Restauración del flujo por revascularización con angioplastia submáxima en la estenosis aterosclerótica intracraneal hemodinámica

VERiTAS II REFRESH ICAS es un estudio piloto multicéntrico prospectivo de un solo brazo para evaluar la seguridad de la angioplastia con balón submáxima junto con terapia médica intensiva en pacientes con estenosis intracraneal aterosclerótica sintomática del 70-99% hemodinámicamente comprometida (ICAS). Este estudio se basa en líneas de evidencia de estudios prospectivos previos que establecieron el riesgo marcadamente elevado de accidente cerebrovascular posterior en pacientes con ICAS con compromiso hemodinámico, y datos preliminares de pequeñas series de casos que respaldan la angioplastia submáxima como una opción potencialmente segura para la revascularización. El objetivo principal del presente estudio es determinar la seguridad de la angioplastia con balón submáxima para el tratamiento de ICAS sintomático hemodinámicamente comprometido. Los objetivos secundarios son obtener estimaciones preliminares del riesgo de ictus intraterritorial posterior al año, evaluar el efecto hemodinámico de la angioplastia submáxima con balón sobre el flujo sanguíneo distal y examinar la durabilidad hemodinámica de la angioplastia submáxima con balón durante el seguimiento.

Se inscribirá un total de 159 pacientes en este estudio abierto para recibir la intervención de angioplastia submáxima junto con terapia médica intensiva. Los pacientes con accidente cerebrovascular atribuible a ICAS sirven como población de origen para el estudio y se identificarán como pacientes hospitalizados o ambulatorios en los centros participantes o sus sitios de referencia. Los pacientes con 70-99 % de ICAS sintomáticos recientes (dentro de los 30 días anteriores a la inscripción) de la arteria carótida interna intracraneal (ICA), cerebral media (MCA), vertebral (VA) o basilar (BA) primero se identificarán mediante un estándar de modalidad de diagnóstico por imágenes de cribado (p. ej., CTA, MRA, TCD). Si el paciente es elegible en base a los criterios de inclusión/exclusión disponibles, se obtendrá el consentimiento informado y se realizará una resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética cuantitativa (QMRA) (si aún no es parte de la atención estándar); Se considerarán elegibles los pacientes que demuestren evidencia de compromiso hemodinámico basado en el patrón de infarto de la zona límite para la circulación anterior (ICA y MCA) y por estado de bajo flujo en QMRA para la circulación posterior (VA y BA). QMRA se utilizará para determinar la elegibilidad en pacientes con ICAS de circulación posterior, pero se realizará tanto en pacientes con circulación anterior como posterior como referencia para la comparación hemodinámica posterior al procedimiento. Luego, el paciente se someterá a una CTA (si aún no se ha realizado como atención estándar) para confirmar la ICAS intracraneal elegible.

El participante se someterá a una angiografía y, tras la confirmación angiográfica final de la elegibilidad, se someterá a una angioplastia submáxima de acuerdo con el protocolo del estudio, seguida de un tratamiento médico intensivo con el régimen SAMMPRIS, que incluye una terapia antiplaquetaria dual inicial (aspirina y clopidogrel durante 3 meses seguida de una monoterapia con aspirina), y apuntar a los factores de riesgo de accidente cerebrovascular primarios y secundarios. Un entrenador de estilo de vida de INTERVENT brindará asistencia para lograr los objetivos de los factores de riesgo y llamará al participante por teléfono a las 1, 3, 5, 7, 9, 11 semanas y luego cada 4 semanas durante el seguimiento. De manera programada, INTERVENT enviará un informe del progreso del participante y las metas para la modificación de los factores de riesgo al participante y al coordinador del estudio/neurólogo del estudio. Los participantes tendrán seguimiento durante un total de un año. Todos los participantes tendrán visitas clínicas a los meses 1, 4, 8 y 12, realizadas por personal local del estudio que no esté directamente involucrado en el procedimiento de angioplastia. Las visitas de estudio incluirán la evaluación del estado neurológico, funcional y cognitivo, así como el estado del control de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular primario y secundario. QMRA se realizará después del procedimiento ya los 12 meses; los resultados de QMRA de seguimiento serán cegados al personal del estudio local y a los pacientes. Los principales resultados de interés son: (1) cualquier accidente cerebrovascular o muerte periprocedimiento (dentro de los 30 días); (2) accidente cerebrovascular en el territorio del vaso sintomático; y (3) el estado del flujo distal después del procedimiento y en el seguimiento (usando QMRA). Los criterios de valoración adicionales medidos incluirán infarto cerebral en imágenes asociado con signos temporales, reestenosis y resultados funcionales y cognitivos en el seguimiento.

Los cálculos del tamaño de la muestra se han basado en un enfoque de intervalo de confianza (IC) destinado a determinar si la intervención se puede realizar con una tasa de eventos periprocedimiento clínicamente especificada del 5 % (90 % IC 2 %, 9 %), a fin de establecer suficiente seguridad periprocedimiento de la angioplastia submáxima para garantizar una mayor investigación en un futuro ensayo aleatorizado de fase 2/3. El cálculo del tamaño de la muestra asume un enfoque de IC en torno a la tasa de eventos de accidente cerebrovascular/muerte a los 30 días; para la supuesta tasa de eventos del 5 %, un tamaño de muestra de N = 148 arrojaría un IC del 90 % de (2 %, 9 %). Ajustando el factor de inflación de 1,02 debido a un análisis intermedio planificado y una tasa de deserción del 5 % para el seguimiento de 30 días, se requiere que 159 pacientes se sometan a una angioplastia submáxima para el análisis del criterio principal de valoración de seguridad. Se planifica un análisis intermedio de seguridad con una regla de interrupción si el riesgo periprocedimiento de 30 días supera el 5 % (es decir, el límite inferior del IC de la estimación observada supera el umbral). Para garantizar que la intervención se interrumpa de manera temprana si es dañina, el momento del análisis intermedio será flexible, una vez que se haya completado el seguimiento de 30 días en un tercio de los pacientes con angioplastia submáxima (50 pacientes, teniendo en cuenta la deserción) o alternativamente, cuando se observan 13 eventos, lo que suceda primero; el número de eventos, 13, se ha especificado como el número mínimo de eventos que daría como resultado que el límite inferior del IC del 90 % supere el 5 % y, por lo tanto, reclame una tasa de eventos >5 %. En relación con los criterios de éxito/no éxito del estudio para un ensayo futuro, nuestro parámetro definitivo de no éxito se propone como el límite inferior del IC preespecificado observado que supera el umbral de seguridad (riesgo periprocedimiento de 30 días) del 5 %. Otros resultados del estudio (es decir, los criterios de valoración clínicos y hemodinámicos secundarios a los 12 meses) también se tendrían en cuenta para determinar si el procedimiento justifica un estudio adicional en un futuro ensayo continuo de fase 2/3.