Restaurando o fluxo por revascularização com angioplastia submáxima na estenose aterosclerótica intracraniana hemodinâmica

VERiTAS II REFRESH ICAS é um estudo piloto multicêntrico prospectivo de braço único para avaliar a segurança da angioplastia submáxima com balão em conjunto com terapia médica intensiva em pacientes com estenose intracraniana aterosclerótica sintomática de 70-99% hemodinamicamente comprometida (ICAS). Este estudo baseia-se em evidências de estudos prospectivos anteriores que estabeleceram o risco acentuadamente elevado de AVC subseqüente em pacientes com ICAS com comprometimento hemodinâmico e dados preliminares de pequenas séries de casos que suportam a angioplastia submáxima como uma opção potencialmente segura para revascularização. O objetivo principal do presente estudo é determinar a segurança da angioplastia submáxima com balão para o tratamento de ICAS sintomáticas hemodinamicamente comprometidas. Os objetivos secundários são obter estimativas preliminares para o risco de AVC subseqüente no território em um ano, avaliar o efeito hemodinâmico da angioplastia submáxima com balão no fluxo sanguíneo distal e examinar a durabilidade hemodinâmica da angioplastia submáxima com balão durante o acompanhamento.

Um total de 159 pacientes serão inscritos neste estudo aberto para receber a intervenção de angioplastia submáxima em conjunto com terapia médica intensiva. Os pacientes com AVC atribuível ao ICAS servem como população de origem para o estudo e serão identificados como pacientes internados ou ambulatoriais nos centros participantes ou em seus locais de referência. Pacientes com 70-99% de ICAS sintomático recente (dentro de 30 dias antes da inscrição) da artéria carótida interna intracraniana (ICA), cerebral média (MCA), vertebral (VA) ou basilar (BA) serão primeiro identificados por um padrão de modalidade de imagem de triagem de cuidados (por exemplo, CTA, ARM, TCD). Se o paciente for elegível com base nos critérios de inclusão/exclusão disponíveis, será obtido consentimento informado e será realizada ressonância magnética/angiografia por ressonância magnética quantitativa (QMRA) (se ainda não for o tratamento padrão); pacientes que demonstrem evidência de comprometimento hemodinâmico com base no padrão de infarto da zona limítrofe para a circulação anterior (ICA e MCA) e pelo estado de baixo fluxo em QMRA para a circulação posterior (VA e BA) serão considerados elegíveis. A QMRA será usada para determinar a elegibilidade em pacientes com ICAS de circulação posterior, mas será realizada em pacientes com circulação anterior e posterior como linha de base para comparação hemodinâmica pós-procedimento. O paciente será então submetido a CTA (se ainda não tiver sido realizado como tratamento padrão) para confirmar ICAS intracraniano elegível.

O participante será submetido à angiografia e, após a confirmação angiográfica final da elegibilidade, será submetido à angioplastia submáxima de acordo com o protocolo do estudo, seguida de tratamento médico intensivo do regime SAMMPRIS, incluindo terapia antiplaquetária dupla inicial (aspirina e clopidogrel por 3 meses seguido de monoterapia com aspirina), e visando fatores de risco de AVC primários e secundários. A assistência para atingir as metas dos fatores de risco será fornecida por um coach de estilo de vida da INTERVENT, que ligará para o participante por telefone em 1, 3, 5, 7, 9, 11 semanas e, a seguir, a cada 4 semanas durante o acompanhamento. Em uma base programada, o INTERVENT enviará um relatório do progresso do participante e metas para modificação do fator de risco ao participante e ao coordenador do estudo/neurologista do estudo. Os participantes terão acompanhamento por um total de um ano. Todos os participantes terão visitas clínicas em 1, 4, 8 e 12 meses, realizadas pelo pessoal local do estudo não envolvido diretamente com o procedimento de angioplastia. As visitas do estudo incluirão a avaliação do estado neurológico, funcional e cognitivo, bem como o estado do controle dos fatores de risco de AVC primário e secundário. A QMRA será realizada após o procedimento e aos 12 meses; os resultados de QMRA de acompanhamento serão cegos para o pessoal local do estudo e para os pacientes. Os principais desfechos de interesse são: (1) qualquer AVC ou morte periprocedimento (dentro de 30 dias); (2) acidente vascular cerebral no território do vaso sintomático; e (3) status do fluxo distal após o procedimento e no acompanhamento (usando QMRA). Pontos finais medidos adicionais incluirão infarto cerebral em imagens associadas a sinais temporários, reestenose e resultados funcionais e cognitivos no acompanhamento.

Os cálculos do tamanho da amostra foram baseados em uma abordagem de intervalo de confiança (CI) destinada a determinar se a intervenção pode ser realizada com uma taxa de evento periprocedimento clinicamente especificada de 5% (90% CI 2%,9%), a fim de estabelecer suficiente segurança periprocedimento da angioplastia submáxima para justificar uma investigação mais aprofundada em um futuro estudo randomizado de fase 2/3. O cálculo do tamanho da amostra assume uma abordagem CI em torno da taxa de eventos de acidente vascular cerebral/morte em 30 dias; para a taxa de evento presumida de 5%, um tamanho de amostra de N=148 produziria um IC de 90% de (2%,9%). Ajustando para o fator de inflação 1,02 devido a uma análise intermediária planejada e uma taxa de atrito de 5% para o acompanhamento de 30 dias, 159 pacientes são obrigados a se submeter a angioplastia submáxima para análise do desfecho primário de segurança. Uma análise intermediária de segurança é planejada com uma regra de interrupção se o risco periprocedimento de 30 dias exceder 5% (ou seja, limite inferior do IC da estimativa observada excede o limite). Para garantir que a intervenção seja interrompida precocemente se for prejudicial, o tempo da análise intermediária será flexível, para ocorrer uma vez que o acompanhamento de 30 dias tenha sido concluído em um terço dos pacientes com angioplastia submáxima (50 pacientes, representando atrito) ou alternativamente, quando 13 eventos forem observados, o que ocorrer primeiro; o número de eventos, 13, foi especificado como o número mínimo de eventos que resultaria no limite inferior do IC de 90% superior a 5% e, portanto, exigiria uma taxa de eventos >5%. Em relação aos critérios de ir/não ir do estudo para um estudo futuro, nosso parâmetro definitivo de não ir é proposto como o limite inferior do IC pré-especificado observado que excede o limite de segurança (risco periprocedimento de 30 dias) de 5%. Outros resultados do estudo (ou seja, os desfechos clínicos e hemodinâmicos secundários em 12 meses) também seriam levados em consideração para determinar se o procedimento justifica um estudo adicional em um futuro estudo contínuo de fase 2/3.