12 врачами общей практики в каждом. рука (Элдридж 2012, Шульц 2010, Мохер 2010). Стремление набрать 600–750 пациентов (по 20–25 на каждого врача общей практики) обеспечит более чем достаточно большую подвыборку для основного вторичного показателя результата (CORE-10). Анализ данных, предоставленных пациентами, даст ответ на вопрос исследования 3 и части вопросов исследования 4 и 5.

КАЧЕСТВЕННОЕ ПОДИССЛЕДОВАНИЕ ОПЫТА СОВМЕСТНОЙ ПОМОЩИ

Качественное дополнительное исследование опыта сотрудничества в целом, модели совместного ухода, реализации модели, посредников и препятствий проводится в конце 18-месячного периода совместного ухода. Фокус-группы проводятся с врачами общей практики в каждом из центров общей практики (экспериментальный и контрольный центры), а индивидуальные качественные интервью проводятся примерно с 15 пациентами, имеющими опыт совместного ухода, медсестрами и другими сотрудниками центров общей практики, специалистами, связанными с совместный уход в учреждениях первичной медико-социальной помощи, менеджеры CMHC, а также психологи и психиатры CMHC, работающие в сфере совместного ухода. Это качественное исследование проводится вместо запланированного опроса с анкетированием медицинского персонала, поскольку число потенциальных информаторов будет слишком мало для статистического анализа по сравнению с тем, что ожидалось при планировании исследования. Анализ качественных данных ответит на вопросы исследования 7–9.

ЭТИЧЕСКОЕ ОДОБРЕНИЕ

Протокол исследования был одобрен Региональным комитетом по этике медицинских и медицинских исследований Юго-Восточного региона 8 мая 2014 г. (рег. 2014/435), Национальным комитетом по этике медицинских и медицинских исследований Норвегии, 10 ноября 2014 г. (рег. 2014/160) и уполномоченным по защите данных Университетской больницы Акерсхус (рег. 13/138). Национальный комитет по этике медицинских и медицинских исследований подтвердил, что исследование соответствует необходимым правовым критериям для извлечения структурированных регистрационных данных из служб без предоставления информации пациентам или запроса письменного согласия. К данной регистрации прилагается утвержденный протокол 2014 года.

ПРОГРЕСС И СТАТУС ИССЛЕДОВАНИЯ

Извлечение данных для когорт регистра проводилось из электронных карт пациентов врачей общей практики в 2015 и 2017 годах, из служб психического здоровья университетской больницы Акерсхус в 2017-2018 годах и из NAV (социальных/социальных служб) в 2017-2018 годах. Сбор данных из двух клинических групп в центрах общей практики проводился в 2015 и 2017 годах. Контроль качества и организация данных проводился в 2017-2018 гг. Анализ данных начнется в сентябре 2018 года.