Gjenopprette flyt ved REvaskularisering med submaksimal angioplastikk i hemodynamisk intrakraniell aterosklerotisk stenose

VERiTAS II REFRESH ICAS er en prospektiv enarms multisenterpilotstudie for å vurdere sikkerheten ved submaksimal ballongangioplastikk i forbindelse med intensiv medisinsk terapi hos pasienter med hemodynamisk kompromittert symptomatisk 70-99 % aterosklerotisk intrakraniell stenose (ICAS). Denne studien bygger på bevis fra tidligere prospektive studier som etablerte den markant forhøyede risikoen for påfølgende hjerneslag hos ICAS-pasienter med hemodynamisk kompromittering, og foreløpige data fra små caseserier som støtter submaksimal angioplastikk som et potensielt trygt alternativ for revaskularisering. Hovedmålet med denne studien er å bestemme sikkerheten ved submaksimal ballongangioplastikk for behandling av hemodynamisk kompromittert symptomatisk ICAS. De sekundære målene er å oppnå foreløpige estimater for risikoen for påfølgende in-territory slag etter ett år, å evaluere den hemodynamiske effekten av submaksimal ballongangioplastikk på distal blodstrøm, og å undersøke den hemodynamiske holdbarheten til submaksimal ballongangioplastikk over oppfølging.

Totalt 159 pasienter vil bli registrert i denne åpne studien for å motta den submaksimale angioplastikkintervensjonen i forbindelse med intensiv medisinsk terapi. Pasienter med hjerneslag som kan tilskrives ICAS fungerer som kildepopulasjonen for studien, og vil bli identifisert som innlagte eller polikliniske pasienter ved deltakende sentre eller deres henvisende steder. Pasienter med nylig (innen 30 dager før påmelding) symptomatisk 70-99 % ICAS av den intrakranielle indre carotis (ICA), den midtre cerebrale (MCA), vertebrale (VA) eller basilar (BA) arterie vil først bli identifisert med en standard av omsorgsscreeningsbildemetode (f.eks. CTA, MRA, TCD). Hvis pasienten er kvalifisert basert på tilgjengelige inklusjons-/eksklusjonskriterier, vil informert samtykke innhentes og MR/kvantitativ magnetisk resonansangiografi (QMRA) vil bli utført (hvis ikke allerede som standardbehandling); Pasienter som viser tegn på hemodynamisk kompromittering basert på bordersone-infarktmønster for den fremre sirkulasjonen (ICA og MCA) og ved lav flyttilstand på QMRA for den bakre sirkulasjonen (VA og BA) vil bli vurdert som kvalifisert. QMRA vil bli brukt for å bestemme kvalifisering hos pasienter med posterior sirkulasjon ICAS, men vil bli utført hos både fremre og bakre sirkulasjonspasienter som en baseline for hemodynamisk sammenligning etter prosedyre. Pasienten vil deretter gjennomgå CTA (hvis ikke utført allerede som standardbehandling) for å bekrefte kvalifisert intrakraniell ICAS.

Deltakeren vil gjennomgå angiografi, og ved endelig angiografisk bekreftelse på kvalifisering vil han gjennomgå submaksimal angioplastikk i samsvar med studieprotokollen, etterfulgt av SAMMPRIS-regime intensiv medisinsk terapi, inkludert initial dobbel antiplate-behandling (aspirin og klopidogrel i 3 måneder etterfulgt av aspirin monoterapi). og målretting mot primære og sekundære hjerneslagrisikofaktorer. Hjelp til å nå risikofaktormålene vil bli gitt av en INTERVENT livsstilscoach, som vil ringe deltakeren på telefon kl. 1, 3, 5, 7, 9, 11 uker, og deretter hver 4. uke gjennom oppfølgingen. INTERVENT vil etter avtale sende en rapport om deltakerens fremgang og mål for risikofaktormodifikasjon til deltaker og studiekoordinator/studienevrolog. Deltakerne vil ha oppfølging i totalt ett år. Alle deltakerne vil ha kliniske besøk etter 1, 4, 8 og 12 måneder, utført av lokalt studiepersonell som ikke er direkte involvert i angioplastikkprosedyren. Studiebesøkene vil omfatte vurdering av nevrologisk, funksjonell og kognitiv status, samt status for primær og sekundær hjerneslagrisikofaktorkontroll. QMRA vil bli utført etter prosedyren og etter 12 måneder; oppfølgingsresultatene fra QMRA vil bli blindet for lokalt studiepersonell og pasienter. Hovedresultatene av interesse er: (1) ethvert periprosedurelt (innen 30 dager) slag eller død; (2) slag i det symptomatiske karterritoriet; og (3) distal strømningsstatus etter prosedyre og ved oppfølging (ved bruk av QMRA). Ytterligere målte endepunkter vil inkludere cerebralt infarkt på bildediagnostikk assosiert med midlertidige tegn, restenose og funksjonelle og kognitive utfall ved oppfølging.

Prøvestørrelsesberegningene har vært basert på en konfidensintervall (KI) tilnærming rettet mot å bestemme om intervensjonen kan utføres med en klinisk spesifisert periprosedural hendelsesrate på 5 % (90 % KI 2 %,9 %), for å etablere tilstrekkelig periproseduell sikkerhet ved submaksimal angioplastikk for å berettige videre undersøkelse i en fremtidig fase 2/3 randomisert studie. Prøvestørrelsesberegningen forutsetter en CI-tilnærming rundt hjerneslag/dødsfrekvensen ved 30 dager; for den antatte hendelsesraten på 5 %, ville en prøvestørrelse på N=148 gi en 90 % KI på (2 %,9 %). Justert for inflasjonsfaktoren 1,02 på grunn av en planlagt interimsanalyse og en 5 % utmattelsesrate for 30-dagers oppfølging, må 159 pasienter gjennomgå submaksimal angioplastikk for analyse av det primære sikkerhetsendepunktet. En foreløpig analyse av sikkerhet er planlagt med en stoppregel hvis 30-dagers periprocedural risiko overstiger 5 % (dvs. nedre grense for CI for observert estimat overskrider terskelen). For å sikre at intervensjonen stoppes tidlig hvis den er skadelig, vil tidspunktet for interimanalysen være fleksibelt, for å skje når 30 dagers oppfølging er fullført på en tredjedel av submaksimal angioplastikkpasienter (50 pasienter, som står for slitasje) eller alternativt når 13 hendelser er observert, avhengig av hva som kommer først; antall hendelser, 13, har blitt spesifisert som det minimale hendelsestall som vil resultere i at den nedre grensen for 90 % CI overstiger 5 % og dermed kreve en > 5 % hendelsesrate. Som relatert til studiens go/no go-kriterier for en fremtidig studie, er vår definitive no go-parameter foreslått som den nedre grensen for den observerte forhåndsspesifiserte CI som overskrider sikkerhetsterskelen (30-dagers periprosedural risiko) på 5 %. Andre utfall fra studien (dvs. de sekundære kliniske og hemodynamiske endepunktene etter 12 måneder) vil også bli tatt i betraktning for å avgjøre om prosedyren garanterer ytterligere studie i en fremtidig sømløs fase 2/3-studie.