Obnovení průtoku pomocí REvaskularizace se submaximální angioplastikou u hemodynamické intrakraniální aterosklerotické stenózy

VERITAS II REFRESH ICAS je prospektivní jednoramenná multicentrická pilotní studie k posouzení bezpečnosti submaximální balónkové angioplastiky ve spojení s intenzivní léčebnou terapií u pacientů s hemodynamicky kompromitovanou symptomatickou 70–99% aterosklerotickou intrakraniální stenózou (ICAS). Tato studie staví na liniích důkazů z předchozích prospektivních studií, které prokázaly výrazně zvýšené riziko následné cévní mozkové příhody u pacientů s ICAS s hemodynamickým kompromisem, a na předběžných údajích z malých sérií případů, které podporují submaximální angioplastiku jako potenciálně bezpečnou možnost revaskularizace. Primárním cílem současné studie je určit bezpečnost submaximální balónkové angioplastiky pro léčbu hemodynamicky kompromitovaného symptomatického ICAS. Sekundárními cíli je získat předběžné odhady rizika následné intrateritoriální cévní mozkové příhody po jednom roce, vyhodnotit hemodynamický efekt submaximální balónkové angioplastiky na distální průtok krve a prověřit hemodynamickou trvanlivost submaximální balónkové angioplastiky po dobu sledování.

Do této otevřené studie bude zařazeno celkem 159 pacientů, kteří podstoupí submaximální angioplastickou intervenci ve spojení s intenzivní lékařskou terapií. Pacienti s cévní mozkovou příhodou, kterou lze připsat ICAS, slouží jako zdrojová populace pro studii a budou identifikováni jako hospitalizovaní nebo ambulantní pacienti v zúčastněných centrech nebo jejich doporučujících místech. Pacienti s nedávno (do 30 dnů před zařazením) symptomatickými 70–99 % ICAS intrakraniální vnitřní karotidy (ICA), střední mozkové (MCA), vertebrální (VA) nebo bazilární (BA) tepny budou nejprve identifikováni pomocí standardu zobrazovací metoda screeningu péče (např. CTA, MRA, TCD). Pokud je pacient způsobilý na základě dostupných kritérií pro zařazení/vyloučení, bude získán informovaný souhlas a bude provedena MRI/kvantitativní magnetická rezonanční angiografie (QMRA) (pokud již není standardní péčí); za způsobilé budou považováni pacienti, u kterých se prokáže hemodynamický kompromis na základě hraničního infarktového profilu pro přední oběh (ICA a MCA) a podle stavu nízkého průtoku na QMRA pro zadní oběh (VA a BA). QMRA bude použita pro stanovení způsobilosti u pacientů s ICAS v zadní cirkulaci, ale bude provedena u pacientů v přední i zadní cirkulaci jako výchozí hodnota pro hemodynamické srovnání po výkonu. Pacient poté podstoupí CTA (pokud již nebyla provedena jako standardní péče) k potvrzení vhodného intrakraniálního ICAS.

Účastník podstoupí angiografii a po konečném angiografickém potvrzení způsobilosti podstoupí submaximální angioplastiku v souladu s protokolem studie, následovanou intenzivní léčebnou terapií v režimu SAMMPRIS, včetně úvodní duální protidestičkové terapie (aspirin a klopidogrel po dobu 3 měsíců s následnou monoterapií aspirinem), a zacílení na primární a sekundární rizikové faktory mrtvice. Pomoc při dosahování cílů rizikového faktoru poskytne kouč životního stylu INTERVENT, který bude účastníkovi volat telefonicky v 1., 3., 5., 7., 9., 11. týdnu a poté každé 4 týdny po celou dobu sledování. INTERVENT na plánovaném základě zašle účastníkovi a koordinátorovi studie / neurologovi studie zprávu o pokroku účastníka a cílech pro modifikaci rizikových faktorů. Účastníci budou mít sledování po dobu celkem jednoho roku. Všichni účastníci absolvují klinické návštěvy po 1, 4, 8 a 12 měsících, které budou provádět místní pracovníci studie, kteří nejsou přímo zapojeni do postupu angioplastiky. Studijní návštěvy budou zahrnovat posouzení neurologického, funkčního a kognitivního stavu, jakož i stavu primární a sekundární kontroly rizikových faktorů cévní mozkové příhody. QMRA bude provedena po zákroku a za 12 měsíců; následné výsledky QMRA budou pro místní personál a pacienty zaslepeny. Hlavní výsledky zájmu jsou: (1) jakákoli periprocedurální (do 30 dnů) mrtvice nebo úmrtí; (2) mrtvice v oblasti příznaků cévy; a (3) stav distálního průtoku po výkonu a při sledování (pomocí QMRA). Další měřené koncové body budou zahrnovat mozkový infarkt při zobrazování spojený s dočasnými příznaky, restenózou a funkčními a kognitivními výsledky při sledování.

Výpočty velikosti vzorku byly založeny na přístupu intervalu spolehlivosti (CI), jehož cílem bylo určit, zda lze intervenci provést s klinicky specifikovanou četností periprocedurálních příhod 5 % (90 % CI 2 %, 9 %), aby bylo možné stanovit dostatečné množství periprocedurální bezpečnost submaximální angioplastiky, aby bylo možné provést další výzkum v budoucí fázi 2/3 randomizované studie. Výpočet velikosti vzorku předpokládá přístup CI kolem četnosti mrtvice/úmrtí po 30 dnech; pro předpokládanou četnost událostí 5 % by velikost vzorku N=148 poskytla 90% CI (2 %, 9 %). Po úpravě o faktor inflace 1,02 v důsledku plánované prozatímní analýzy a 5% míry opotřebení pro 30denní sledování je zapotřebí, aby 159 pacientů podstoupilo submaximální angioplastiku pro analýzu primárního cílového bodu bezpečnosti. Je plánována prozatímní analýza bezpečnosti s pravidlem zastavení, pokud 30denní periprocedurální riziko překročí 5 % (tj. spodní mez CI pozorovaného odhadu překračuje práh). Aby bylo zajištěno, že intervence bude včas zastavena, pokud je škodlivá, načasování prozatímní analýzy bude flexibilní a proběhne po dokončení 30denního sledování u jedné třetiny pacientů se submaximální angioplastikou (50 pacientů, včetně opotřebení) nebo případně, když je pozorováno 13 událostí, podle toho, co nastane dříve; počet událostí, 13, byl specifikován jako minimální počet událostí, který by vedl k tomu, že by dolní hranice 90% CI přesáhla 5%, a tak by si nárokovala >5% četnost událostí. Co se týká kritérií studie go/no go pro budoucí studii, náš definitivní parametr no go je navržen jako spodní hranice pozorovaného předem specifikovaného CI překračujícího prahovou hodnotu bezpečnosti (30denní periprocedurální riziko) 5 %. Jiné výsledky studie (tj. sekundární klinické a hemodynamické koncové body po 12 měsících) by byly také brány v úvahu při určování, zda postup vyžaduje další studii v budoucí bezproblémové studii fáze 2/3.