血行力学的頭蓋内アテローム性動脈硬化性狭窄における最大下血管形成術による血管再生による血流の回復

VERiTAS II REFRESH ICAS は、血行力学的に障害のある 70 ～ 99% の症候性アテローム性動脈硬化性頭蓋内狭窄症 (ICAS) 患者を対象に、集中的な医学療法と併用した最大下バルーン血管形成術の安全性を評価するための前向き単群多施設パイロット研究です。 この研究は、血行動態が損なわれた ICAS 患者におけるその後の脳卒中のリスクが著しく高いことを立証した以前の前向き研究から得られた一連の証拠、および血行再建術の潜在的に安全な選択肢として最大下血管形成術を支持する小規模な症例シリーズからの予備データに基づいています。 現在の研究の主な目的は、血行動態が損なわれた症候性 ICAS の治療における最大下バルーン血管形成術の安全性を判断することです。 副次的な目的は、1 年後の領域内脳卒中のリスクの予備的推定値を取得すること、最大下バルーン血管形成術が遠位血流に与える血行力学的効果を評価すること、および最大下バルーン血管形成術の追跡期間中の血行力学的耐久性を調べることです。

合計 159 人の患者がこの非盲検試験に登録され、集中治療と併せて最大下血管形成術の介入を受けます。 ICASに起因する脳卒中患者は、研究のソース集団として機能し、参加センターまたはそれらの参照サイトで入院患者または外来患者として識別されます。 -最近（登録前30日以内）に頭蓋内内頸動脈（ICA）、中大脳（MCA）、椎骨（VA）または脳底（BA）動脈の症候性70〜99％のICASを有する患者は、最初に次の基準によって識別されます。ケアスクリーニングの画像モダリティ（例： CTA、MRA、TCD)。 利用可能な包含/除外基準に基づいて患者が適格である場合、インフォームドコンセントが得られ、MRI /定量的磁気共鳴血管造影法（QMRA）が実施されます（まだ標準治療として行われていない場合）。前循環（ICAおよびMCA）のボーダーゾーン梗塞パターンおよび後循環（VAおよびBA）のQMRAの低流量状態に基づいて、血行動態の妥協の証拠を示す患者は、適格と見なされます。 QMRAは、後方循環ICAS患者の適格性の決定に使用されますが、手順後の血行動態比較のベースラインとして前方循環患者と後方循環患者の両方で実行されます。 その後、患者はCTAを受け（標準治療としてまだ実施されていない場合）、適格な頭蓋内ICASを確認します。

参加者は血管造影を受け、最終的な血管造影による適格性の確認後、研究プロトコルに従って最大下血管形成術を受け、続いて最初の二重抗血小板療法（アスピリンとクロピドグレルを 3 か月間投与した後、アスピリン単剤療法）を含む SAMMPRIS レジメンの集中的な医学療法を受けます。一次および二次脳卒中の危険因子を対象としています。 危険因子の目標を達成するための支援は、1、3、5、7、9、11 週間、およびフォローアップ中 4 週間ごとに電話で参加者に電話する INTERVENT ライフスタイル コーチによって提供されます。 スケジュールに基づいて、INTERVENT は参加者の進行状況と危険因子の修正の目標のレポートを参加者と研究コーディネーター/研究神経科医に送信します。 参加者は、合計1年間フォローアップを受けます。 すべての参加者は、血管形成術に直接関与していない現地の研究担当者によって1、4、8、および12か月で臨床訪問を受けます。 研究訪問には、神経学的、機能的および認知的状態の評価、ならびに一次および二次脳卒中危険因子の制御の状態が含まれます。 QMRA は、処置後および 12 か月で実行されます。フォローアップ QMRA の結果は、現地の研究担当者と患者には公開されません。 関心のある主な結果は次のとおりです。（1）周術期（30日以内）の脳卒中または死亡。 (2) 症候性血管領域での脳卒中; (3) 遠位フロー ステータス後手順とフォロー アップ (QMRA を使用)。 追加の測定されたエンドポイントには、一時的な兆候、再狭窄、フォローアップ時の機能的および認知的転帰に関連する画像上の脳梗塞が含まれます。

サンプルサイズの計算は、臨床的に指定された周術期イベント率5％（90％CI 2％、9％）で介入を実行できるかどうかを判断することを目的とした信頼区間（CI）アプローチに基づいています。将来の第2/3相無作為化試験でさらなる調査を保証するために、最大下血管形成術の周術期の安全性。 サンプルサイズの計算では、30 日での脳卒中/死亡率に近い CI アプローチを想定しています。 5% の推定イベント率の場合、N=148 のサンプル サイズは (2%,9%) の 90% CI を生成します。 計画された中間分析と 30 日間のフォローアップの 5% の減少率によるインフレ係数 1.02 を調整すると、主要な安全性エンドポイントの分析のために 159 人の患者が最大下血管形成術を受ける必要があります。 30 日間の周術期リスクが 5% を超えた場合 (つまり、 観測された推定値の CI の下限がしきい値を超えています)。 介入が有害である場合に早期に中止することを確実にするために、中間分析のタイミングは柔軟であり、最大下血管形成術患者の 3 分の 1 で 30 日間のフォローアップが完了したら行われます (50 人の患者、消耗を考慮して) またはまたは、13 個のイベントが観察されたときのいずれか早い方。イベント数 13 は、90% CI の下限が 5% を超え、イベント発生率が 5% を超える最小イベント数として指定されています。 将来の試験のための試験の実施/中止基準に関連して、5%の安全性(30日間の周術期リスク)閾値を超える、観察された事前に指定されたCIの下限として、決定的な中止パラメータが提案されています。 研究からの他の結果 (すなわち、12 か月での副次的な臨床的および血行動態のエンドポイント) も、将来のシームレスな第 2/3 相試験で手順が追加の研究を正当化するかどうかを決定する際に考慮されます。