Jaettu hoito ja tavanomainen terveydenhuolto mielenterveysongelmiin ja komorbideihin

TAUSTA

Norjassa on tehty erilaisia ​​yhteistyömuotoja paikallisten mielenterveyskeskusten (CMHC), yleislääkäreiden sekä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä. Mutta koska tällaisia ​​malleja ei ole tutkittu, on vain vähän tietoa siitä, edistävätkö ne parempaa terveydenhuoltoa, tuloksia ja tyytyväisyyttä, esim. suurelle ryhmälle potilaita, joilla on kohtalaisen vaikeita mielenterveysongelmia ja muita samanaikaisia ​​terveysongelmia, joita enimmäkseen yleislääkärit näkevät. Tarve selkeästi määritellyille yhteistyömalleille ja tutkimukseen perustuvalle tiedolle niiden toteutettavuudesta ja vaikutuksista Norjan terveyspalvelujen kontekstissa on suuri.

Yhteistyötä koskevien tutkimusten arviot osoittavat epäjohdonmukaisia ​​tuloksia, mukaan lukien riittämättömät todisteet osoittamaan merkittäviä hyötyjä yhteishoidosta (Smith 2009), perusterveydenhuollon konsultaatioiden ja mielenterveyslähetteiden vähäistä vähenemistä (Harkness 2009), osittain parantunutta masennuksen hallintaa (Butler 2011) ja tutkimusta. ensisijaisesti yksinkertaisemmilla kahden ammattilaisen yhteistyömalleilla (Hviding ym. 2008, Craven ym. 2006).

Kanadan Hamiltonissa kehitetty Family Health Teams -malli on lupaava malli yhteisestä hoidosta (Kates 2011a, 2011b). Se on rakennettu yleislääkärien ympärille. Jokaisessa tiimissä on yksi tai useampi yleislääkäri, sairaanhoitaja, mielenterveysneuvoja, vieraileva konsulttipsykiatri ja muuta osa-aikaista henkilökuntaa (apteekkari, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, toimintaterapeutti). Malli on lisännyt mielenterveys- ja riippuvuusongelmista kärsivien henkilöiden hoitoon pääsyä, lyhentänyt odotusaikaa, vähentänyt lähetteitä avohoitoon, lisännyt potilaiden tyytyväisyyttä, parantanut potilaiden terveyttä, parantanut viestintää ja koordinaatiota sekä lisännyt yleislääkäreiden luottamusta ja taitoja. mielenterveysongelmien hoidossa.

KONTEKSTI

Tutkimus tehdään kolmessa Oslon kaupunginosassa (Alna, Grorud, Stovner), joissa on yhteensä 108 000 asukasta. Heitä palvelee yhteensä 85 yleislääkäriä yleislääkäreissä, kuntien perusterveys- ja sosiaalihuolto sekä yhteisöllinen mielenterveyskeskus (CMHC), lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut (CAMHS) ja muut osaston osastot. Mielenterveyspalvelut Akershusin yliopistollisessa sairaalassa.

TOIMINTA

Interventio on sovitettu versio yhteisestä hoidosta, jossa palvelut ja ammattiryhmät tekevät tiivistä yhteistyötä, pääasiassa kolmessa yleislääkärikeskuksessa. Jokaisessa yleislääkärikeskuksessa työskentelee kaksi ja puoli päivää viikossa yksi kliininen psykologi CMHC:stä ja psykiatri CMHC:stä 1-2 tuntia viikossa. Psykologi ja psykiatri ovat yleislääkäreiden käytettävissä konsultointia ja keskustelua varten, ja he antavat arviota ja lyhyttä hoitoa potilaille yleislääkäreiden pyynnöstä. Muita perusterveydenhuollon ja sosiaalialan sekä muita mielenterveys- tai päihdepalveluihin erikoistuneita palveluita otetaan mukaan tai neuvotellaan potilaiden tarpeiden mukaan.

Päätökset mallin mukauttamisesta tehtiin itse loka-joulukuussa 2015 14 henkilön yhteisvierailun jälkeen Hamiltonissa ja tutkimusryhmän panoksella. Tämä varmisti, että palveluilla oli omaisuutta ja sitoutumista malliin, ja auttoi tekemään siitä toteuttamiskelpoinen ja hyödyllinen.

Kolmen kokeellisen yleislääkärikeskuksen yhteinen hoito perustettiin talven 2016 aikana ja se oli toiminnassa 18 kuukautta huhti-toukokuussa 2016 loka-marraskuussa 2017. Toteutusta tukivat keskustelut kuukausittaisissa tapaamisissa kussakin yleislääkärikeskuksessa yhteishuollon ammattilaisille sekä kuukausittaisilla tapaamisilla CMHC:ssä yhteishoidossa olevien psykologien ja psykiatrien, CMHC:n johtajien ja tutkimuksen päätutkijan välillä. .

TAVOITTEET

Tavoitteena on tutkia Hamilton Family Health Team -mallin norjalaisen soveltamisen vaikutuksia yleislääkäreiden, mielenterveyspalvelujen ja muiden perus- tai erikoispalvelujen yhteiseen hoitoon.

TUTKIMUSKYSYMYKSIÄ

1. Mitkä ovat tavallisissa yleislääkärin vastaanotoissa havaittujen potilaiden ominaisuudet (ICPC-2-koodit, mielenterveysongelmat, mielenterveys- ja somaattisten terveysongelmien komorbiditeetti)?
2. Millaista on yleislääkäreiden, perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen sekä mielenterveys- ja päihdepalvelujen yleinen tavanomainen terveydenhuolto?
3. Miten potilaan ilmoittama mielenterveys, toiminta ja tyytyväisyys terveyspalveluihin ja potilaiden keskinäiseen yhteistyöhön näkyy tavallisissa yleislääkärin vastaanotoissa?
4. Liittyykö yhteinen hoito mielenterveyshuollon saatavuuden muutoksiin, mielenterveyden erikoishoitoon lähetteisiin, terveyspalvelujen käyttöön ja potilaiden jakautumiseen palveluiden välillä?
5. Mikä on potilaan kulku ja lopputulos (odotusaika, sairausloma, mielenterveys, toimintakyky, hoidon kesto) yhteishoidolla verrattuna tavanomaiseen terveydenhuoltoon?
6. Onko yhteishuollossa integroidumpaa hoitoa liitännäissairauksien (samanaikaiset mielenterveyden/somaattiset/päihdeongelmat) kuin tavallisessa terveydenhuollossa?
7. Millaisia ​​yleislääkäripotilaiden kokemukset yhteishoidosta ovat verrattuna tavalliseen terveydenhuoltoon?
8. Mitä jaetun hoidon terveydenhuollon ammattilaiset kokevat yhteishoidon tärkeimmiksi eduiksi ja haittoiksi?
9. Mitä jaetun hoidon terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat jaetun hoidon toteuttamista edistäviksi tekijöiksi tai esteiksi?

MENETELMÄT

KLUSTERIN satunnaistettu, OHJELTU REKISTERISTUTKIMINEN JAETUN HOITOON VAIKUTUKSESTA

Tutkimus on klusterisatunnaistettu kontrolloitu tutkimus yleislääkäripotilaista ja heidän terveydenhuollosta yhteishoidossa (kokeellinen ryhmä) verrattuna tavanomaiseen terveydenhuoltoon (kontrolliryhmä). Jokaisessa kolmessa kaupunginosassa yksi yleislääkärikeskus satunnaistetaan saamaan yhteistä hoitoa 18 kuukauden ajaksi, kun taas toinen yleislääkärikeskus jatkaa tavanomaista terveydenhuoltoa. Potilaiden ja terveydenhuollon rekisteritiedot poimitaan 12 kuukaudelta (T0) ennen yhteishoidon käyttöönottoa ja 12 kuukaudelta (T1) yhteishuollossa (6 kuukauden kuluttua yhteishoidon mallin käyttöönotosta).

Retrospektiiviset rekisteritiedot potilaista ja palvelujen käytöstä kahdelta 12 kuukauden ajanjaksolta (T0 ja T1) on otettu yleislääkärin potilasrekistereistä, Akershusin yliopistosairaalasta (aikuisten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelut) ja NAV (sosiaali-/hyvinvointipalvelut) palvelut). Potilaskohortissa T0 ja T1 ovat kaikki 16–65-vuotiaat potilaat, jotka 30 yleislääkäriä on nähnyt 12 kuukauden aikana. Aiempien tutkimusten perusteella jokaisen kohortin oletettiin olevan 20-25 000 potilasta. Vuonna 2014 30 yleislääkäriä ohjasi 840 potilasta mielenterveyspoliklinikalle ja 190 mielenterveysosastolle. Tämän perusteella poliklinikkalähetteissä (pääasiallinen päätulos) odotetaan näkyvän merkittäviä muutoksia vertaamalla 12 kuukauden ajanjaksoja.

Yhteishoidon vaikutusten data-analyyseissä koekohteita verrataan T1:n kontrollikohteisiin sekä kaikkiin T0-kohteisiin, mukaan lukien ero-ero-analyysi (tutkimuskysymykset 4-6). T0:n tavanomaisen terveydenhuollon data-analyysi sisältää kuvailevia analyyseja ja analyyseja, joilla tunnistetaan ja verrataan erilaisia ​​potilaiden alaryhmiä tai terveydenhuollon käyttötapoja tässä ainutlaatuisessa yhdistetyssä tietojoukossa useista palveluista suurelle ryhmälle yleislääkäripotilaita (tutkimuskysymykset 1- 2).

ALATUTKIMUS POTILASTEN RAPORTOIMASTA TERVEYDESSÄ JA TYYTYVÄISYYTYMISESTÄ

Potilaiden ilmoittamaa mielenterveyttä, terveysongelmista johtuvaa toimintahäiriötä, yleistä elämänlaatua ja tyytyväisyyttä terveyspalveluihin tutkitaan rekisterikohortin alaotoksella sekä T0:ssa että T1:ssä. 16-65-vuotiaat yleislääkäripotilaat rekrytoidaan jokaiseen yleislääkärikeskukseen kahden viikon ajan tutkimushenkilöstön avustuksella. Mukana olevat potilaat antavat kirjallisen suostumuksensa ja täyttävät lyhyen kyselylomakkeen norjaksi tai englanniksi. Kyselylomakkeen mukaanottokriteerit ja toissijaiset tulosmitat on esitetty taulukoissa. Otos on T0:n ja T1:n rekisterikohortien alaotos. Jotta voidaan tunnistaa 6 pisteen ero mielenterveysmittauksessa CORE-10 T0:n ja T1:n välillä 5 %:n kaksisuuntaisella merkityksellä ja 90 %:n teholla, tarvitaan 70 potilasta käsivarressa satunnaistetussa klusteritutkimuksessa, jossa ICC = 0,03 ja 12 yleislääkäriä kummassakin. käsivarsi (Eldridge 2012, Schultz 2010, Moher 2010). Pyrkimys rekrytoida 600-750 potilasta (20-25 per yleislääkäri) varmistaa enemmän kuin riittävän suuren alaotoksen pääasiallista toissijaista tulosmittausta varten (CORE-10). Potilaiden ilmoittamien tietojen data-analyysit vastaavat tutkimuskysymykseen 3 ja osiin tutkimuskysymyksistä 4 ja 5.

LAADULLINEN ALATUTKIMUS JAETTUSTA HOITOKOKEMUKSISTA

Laadullinen alatutkimus kokemuksista yhteistyöstä yleensä, yhteishoidon mallista, mallin toteutuksesta, fasilitaattoreista ja esteistä tehdään 18 kuukauden yhteishoidon jakson lopussa. Fokusryhmiä tehdään yleislääkäreiden kanssa kussakin yleislääkärikeskuksessa (koe- ja ohjauskeskukset), ja yksilölliset laadulliset haastattelut tehdään noin 15 yhteisestä hoidosta kokemusta omaaville potilaille, sairaanhoitajille ja muille yleislääkärikeskusten työtovereille, alan ammattilaisille. perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen yhteishoitoa, CMHC:n johtajat ja yhteishuollossa työskentelevät CMHC:n psykologit ja psykiatri. Tämä kvalitatiivinen tutkimus tehdään suunnitellun terveydenhuoltohenkilöstön kyselylomakkeella tehdyn tutkimuksen sijaan, koska mahdollisten informanttien määrä olisi liian pieni tilastollisiin analyyseihin verrattuna siihen, mitä tutkimusta suunniteltaessa odotettiin. Laadullisen datan analyysit vastaavat tutkimuskysymyksiin 7-9.

EETTINEN HYVÄKSYNTÄ

Tutkimusprotokollan on hyväksynyt alueellinen lääketieteen ja terveystutkimuksen etiikan komitea Kaakkois-Kaakkoisalueen 8. toukokuuta 2014 (reg.nro. 2014/435), Norjan kansallisen lääketieteen ja terveydenhuollon tutkimuksen etiikan komitea 10.11.2014 (reg.nro. 2014/160) ja tietosuojavastaava Akershusin yliopistollisessa sairaalassa (reg.nro. 13/138). Lääketieteen ja terveydenhuollon tutkimuksen eettinen toimikunta hyväksyi tutkimuksen täyttävän tarvittavat lailliset kriteerit strukturoidun rekisteritietojen poimimiseksi palveluista antamatta potilaille tietoja tai pyytämättä kirjallista suostumusta. Vuoden 2014 hyväksytty pöytäkirja on tämän rekisteröinnin liitteenä.

TUTKIMUKSEN EDISTYMINEN JA TILA

Rekisterikohorttien tiedot tehtiin yleislääkärin sähköisistä potilasrekistereistä vuosina 2015 ja 2017, Akershusin yliopistollisen sairaalan mielenterveyspalveluista vuosina 2017-2018 ja NAV:sta (sosiaali-/hyvinvointipalvelut) vuosina 2017-2018. Tietojenkeruu kahdesta kliinisestä kohortista yleislääkärikeskuksissa tehtiin vuosina 2015 ja 2017. Laadunvalvonta ja tietojen organisointi tehtiin 2017-2018. Tietojen analysointi alkaa syyskuussa 2018.