Gendannelse af flow ved REvaskularisering med submaksimal angioplastik i hæmodynamisk intrakraniel aterosklerotisk stenose

VERiTAS II REFRESH ICAS er et prospektivt enkeltarmet multicenter pilotstudie til vurdering af sikkerheden ved submaksimal ballonangioplastik i forbindelse med intensiv medicinsk behandling hos patienter med hæmodynamisk kompromitteret symptomatisk 70-99 % aterosklerotisk intrakraniel stenose (ICAS). Denne undersøgelse bygger på bevislinjer fra tidligere prospektive undersøgelser, der fastslog den markant forhøjede risiko for efterfølgende slagtilfælde hos ICAS-patienter med hæmodynamisk kompromittering, og foreløbige data fra små caseserier, der understøtter submaksimal angioplastik som en potentielt sikker mulighed for revaskularisering. Det primære formål med denne undersøgelse er at bestemme sikkerheden ved submaksimal ballonangioplastik til behandling af hæmodynamisk kompromitteret symptomatisk ICAS. De sekundære mål er at opnå foreløbige estimater for risikoen for efterfølgende in-territorium slagtilfælde efter et år, at evaluere den hæmodynamiske effekt af submaksimal ballonangioplastik på distal blodgennemstrømning og at undersøge den hæmodynamiske holdbarhed af submaksimal ballonangioplastik over opfølgning.

I alt 159 patienter vil blive tilmeldt denne åbne undersøgelse for at modtage den submaksimale angioplastikintervention i forbindelse med intensiv medicinsk terapi. Patienter med slagtilfælde, der kan henføres til ICAS, tjener som kildepopulation for undersøgelsen og vil blive identificeret som indlagte eller ambulante patienter på deltagende centre eller deres henvisende steder. Patienter med nylig (inden for 30 dage før indskrivning) symptomatisk 70-99 % ICAS af den intrakranielle indre carotis (ICA), den midterste cerebrale (MCA), vertebrale (VA) eller basilar (BA) arterie vil først blive identificeret ved en standard af plejescreeningsbilleddannelsesmodalitet (f.eks. CTA, MRA, TCD). Hvis patienten er berettiget baseret på tilgængelige inklusions-/eksklusionskriterier, vil informeret samtykke blive indhentet og MRI/kvantitativ magnetisk resonansangiografi (QMRA) vil blive udført (hvis ikke allerede som standardbehandling); patienter, der viser tegn på hæmodynamisk kompromittering baseret på borderzone-infarktmønster for den forreste cirkulation (ICA og MCA) og ved lav flow-tilstand på QMRA for den posteriore cirkulation (VA og BA), vil blive betragtet som kvalificerede. QMRA vil blive brugt til bestemmelse af egnethed hos ICAS-patienter med posterior cirkulation, men vil blive udført i både anterior og posterior cirkulationspatienter som baseline for hæmodynamisk sammenligning efter proceduren. Patienten vil derefter gennemgå CTA (hvis det ikke allerede er udført som standardbehandling) for at bekræfte kvalificeret intrakraniel ICAS.

Deltageren vil gennemgå angiografi, og efter endelig angiografisk bekræftelse af berettigelse vil han gennemgå submaksimal angioplastik i overensstemmelse med undersøgelsesprotokollen, efterfulgt af SAMMPRIS-regimen intensiv medicinsk terapi, inklusive initial dobbelt antitrombocytbehandling (aspirin og clopidogrel i 3 måneder efterfulgt af aspirin monoterapi). og målretning mod primære og sekundære risikofaktorer for slagtilfælde. Hjælp til at nå risikofaktormålene vil blive ydet af en INTERVENT livsstilscoach, som ringer til deltageren på telefon kl. 1, 3, 5, 7, 9, 11 uger og derefter hver 4. uge under hele opfølgningen. INTERVENT vil på planlagt basis sende en rapport om deltagerens fremskridt og mål for risikofaktormodifikation til deltageren og studiekoordinatoren/studieneurologen. Deltagerne vil have opfølgning i i alt et år. Alle deltagere vil have kliniske besøg efter 1, 4, 8 og 12 måneder, udført af lokalt undersøgelsespersonale, der ikke er direkte involveret i angioplastikproceduren. Studiebesøgene vil omfatte vurdering af neurologisk, funktionel og kognitiv status samt status for primær og sekundær risikofaktorkontrol for slagtilfælde. QMRA vil blive udført efter proceduren og efter 12 måneder; de opfølgende QMRA-resultater vil blive blindet for det lokale undersøgelsespersonale og patienter. De vigtigste resultater af interesse er: (1) ethvert periprocedurelt (inden for 30 dage) slagtilfælde eller dødsfald; (2) slagtilfælde i det symptomatiske karterritorium; og (3) distal flowstatus efter procedure og ved opfølgning (ved brug af QMRA). Yderligere målte endepunkter vil omfatte cerebralt infarkt på billeddannelse forbundet med midlertidige tegn, restenose og funktionelle og kognitive resultater ved opfølgning.

Stikprøvestørrelsesberegningerne er baseret på en konfidensinterval (CI) tilgang, der har til formål at bestemme, om interventionen kan udføres med en klinisk specificeret periprocedural hændelsesrate på 5 % (90 % CI 2 %,9 %) for at etablere tilstrækkelig periprocedural sikkerhed ved submaksimal angioplastik for at berettige yderligere undersøgelse i et fremtidigt fase 2/3 randomiseret forsøg. Prøvestørrelsesberegningen antager en CI-tilgang omkring slagtilfælde/dødsfaldshyppigheden ved 30 dage; for den formodede hændelsesrate på 5 % ville en prøvestørrelse på N=148 give en 90 % CI på (2 %,9 %). Justering for inflationsfaktoren 1,02 på grund af en planlagt interimanalyse og en 5 % nedslidningsrate for 30-dages opfølgning, skal 159 patienter gennemgå submaksimal angioplastik til analyse af det primære sikkerhedsendepunkt. En foreløbig analyse af sikkerheden er planlagt med en stopregel, hvis 30-dages periprocedural risiko overstiger 5 % (dvs. nedre grænse for CI for observeret estimat overskrider tærsklen). For at sikre, at interventionen stoppes tidligt, hvis den er skadelig, vil tidspunktet for interimsanalysen være fleksibelt, så det sker, når 30 dages opfølgning er afsluttet på en tredjedel af submaksimal angioplastikpatienter (50 patienter, der tegner sig for nedslidning) eller alternativt, når der observeres 13 hændelser, alt efter hvad der kommer først; antallet af hændelser, 13, er blevet specificeret som det minimale hændelsesantal, der ville resultere i, at den nedre grænse af 90 % CI overstiger 5 % og dermed kræve en hændelsesrate på >5 %. Som relateret til undersøgelsens go/no go-kriterier for et fremtidigt forsøg, foreslås vores definitive no go-parameter som den nedre grænse for den observerede præspecificerede CI, der overskrider sikkerhedstærsklen (30-dages periprocedural risiko) på 5 %. Andre resultater fra undersøgelsen (dvs. de sekundære kliniske og hæmodynamiske endepunkter efter 12 måneder) vil også blive taget i betragtning ved bestemmelse af, om proceduren berettiger yderligere undersøgelse i et fremtidigt sømløst fase 2/3 forsøg.