AAAのEVARを受けている患者における着床後症候群およびNSAIDの投与

はじめに 移植後症候群は、大動脈瘤の血管内修復後の炎症反応の臨床的および生化学的発現です。感染の証拠なしに正常以上。 文献で報告されている PIS の発生率は、14% から 60% まで幅広く変動しています.2-5 配置されたエンドグラフトのタイプと PIS の発症との相関関係は、炎症反応がエンドグラフト自体の材料 (ポリエステルまたは PTFE) によるものであることを示している可能性があります。 ゲラシミディス等。 2005年に初めて結論付けられた比較的力の弱い研究では、PTFEグラフトを受け取った患者とは対照的に、ポリエステル製のエンドグラフトを受け取った患者のグループで発熱がより一般的である. インターロイキン 8 (IL-8) は最初のグループでより高く、特定の物質でより強い宿主反応を示しています。 ヴォーテら。後の研究では、ポリエステルをベースにしたステント移植片の移植が、より強い炎症反応と独立して関連していることを示しました。 Moulakakis らは、PTFE エンドグラフトを有する患者でより軽度の炎症活性化を観察し、後の報告でこの発見を確認しました。 したがって、以前の研究では、ポリエステルエンドグラフトの使用がPISを独立して予測し、炎症反応のリスクが10倍以上高いことと相関していることがわかった. 上記の 3 つの研究の結果に基づいて、エンドグラフトの材料の種類が PIS の発生に重要な役割を果たしているようであり、腹部大動脈瘤の血管内修復を受けるかなりの数の患者 (EVAR) を予測する役割を果たしている可能性があります。

PIS と患者の転帰との関係は十分に確立されていません。 ほとんどの研究では、PIS は良性の状態であると考えられていますが、長期の入院を特徴とするより厳しい術後ケアにつながる可能性があります。 EVAR 後の 214 人の患者を対象とした前向き研究で、このグループは、PIS 患者は処置後 30 日間に有害事象に苦しむ可能性が高いことを発見しました。 有害事象は、非 PIS グループの 2.9% と比較して、PIS グループの 25.9% で発生し、主要な心血管イベント、急性腎不全、再入院、およびあらゆる原因による死亡が含まれていました。 同じコホートでは、1 年間のフォローアップで、高感度 C 反応性タンパク質とインターロイキン 6 が非 PIS グループの値に向かって減衰していました。 1年間の追跡期間中、MACEと有害事象は、PIS群の患者の17.2%と18.8%、非PIS群の4.3%と5.1%でそれぞれ発生した。 PIS の発生は、フォローアップ期間中の MACE または有害事象の唯一の独立した予測因子でした。

現在入手可能な文献データは確かに、ステロイドまたは非ステロイド薬の投与による炎症反応の減少に焦点を当てて、現在の治療アプローチを変更し、PIS 患者を治療するという問題を提起しています。 Motte らは最近、メチルプレドニゾロンまたはプラセボの術前単回投与を受けるように無作為化された 150 人の EVAR 患者の前向き試験を発表しました。 炎症性バイオマーカーレベルによって評価される炎症反応は、メチルプレドニゾロン群で減少しましたが、3か月の追跡期間中、2つの群間で患者の転帰に違いは認められませんでした. 抗炎症薬の術後使用に関するデータはありません。

EVAR 後の最初の 1 年間は、PIS が有害事象の唯一の独立した予測因子であったため、術後直後の強い炎症性刺激でさえ、長期的にはこれらの患者の心臓血管の健康に影響を与える可能性があると思われます。 このように、PIS の急性期の治療や予防にさえ焦点を当てた治療測定は合理的に思えます。

現在の無作為化プラセボ対照研究の目的は、血管内修復を受けている腹部大動脈瘤患者における有益な心血管安全性プロファイル 17 を持つ抗炎症薬であるナプロキセン (NPR) の周術期投与が炎症に何らかの影響を与える可能性があるかどうかを評価することです。手術後の最初の1年間のフォローアップ中の反応と患者の転帰。

患者の生活の質も、術前および術後のフォローアップの最初の年にSF36アンケートに記入することによって調査されます。

方法 PIS の定義によると、全身性炎症反応症候群 (SIRS) の少なくとも 2 つの基準、すなわち発熱と白血球増多を満たさなければなりません。 したがって、PIS は、発熱 (入院中に 1 日以上持続する体温 > 38 °C) および白血球増加症 (白血球数 > 12,000 / mL) の存在と見なされ、血液および尿培養は陰性です。 2018 年 2 月から EVAR を受け、ポリエステル製のエンドグラフトを受けるすべての AAA 患者がこの研究に含まれます。

除外基準は、以下を含む術前の感染症の臨床的および/または実験的徴候になります。

• 白血球増加症 (白血球数 [WBC] > 10,000 / mL) および体温上昇
• 壊疽の兆候
• -研究に登録する2か月前の以前の外傷または手術
• 内部人工器官の以前の移植
• 自己免疫疾患または全身性炎症状態
• 悪性腫瘍
• -抗炎症薬、化学療法剤、免疫抑制剤または抗凝固剤の使用
• 重度の重度の腎障害 (GFR < 30 ml/分) および
• NSAIDの絶対禁忌：NSAIDアレルギー患者、アセチルサリチル酸または他の抗炎症性非ステロイド薬の使用後に喘息発作を起こした患者、鼻ポリープのある患者、アナフィラキシーまたはその他の重度のNSAIDアレルギーのある患者、重度の肝不全、心不全患者（中等度から重度）、虚血性心疾患または他の血管疾患の患者、古いまたは活動的な胃または十二指腸潰瘍の存在、過去の消化管出血の病歴、直腸炎または最近の直腸出血の病歴、炎症性腸疾患の病歴（潰瘍性大腸炎、クローン病）。

ラリッサ大学病院の科学評議会による承認と、臨床研究の方法と目的について術前に通知された後のすべての患者の書面による同意の後、患者は無作為に選択され、ナプロキセン（NPR）500 mgのいずれかを受け取ります。 x 2 またはプラセボ、処置の前日から開始し、術後 3 日間。 NPR の半減期は 12 ～ 17 時間で、投与後 1 ～ 4 時間で最大濃度に達します。 すべてのレジメンは、患者の入院中に投与されます。 ランダム化にはコンピューターアルゴリズムが使用されます。 NPR は、予想される有意な抗炎症活性と良好な心血管安全性プロファイルのために選択されました。

すべての患者は、同じ外科および麻酔科チームによって治療されます。 ステントグラフトの製造業者が推奨する選択基準に従うようにあらゆる努力が払われますが、どのデバイスを使用するかについての外科医の決定は、近位頸部の解剖学的特徴、腸骨動脈の構成、および血栓または石灰化の存在。 全身ヘパリン化は、5,000 IU のヘパリンで達成されます。 最下部の腎動脈のレベルのすぐ下に血管内装置を配置するためにあらゆる努力が払われます。 すべてのデバイスは分岐システムになります。 すべての患者は、抗生物質の予防投与 (ダプトマイシン 500mg およびピペラシリン/タゾバクタム 2/0.25 gr) を術前および手術当日に 30 分間受け、術後 1 日目から 3500 IU の低分子量ヘパリン (チンザパリン) を放電。

すべての患者において、人口統計、手術中および手術後の合併症、PIS の発生率、動脈瘤の直径、配置されたグラフトの種類、手術時間、投与される造影剤の量、および手術後の滞在期間は、記録されます。 入院中は毎日8回体温を記録します。 トロポニンレベルを含む血液検査は、術後1日目と2日目、および退院の前日に測定されます。 術後の痛みはトラマドールの静脈内投与でコントロールされますが、38.5℃を超える発熱が 2 時間以上続く場合は、パラセタモール (1 g) の静脈内投与が行われます。 PIS基準を満たすかどうかにかかわらず、術後期間中に発熱を示すすべての患者は、感染の可能性について徹底的な検査を受けます。 これらの検査のいずれかで、初期の肺、尿路、またはその他の種類の感染の証拠が明らかになった場合、患者は PIS に罹患しているとは見なされません。合併症がなく、体温が少なくとも 24 時間 38℃ 未満で、WBC が 12.000/mL 未満である場合、患者は退院します。 外来患者のフォローアップは、手術後 1 か月と 12 か月に行われます。

有害事象には、重大な有害心血管イベント（MACE）、急性腎不全、再入院、およびあらゆる原因による死亡が含まれます。 MACE は、心臓の原因による死亡、致命的でない急性心筋梗塞 (ST および非 ST)、虚血性脳卒中、または一過性脳虚血発作の複合体として定義されます。 患者が心筋梗塞、心不整脈、または主に心臓の状態によって引き起こされたうっ血性心不全で死亡した場合、死亡は心臓の原因によるものと見なされます。 MI の診断には、トロポニン濃度の上昇と、新しい Q 波の発生、新しい持続性 ST-T セグメントまたは T 波の変化を含む 2 つの 12 誘導心電図変化の少なくとも 1 つが必要です.13 不安定狭心症は、少なくとも 30 分間持続する重度の胸痛として定義され、標準的な治療介入に反応せず、0.05 mV の一過性の ST セグメント偏差、0.3 mV の新規または T 波反転を伴い、Q 波またはクレアチニンキナーゼの発生はありません。 -MB の上昇。 脳卒中は、現在の世界保健機関の定義に従って、脳機能の局所的 (または全体的) 障害の急速に進行する臨床徴候として定義され、24 時間以上持続するか、または死に至り、血管起源以外に明らかな原因はありません。 一過性脳虚血発作には、限局性脳虚血に起因する神経機能障害の短いエピソードが含まれますが、永続的な脳梗塞とは関係なく、24 時間未満続きます。 急性腎不全は、Kidney Disease Improving Global Outcomes 臨床診療ガイドラインによると、腎機能障害と定義されています。

すべての患者は、手順の少なくとも3週間前に抗血小板療法（アスピリン100 mgを1日1回）を受けます。 術前投薬は手術直後から継続されます。 登録され、すでにスタチンを投与されている患者は、投薬を継続します。 まだスタチンを服用していない患者の場合、アトルバスタチン（1日1回20mg）はスクリーニング来院時に開始されます。

静脈血は、術前、術後 1 日目と 2 日目に止血帯なしで採取されます。 従来の炎症マーカー (WBC、hs-CRP、およびフィブリノゲン) に加えて、インターロイキン 6 (IL-6) は、以前の研究で PIS 患者で大幅に変更された唯一のマーカーであったため、評価されます。

統計分析 検出力分析: ポリエステルエンドグラフトを使用した選択的 EVAR 後の PIS の頻度が 50% であると仮定すると、この研究では、頻度が 30% に減少したことを検出する検出力が 80% であるために、両方のグループの 186 人の患者が必要になります。

データは、中央値 (範囲) として表示される非ガウス パラメータを除き、必要に応じて平均 ± 標準偏差 (SD) として表されます。 連続変数の比較は、正規分布変数のスチューデント t 検定と非正規分布変数のマンホイットニー U 検定によって実行されますが、カテゴリ変数にはカイ 2 乗検定が使用されました。 研究コンテキスト内で観察された独立変数の効果を評価するために、最初にそれぞれを個別に調べ、レベル p1=.25 の有意な予測因子を特定します。 これらは、バイナリ ロジスティック回帰モデルで使用されます。 以前は有意ではなかった因子は、レベル p2=.10 で再び考慮されます。 次に、最終モデルの主効果間の相互作用を調べます。 有意水準 p3=.05 の enter メソッドを使用して、主効果と交互作用の p 値とオッズ比を取得します。 すべての分析は、Windows 用の SPSS 20.0 統計パッケージ (IBM Corporation、アーモンク、ニューヨーク) を使用して実行されます。