Síndrome postimplantación y administración de AINE en pacientes sometidos a REVA por AAA

INTRODUCCIÓN El síndrome posimplantación es la expresión clínica y bioquímica de una respuesta inflamatoria posterior a la reparación endovascular de un aneurisma aórtico.1 El PIS es principalmente una condición clínica asociada con la implantación de una endoprótesis y se diagnostica por la presencia de fiebre acompañada de un recuento leucocitario elevado. por encima de lo normal sin ninguna evidencia de una infección. La incidencia informada de PIS en la literatura ha variado ampliamente de 14 a 60%.2-5 La correlación entre el tipo de endoprótesis colocada y el desarrollo de PIS puede indicar que la reacción inflamatoria se debe al propio material de la endoprótesis (poliéster o PTFE). Gerasimidis et al. en un estudio relativamente poco potente concluyó por primera vez en 2005 que la fiebre era más común en un grupo de pacientes que recibieron una endoprótesis hecha de poliéster en contraste con los que recibieron una endoprótesis de PTFE. La interleucina 8 (IL-8) fue más alta en el primer grupo, lo que indica una reacción del huésped más fuerte en el material específico. Vouté et al. en un estudio posterior mostró que la implantación de stents a base de poliéster se asoció de forma independiente con una respuesta inflamatoria más fuerte. Moulakakis et al., al observar una activación inflamatoria más leve en pacientes con una endoprótesis de PTFE, confirmaron este hallazgo en un informe posterior. En consecuencia, un estudio anterior encontró que el uso de endoprótesis de poliéster predijo de forma independiente el SIP y se correlacionó con un riesgo 10 veces mayor de respuesta inflamatoria. Según los resultados de los 3 estudios mencionados anteriormente, el tipo de material de la endoprótesis parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de PIS y puede tener un papel predictivo para un número significativo de pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal (EVAR).

La relación del PIS con la evolución del paciente no se ha establecido adecuadamente. En la mayoría de los estudios, el PIS se considera una condición benigna, aunque puede llevar a un postoperatorio más exigente caracterizado por una hospitalización prolongada. En un estudio prospectivo de 214 pacientes después de EVAR, este grupo encontró que los pacientes con PIS tenían más probabilidades de sufrir un evento adverso durante los 30 días posteriores al procedimiento. Los eventos adversos ocurrieron en el 25,9 % del grupo con PIS en comparación con el 2,9 % del grupo sin PIS e incluyeron cualquier evento cardiovascular importante, insuficiencia renal aguda, reingreso y muerte por cualquier causa. Para la misma cohorte, en el seguimiento de 1 año, la proteína C reactiva de alta sensibilidad y la interleucina 6 se atenuaron hacia los valores del grupo sin PIS. Durante el período de seguimiento de un año, MACE y eventos adversos ocurrieron, respectivamente, en el 17,2 % y en el 18,8 % de los pacientes del grupo PIS y en el 4,3 % y el 5,1 % del grupo sin PIS. La aparición de PIS fue el único predictor independiente de un MACE o un evento adverso durante el período de seguimiento.

Los datos de la literatura disponible actual ciertamente plantean la cuestión de modificar el enfoque terapéutico actual y tratar a los pacientes con PIS centrándose en la reducción de la respuesta inflamatoria mediante la administración de fármacos esteroides o no esteroides. Motte et al publicaron recientemente un ensayo prospectivo de 150 pacientes con EVAR que fueron aleatorizados para recibir una dosis preoperatoria única de metilprednisolona o placebo. La respuesta inflamatoria, evaluada por los niveles de biomarcadores inflamatorios, se redujo en el grupo de metilprednisolona, ​​aunque no se observaron diferencias en los resultados de los pacientes entre los dos grupos durante un período de seguimiento de 3 meses. Los datos sobre el uso postoperatorio de medicamentos antiinflamatorios están ausentes.

Debido a que el PIS fue el único predictor independiente de un evento adverso durante el primer año después de la REVA, parece que incluso un fuerte estímulo inflamatorio en el período postoperatorio inmediato probablemente podría afectar la salud cardiovascular de estos pacientes a largo plazo. Cualquier medida terapéutica que pueda centrarse en el tratamiento agudo del PIS o incluso en la prevención parece razonable.

El objetivo del presente estudio aleatorizado y controlado con placebo es evaluar si la administración perioperatoria de naproxeno (NPR), un fármaco antiinflamatorio con un perfil beneficioso de seguridad cardiovascular17 en pacientes con aneurisma de aorta abdominal sometidos a reparación endovascular, podría tener algún efecto sobre la inflamación. respuesta y resultado de los pacientes durante el primer año de seguimiento después de la cirugía.

También se estudiará la calidad de vida del paciente mediante la cumplimentación del cuestionario SF36 en el preoperatorio y en el primer año de seguimiento postoperatorio.

MÉTODO Según la definición de PIS, debe cumplir al menos dos de los criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), es decir, fiebre y leucocitosis. Por lo tanto, se considerará PIS como la presencia de fiebre (temperatura corporal persistente > 38 °C que dure más de 1 día durante la hospitalización) y leucocitosis (recuento de glóbulos blancos > 12.000/mL) con hemocultivo y urocultivo negativos. Se incluirán en este estudio todos los pacientes con AAA que serán sometidos a EVAR a partir de febrero de 2018 y que recibirán una endoprótesis de poliéster.

Los criterios de exclusión serán indicaciones clínicas y/o de laboratorio de una infección preoperatoria, que incluyen:

• Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC]> 10,000 / mL) y temperatura corporal elevada
• Signos de gangrena
• Trauma o cirugía previa dos meses antes de inscribirse en el estudio
• Implantación previa de endoprótesis
• Cualquier enfermedad autoinmune o condición inflamatoria sistémica
• Cualquier malignidad
• Uso de medicamentos antiinflamatorios, agentes quimioterapéuticos, inmunosupresores o anticoagulantes
• Insuficiencia renal grave grave (TFG < 30 ml/min) y
• Contraindicaciones absolutas de los AINE tales como: pacientes alérgicos a los AINE, pacientes que han experimentado ataques de asma después del uso de ácido acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, pacientes con pólipos nasales, pacientes con alergias anafilácticas u otras alergias graves a los AINE, insuficiencia hepática grave, pacientes con insuficiencia cardiaca (moderada a grave), pacientes con cardiopatía isquémica u otras enfermedades vasculares, presencia de úlcera gástrica o duodenal antigua o activa, antecedentes de hemorragia gastrointestinal en el pasado, proctitis o rectorragia reciente, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).

Después de la aprobación del Consejo Científico del Hospital Universitario de Larissa y el consentimiento por escrito de todos los pacientes después de haber sido informados antes de la operación sobre la forma y el propósito del estudio clínico, los pacientes serán seleccionados al azar para recibir naproxeno (NPR) 500 mg x 2 o placebo, comenzando el día anterior al procedimiento y durante 3 días después de la operación. El NPR tiene una vida media de 12 a 17 horas y alcanza una concentración máxima de 1 a 4 horas después de la administración. Todos los regímenes se administrarán durante la hospitalización del paciente. Se utilizará un algoritmo informático en la aleatorización. Se seleccionó el NPR debido a la actividad antiinflamatoria significativa esperada y al perfil de seguridad cardiovascular favorable.

Todos los pacientes serán tratados por el mismo equipo quirúrgico y de anestesiología. Se hará todo lo posible para seguir los criterios de selección recomendados por el fabricante de la endoprótesis cubierta; sin embargo, la decisión del cirujano sobre qué dispositivo usar se basará en las características anatómicas del cuello proximal, la configuración de la arteria ilíaca y la presencia de trombos o calcificaciones. La heparinización sistémica se logrará con 5.000 UI de heparina. Se hará todo lo posible para desplegar el dispositivo endovascular justo por debajo del nivel de la arteria renal más baja. Todos los dispositivos serán sistemas bifurcados. Todos los pacientes recibirán profilaxis antibiótica (Daptomicina 500 mg y Piperacilina/Tazobactam 2/0,25 gr) media hora antes de la operación y el día de la operación, así como 3500 UI de heparina de bajo peso molecular (tinzaparina) desde el primer día postoperatorio hasta descargar.

En todos los pacientes, la demografía, las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, la incidencia de PIS, el diámetro del aneurisma, el tipo de injerto desplegado, el tiempo de operación, la cantidad de medios de contraste administrados y la duración de la estancia posoperatoria, serán ser grabado. La temperatura se registrará ocho veces al día durante la hospitalización. Los análisis de sangre, incluidos los niveles de troponina, se medirán el primer y segundo día después de la operación y el día antes del alta. El dolor postoperatorio se controlará con tramadol intravenoso, mientras que en los casos de fiebre > 38,5ºC de más de 2 horas de duración se administrará paracetamol intravenoso (1 g). Todos los pacientes que presenten fiebre durante el postoperatorio, cumplan o no los criterios del PIS, serán sometidos a un estudio exhaustivo de posible infección. Si alguna de estas pruebas revela evidencia de una infección pulmonar, del tracto urinario o de cualquier otro tipo en forma temprana, no se considerará que el paciente padece PIS. Los pacientes serán dados de alta en ausencia de complicaciones, con temperatura corporal < 38oC durante al menos 24 horas y leucocitos < 12.000/mL. El seguimiento ambulatorio se realizará al mes ya los 12 meses de la cirugía.

Los eventos adversos incluirán cualquier evento cardiovascular adverso mayor (MACE), insuficiencia renal aguda, reingreso y muerte por cualquier causa. MACE se define como una combinación de muerte por causas cardíacas, infarto agudo de miocardio no fatal (ST y no ST), accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio. Se considera que la muerte se debe a causas cardíacas si el paciente murió de infarto de miocardio, arritmia cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva causada principalmente por una afección cardíaca. El diagnóstico de IM requiere una concentración elevada de troponina con al menos uno de los dos cambios en el electrocardiograma de 12 derivaciones, incluido el desarrollo de nuevas ondas Q o nuevos cambios persistentes en el segmento ST-T o en la onda T.13 La angina inestable se define como un dolor torácico intenso que dura al menos 30 minutos, que no responde a la intervención terapéutica estándar y está asociado con una desviación transitoria del segmento ST de 0,05 mV, inversión nueva o de la onda T de 0,3 mV, sin desarrollo de ondas Q o creatinina cinasa -MB elevación. El accidente cerebrovascular se define de acuerdo con la definición actual de la Organización Mundial de la Salud como signos clínicos de alteración focal (o global) de la función cerebral que se desarrollan rápidamente, que duran más de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que la de un origen vascular. El ataque isquémico transitorio incluye episodios breves de disfunción neurológica resultantes de isquemia cerebral focal, no asociados con un infarto cerebral permanente, que duran < 24 horas. La insuficiencia renal aguda se define como el deterioro de la función renal de acuerdo con las guías de práctica clínica Kidney Disease Improving Global Outcomes.

Todos los pacientes recibirán terapia antiplaquetaria (aspirina 100 mg una vez al día) durante al menos 3 semanas antes del procedimiento. Los medicamentos preoperatorios se continuarán inmediatamente después de la cirugía. Los pacientes que se inscribirán y ya estarán recibiendo una estatina continuarán con su medicación. Para los pacientes que aún no toman estatinas, se iniciará atorvastatina (20 mg una vez al día) en la visita de selección.

La sangre venosa se recolectará sin un torniquete antes de la operación, en los días 1 y 2 después de la operación. Además de los marcadores inflamatorios tradicionales (WBC, hs-CRP y fibrinógeno), se evaluará la interleucina 6 (IL-6), ya que fue el único marcador significativamente alterado en pacientes con PIS en un estudio anterior.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis de poder: Suponiendo que la frecuencia de PIS después de una EVAR electiva con una endoprótesis de poliéster es del 50 %, el estudio requerirá 186 pacientes en ambos grupos para tener el 80 % de poder para detectar una disminución en la frecuencia al 30 %.

Los datos se expresarán como media ± desviación estándar (SD), según corresponda, excepto para los parámetros no gaussianos, que se presentan como mediana (rango). Las comparaciones de variables continuas se realizarán mediante la prueba t de Student para variables con distribución normal y la prueba U de Mann-Whitney para variables con distribución no normal, mientras que la prueba de chi-cuadrado se utilizó para variables categóricas. Para evaluar el efecto de las variables independientes observadas dentro del contexto de estudio, inicialmente se examinará cada una por separado y se identificarán los predictores significativos en el nivel p1=.25. Estos se utilizarán en un modelo de regresión logística binaria. Los factores anteriormente no significativos se considerarán nuevamente en el nivel p2=.10. Luego se examinarán las interacciones entre los efectos principales del modelo final. Se utilizará el método enter con nivel de significación p3=.05 para obtener valores de p y razones de probabilidad para los principales efectos e interacciones. Todos los análisis se realizarán con el paquete estadístico SPSS 20.0 para Windows (IBM Corporation, Armonk, Nueva York).