Wiederherstellung des Flusses durch REvaskularisation mit submaximaler Angioplastie bei hämodynamischer intrakranialer atherosklerotischer Stenose

VERiTAS II REFRESH ICAS ist eine prospektive, einarmige, multizentrische Pilotstudie zur Bewertung der Sicherheit einer submaximalen Ballonangioplastie in Verbindung mit einer intensivmedizinischen Therapie bei Patienten mit hämodynamisch beeinträchtigter symptomatischer atherosklerotischer intrakranieller Stenose (ICAS). Diese Studie baut auf Beweisen aus früheren prospektiven Studien auf, die das deutlich erhöhte Risiko eines nachfolgenden Schlaganfalls bei ICAS-Patienten mit hämodynamischer Beeinträchtigung festgestellt haben, und auf vorläufigen Daten aus kleinen Fallserien, die eine submaximale Angioplastie als potenziell sichere Option für die Revaskularisierung unterstützen. Das Hauptziel der aktuellen Studie ist die Bestimmung der Sicherheit der submaximalen Ballonangioplastie zur Behandlung von hämodynamisch beeinträchtigtem symptomatischem ICAS. Die sekundären Ziele bestehen darin, vorläufige Schätzungen für das Risiko eines nachfolgenden interterritorialen Schlaganfalls nach einem Jahr zu erhalten, die hämodynamische Wirkung der submaximalen Ballonangioplastie auf den distalen Blutfluss zu bewerten und die hämodynamische Dauerhaftigkeit der submaximalen Ballonangioplastie über die Nachsorge zu untersuchen.

Insgesamt 159 Patienten werden in diese Open-Label-Studie aufgenommen, um den submaximalen Angioplastie-Eingriff in Verbindung mit einer intensivmedizinischen Therapie zu erhalten. Patienten mit Schlaganfällen, die auf ICAS zurückzuführen sind, dienen als Ausgangspopulation für die Studie und werden als stationäre oder ambulante Patienten in den teilnehmenden Zentren oder ihren Referenzzentren identifiziert. Patienten mit kürzlich (innerhalb von 30 Tagen vor der Aufnahme) symptomatischem 70-99 % ICAS der intrakraniellen inneren Halsschlagader (ICA), der mittleren zerebralen (MCA), der vertebralen (VA) oder basilaren (BA) Arterie werden zunächst durch einen Standard von identifiziert Bildgebungsmodalität für das Pflegescreening (z. CTA, MRA, TCD). Wenn der Patient aufgrund der verfügbaren Einschluss-/Ausschlusskriterien in Frage kommt, wird eine Einverständniserklärung eingeholt und eine MRT/quantitative Magnetresonanzangiographie (QMRA) durchgeführt (falls nicht bereits als Standardbehandlung); Patienten, die Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung basierend auf einem Grenzzonen-Infarktmuster für den vorderen Kreislauf (ICA und MCA) und einem Zustand mit niedrigem Fluss auf QMRA für den hinteren Kreislauf (VA und BA) aufweisen, werden als förderfähig angesehen. QMRA wird zur Bestimmung der Eignung bei ICAS-Patienten mit hinterer Zirkulation verwendet, wird jedoch sowohl bei Patienten mit vorderer als auch mit hinterer Zirkulation als Grundlage für den hämodynamischen Vergleich nach dem Eingriff durchgeführt. Der Patient wird dann einer CTA unterzogen (falls nicht bereits als Standardversorgung durchgeführt), um die Eignung für intrakranielle ICAS zu bestätigen.

Der Teilnehmer wird einer Angiographie unterzogen und nach der endgültigen angiographischen Bestätigung der Eignung gemäß dem Studienprotokoll einer submaximalen Angioplastie unterzogen, gefolgt von einer intensivmedizinischen SAMMPRIS-Behandlung, einschließlich einer anfänglichen dualen Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin und Clopidogrel für 3 Monate, gefolgt von einer Aspirin-Monotherapie). und auf primäre und sekundäre Schlaganfall-Risikofaktoren abzielen. Unterstützung beim Erreichen der Risikofaktorziele wird von einem INTERVENT-Lifestyle-Coach bereitgestellt, der den Teilnehmer während der gesamten Nachsorge nach 1, 3, 5, 7, 9, 11 Wochen und dann alle 4 Wochen telefonisch anruft. INTERVENT wird dem Teilnehmer und dem Studienkoordinator/Studienneurologen regelmäßig einen Bericht über den Fortschritt und die Ziele des Teilnehmers zur Änderung der Risikofaktoren zusenden. Die Teilnehmer werden insgesamt ein Jahr lang nachbeobachtet. Alle Teilnehmer werden nach 1, 4, 8 und 12 Monaten klinischen Besuchen unterzogen, die von lokalem Studienpersonal durchgeführt werden, das nicht direkt mit dem Angioplastie-Verfahren befasst ist. Die Studienbesuche umfassen die Bewertung des neurologischen, funktionellen und kognitiven Status sowie des Status der Kontrolle der primären und sekundären Risikofaktoren für Schlaganfälle. QMRA wird nach dem Eingriff und nach 12 Monaten durchgeführt; die Follow-up-QMRA-Ergebnisse werden dem lokalen Studienpersonal und den Patienten verblindet. Die wichtigsten Ergebnisse von Interesse sind: (1) jeder periprozedurale (innerhalb von 30 Tagen) Schlaganfall oder Tod; (2) Schlaganfall im symptomatischen Gefäßgebiet; und (3) Status des distalen Flusses nach dem Eingriff und bei der Nachsorge (unter Verwendung von QMRA). Weitere gemessene Endpunkte umfassen Hirninfarkt bei der Bildgebung in Verbindung mit vorübergehenden Anzeichen, Restenose sowie funktionelle und kognitive Ergebnisse bei der Nachsorge.

Die Berechnungen der Stichprobengröße basieren auf einem Konfidenzintervall (KI)-Ansatz, der darauf abzielt, festzustellen, ob der Eingriff mit einer klinisch spezifizierten periprozeduralen Ereignisrate von 5 % (90 % KI 2 %, 9 %) durchgeführt werden kann, um festzustellen, ob dies ausreichend ist periprozedurale Sicherheit der submaximalen Angioplastie, um weitere Untersuchungen in einer zukünftigen randomisierten Phase-2/3-Studie zu rechtfertigen. Die Berechnung der Stichprobengröße geht von einem KI-Ansatz um die Schlaganfall-/Todesereignisrate nach 30 Tagen aus; für die angenommene Ereignisrate von 5 % würde eine Stichprobengröße von N = 148 ein 90 %-KI von (2 %, 9 %) ergeben. Bereinigt um den Inflationsfaktor 1,02 aufgrund einer geplanten Zwischenanalyse und einer Attritionsrate von 5 % für das 30-tägige Follow-up müssen sich 159 Patienten einer submaximalen Angioplastie zur Analyse des primären Sicherheitsendpunkts unterziehen. Eine Zwischenanalyse der Sicherheit ist mit einer Abbruchregel geplant, wenn das 30-tägige periprozedurale Risiko 5 % übersteigt (d. h. untere Grenze des KI der beobachteten Schätzung überschreitet den Schwellenwert). Um sicherzustellen, dass der Eingriff frühzeitig beendet wird, wenn er schädlich ist, wird der Zeitpunkt der Zwischenanalyse flexibel sein und nach Abschluss der 30-tägigen Nachsorge bei einem Drittel der submaximalen Angioplastie-Patienten (50 Patienten, unter Berücksichtigung von Attrition) oder alternativ, wenn 13 Ereignisse beobachtet werden, je nachdem, was zuerst eintritt; Die Anzahl der Ereignisse, 13, wurde als minimale Ereignisanzahl angegeben, die dazu führen würde, dass die untere Grenze des 90 %-KI 5 % überschreitet und somit eine Ereignisrate von > 5 % beansprucht wird. In Bezug auf die Go/No-Go-Kriterien der Studie für eine zukünftige Studie wird unser definitiver No-Go-Parameter als die untere Grenze des beobachteten vorab festgelegten KI vorgeschlagen, die die Sicherheitsschwelle (30-tägiges periprozedurales Risiko) von 5 % überschreitet. Andere Ergebnisse der Studie (d. h. die sekundären klinischen und hämodynamischen Endpunkte nach 12 Monaten) würden ebenfalls berücksichtigt, um festzustellen, ob das Verfahren zusätzliche Studien in einer zukünftigen nahtlosen Phase-2/3-Studie rechtfertigt.