Återställande av flöde genom REvaskularisering med submaximal angioplastik vid hemodynamisk intrakraniell aterosklerotisk stenos

VERiTAS II REFRESH ICAS är en prospektiv enarmad multicenterpilotstudie för att bedöma säkerheten vid submaximal ballongangioplastik i samband med intensiv medicinsk terapi hos patienter med hemodynamiskt kompromitterad symtomatisk 70-99 % aterosklerotisk intrakraniell stenos (ICAS). Denna studie bygger på bevis från tidigare prospektiva studier som fastställde den markant förhöjda risken för efterföljande stroke hos ICAS-patienter med hemodynamisk kompromiss, och preliminära data från små fallserier som stöder submaximal angioplastik som ett potentiellt säkert alternativ för revaskularisering. Det primära syftet med den aktuella studien är att fastställa säkerheten för submaximal ballongangioplastik för behandling av hemodynamiskt kompromitterad symtomatisk ICAS. De sekundära målen är att erhålla preliminära uppskattningar av risken för efterföljande interritorium stroke vid ett år, att utvärdera den hemodynamiska effekten av submaximal ballongangioplastik på distalt blodflöde och att undersöka den hemodynamiska hållbarheten för submaximal ballongangioplastik över uppföljning.

Totalt 159 patienter kommer att inkluderas i denna öppna studie för att få den submaximala angioplastikinterventionen i samband med intensiv medicinsk terapi. Patienter med stroke som kan hänföras till ICAS fungerar som källpopulation för studien och kommer att identifieras som slutenvårdspatienter eller öppenvårdspatienter vid deltagande centra eller deras hänvisningsplatser. Patienter med nyligen (inom 30 dagar före inskrivning) symtomatiska 70-99 % ICAS av den intrakraniella inre halspulsådern (ICA), mellersta cerebrala (MCA), vertebrala (VA) eller basilära (BA) artären kommer först att identifieras med en standard av vårdscreening avbildningsmodalitet (t.ex. CTA, MRA, TCD). Om patienten är berättigad baserat på tillgängliga inklusions-/exkluderingskriterier kommer informerat samtycke att erhållas och MRT/kvantitativ magnetisk resonansangiografi (QMRA) kommer att utföras (om inte redan som standardvård); Patienter som visar tecken på hemodynamisk kompromiss baserat på borderzoneinfarktmönster för den främre cirkulationen (ICA och MCA) och av lågflödestillstånd på QMRA för den bakre cirkulationen (VA och BA) kommer att anses vara berättigade. QMRA kommer att användas för bestämning av lämplighet hos ICAS-patienter med bakre cirkulation, men kommer att utföras på patienter med både främre och bakre cirkulation som baslinje för hemodynamisk jämförelse efter proceduren. Patienten kommer sedan att genomgå CTA (om inte utförd redan som standardvård) för att bekräfta kvalificerad intrakraniell ICAS.

Deltagaren kommer att genomgå angiografi och efter slutlig angiografisk bekräftelse av kvalificering kommer att genomgå submaximal angioplastik i enlighet med studieprotokollet, följt av SAMMPRIS regim intensiv medicinsk terapi, inklusive initial dubbel trombocythämmande behandling (aspirin och klopidogrel i 3 månader följt av acetylsalicylsyra monoterapi). och inriktning på primära och sekundära riskfaktorer för stroke. Hjälp med att uppnå riskfaktormålen kommer att tillhandahållas av en INTERVENT livsstilscoach, som kommer att ringa deltagaren per telefon klockan 1, 3, 5, 7, 9, 11 veckor och sedan var fjärde vecka under uppföljningen. På schemalagd basis kommer INTERVENT att skicka en rapport om deltagarens framsteg och mål för modifiering av riskfaktorer till deltagaren och studiekoordinatorn/studieneurologen. Deltagarna kommer att ha uppföljning under totalt ett år. Alla deltagare kommer att ha kliniska besök efter 1, 4, 8 och 12 månader, utförda av lokal studiepersonal som inte är direkt involverad i angioplastikproceduren. Studiebesöken kommer att omfatta bedömning av neurologisk, funktionell och kognitiv status, samt status för primär och sekundär stroke riskfaktorkontroll. QMRA kommer att utföras efter proceduren och vid 12 månader; uppföljningsresultaten från QMRA kommer att bli blinda för den lokala studiepersonalen och patienterna. De huvudsakliga resultaten av intresse är: (1) varje periprocedurell (inom 30 dagar) stroke eller dödsfall; (2) stroke i det symtomatiska kärlets territorium; och (3) distalt flödesstatus efter proceduren och vid uppföljning (med QMRA). Ytterligare uppmätta endpoints kommer att inkludera hjärninfarkt på bildbehandling associerad med tillfälliga tecken, restenos och funktionella och kognitiva utfall vid uppföljning.

Beräkningarna av urvalsstorleken har baserats på ett konfidensintervall (KI) tillvägagångssätt som syftar till att bestämma om interventionen kan utföras med en kliniskt specificerad periprocedural händelsefrekvens på 5 % (90 % KI 2 %,9 %), för att fastställa tillräcklig periprocedurell säkerhet av submaximal angioplastik för att motivera ytterligare undersökning i en framtida fas 2/3 randomiserad studie. Beräkningen av urvalsstorleken förutsätter en CI-ansats kring stroke/dödsfrekvensen vid 30 dagar; för den förmodade händelsefrekvensen på 5 % skulle en provstorlek på N=148 ge en 90 % KI på (2 %,9 %). Justerat för inflationsfaktorn 1,02 på grund av en planerad interimsanalys och en 5% attritionshastighet för 30-dagarsuppföljningen, måste 159 patienter genomgå submaximal angioplastik för analys av den primära säkerhetsändpunkten. En interimsanalys av säkerheten planeras med en stoppregel om 30-dagars periprocedurrisk överstiger 5 % (dvs. nedre gränsen för CI för observerad uppskattning överskrider tröskeln). För att säkerställa att interventionen stoppas tidigt om den är skadlig, kommer tidpunkten för interimsanalysen att vara flexibel, att ske när 30 dagars uppföljning har slutförts på en tredjedel av submaximal angioplastikpatienter (50 patienter, som står för förslitning) eller alternativt när 13 händelser observeras, vilket som inträffar först; antalet händelser, 13, har specificerats som det minimala antalet händelser som skulle resultera i att den nedre gränsen för 90 % CI överstiger 5 % och därmed göra anspråk på en händelsefrekvens på >5 %. Som relaterat till studiens go/no go-kriterier för en framtida prövning, föreslås vår definitiva no go-parameter som den nedre gränsen för den observerade förspecificerade CI som överskrider säkerhetströskeln (30 dagars periprocedurrisk) på 5 %. Andra resultat från studien (d.v.s. de sekundära kliniska och hemodynamiska effektmåtten efter 12 månader) skulle också beaktas för att avgöra om proceduren motiverar ytterligare studie i en framtida sömlös fas 2/3-studie.