Ripristino del flusso mediante RIvascolarizzazione con angioplastica submassimale nella stenosi aterosclerotica intracraniale emodinamica

VERiTAS II REFRESH ICAS è uno studio pilota multicentrico prospettico a braccio singolo per valutare la sicurezza dell'angioplastica submassimale con palloncino in combinazione con la terapia medica intensiva in pazienti con stenosi aterosclerotica intracranica sintomatica del 70-99% compromessa dal punto di vista emodinamico. Questo studio si basa su linee di evidenza provenienti da precedenti studi prospettici che hanno stabilito il rischio marcatamente elevato di successivo ictus nei pazienti con ICAS con compromissione emodinamica e dati preliminari da piccole serie di casi che supportano l'angioplastica submassimale come opzione potenzialmente sicura per la rivascolarizzazione. L'obiettivo principale del presente studio è determinare la sicurezza dell'angioplastica con palloncino submassimale per il trattamento dell'ICAS sintomatica emodinamicamente compromessa. Gli obiettivi secondari sono ottenere stime preliminari del rischio di successivo ictus intraterritoriale a un anno, valutare l'effetto emodinamico dell'angioplastica con palloncino submassimale sul flusso sanguigno distale ed esaminare la durata emodinamica dell'angioplastica con palloncino submassimale durante il follow-up.

Un totale di 159 pazienti saranno arruolati in questo studio in aperto per ricevere l'intervento di angioplastica submassimale insieme a terapia medica intensiva. I pazienti con ictus attribuibile all'ICAS fungono da popolazione di origine per lo studio e saranno identificati come pazienti ricoverati o ambulatoriali presso i centri partecipanti o i loro siti di riferimento. I pazienti con recente (entro 30 giorni prima dell'arruolamento) ICAS sintomatico 70-99% dell'arteria carotide interna intracranica (ICA), cerebrale media (MCA), vertebrale (VA) o basilare (BA) saranno prima identificati da uno standard di modalità di imaging di screening della cura (ad es. CTA, MRA, TCD). Se il paziente è idoneo in base ai criteri di inclusione/esclusione disponibili, verrà ottenuto il consenso informato e verrà eseguita la risonanza magnetica/angiografia quantitativa con risonanza magnetica (QMRA) (se non già come cura standard); i pazienti che dimostreranno evidenza di compromissione emodinamica basata sul pattern infartuale borderzone per la circolazione anteriore (ICA e MCA) e dallo stato di basso flusso su QMRA per la circolazione posteriore (VA e BA) saranno considerati idonei. QMRA sarà utilizzato per determinare l'idoneità nei pazienti con ICAS a circolazione posteriore, ma sarà eseguito sia nei pazienti con circolazione anteriore che posteriore come base per il confronto emodinamico post-procedura. Il paziente verrà quindi sottoposto a CTA (se non già eseguito come cura standard) per confermare l'ICAS intracranico idoneo.

Il partecipante verrà sottoposto ad angiografia e, dopo la conferma angiografica finale dell'idoneità, verrà sottoposto ad angioplastica submassimale secondo il protocollo di studio, seguito da terapia medica intensiva del regime SAMMPRIS, inclusa la doppia terapia antipiastrinica iniziale (aspirina e clopidogrel per 3 mesi seguiti da aspirina in monoterapia), e prendendo di mira i fattori di rischio di ictus primari e secondari. L'assistenza nel raggiungimento degli obiettivi del fattore di rischio sarà fornita da un coach dello stile di vita INTERVENT, che chiamerà il partecipante per telefono a 1, 3, 5, 7, 9, 11 settimane e poi ogni 4 settimane durante il follow-up. Su base programmata, INTERVENT invierà un rapporto sui progressi e sugli obiettivi del partecipante per la modifica dei fattori di rischio al partecipante e al coordinatore dello studio/neurologo dello studio. I partecipanti avranno un follow-up per un totale di un anno. Tutti i partecipanti avranno visite cliniche a 1, 4, 8 e 12 mesi, eseguite da personale dello studio locale non direttamente coinvolto nella procedura di angioplastica. Le visite di studio includeranno la valutazione dello stato neurologico, funzionale e cognitivo, nonché lo stato del controllo del fattore di rischio di ictus primario e secondario. QMRA verrà eseguito dopo la procedura ea 12 mesi; i risultati QMRA di follow-up saranno resi ciechi al personale e ai pazienti dello studio locale. I principali esiti di interesse sono: (1) qualsiasi ictus o decesso periprocedurale (entro 30 giorni); (2) ictus nel territorio sintomatico del vaso; e (3) stato del flusso distale dopo la procedura e al follow-up (utilizzando QMRA). Ulteriori endpoint misurati includeranno l'infarto cerebrale all'imaging associato a segni temporanei, restenosi e risultati funzionali e cognitivi al follow-up.

I calcoli della dimensione del campione sono stati basati su un approccio basato su un intervallo di confidenza (IC) volto a determinare se l'intervento può essere eseguito con un tasso di eventi periprocedurali clinicamente specificato del 5% (IC 90% 2%, 9%), al fine di stabilire un numero sufficiente di sicurezza periprocedurale dell'angioplastica submassimale per giustificare ulteriori indagini in un futuro studio randomizzato di fase 2/3. Il calcolo della dimensione del campione presuppone un approccio CI attorno al tasso di eventi di ictus/morte a 30 giorni; per il presunto tasso di eventi del 5%, una dimensione del campione di N=148 produrrebbe un IC del 90% di (2%, 9%). Aggiustandosi per il fattore di inflazione 1,02 a causa di un'analisi ad interim pianificata e di un tasso di abbandono del 5% per il follow-up di 30 giorni, 159 pazienti devono sottoporsi ad angioplastica submassimale per l'analisi dell'endpoint primario di sicurezza. È prevista un'analisi intermedia della sicurezza con una regola di interruzione se il rischio periprocedurale a 30 giorni supera il 5% (ovvero il limite inferiore dell'IC della stima osservata supera la soglia). Per garantire che l'intervento venga interrotto in anticipo se è dannoso, la tempistica dell'analisi ad interim sarà flessibile, in modo da verificarsi una volta completato il follow-up di 30 giorni su un terzo dei pazienti con angioplastica submassimale (50 pazienti, tenendo conto dell'attrito) o in alternativa, quando si osservano 13 eventi, quello che si verifica per primo; il numero di eventi, 13, è stato specificato come il numero minimo di eventi che risulterebbe nel limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 90% superiore al 5% e quindi rivendicherebbe un tasso di eventi >5%. In relazione ai criteri go/no go dello studio per una sperimentazione futura, il nostro parametro definitivo no go viene proposto come il limite inferiore dell'IC pre-specificato osservato che supera la soglia di sicurezza (rischio periprocedurale a 30 giorni) del 5%. Altri risultati dello studio (vale a dire gli endpoint secondari clinici ed emodinamici a 12 mesi) verrebbero presi in considerazione anche per determinare se la procedura giustifica ulteriori studi in un futuro studio di fase 2/3 senza soluzione di continuità.