パッチ vs. パッチなし Fetoscopic Meningomyelocele Repair Study

二分脊椎は壊滅的な神経学的先天異常である可能性があります。 これは、発生期の 22 日から 28 日の間に神経管が不完全に閉鎖されたために起こります。 その発生率は、出生 1,000 人あたり約 1 ～ 2 人です。 これは、生命に適合する中枢神経系の最も一般的な先天異常と考えられています。

1. 最も一般的な形態は骨髄髄膜瘤 (MMC) であり、脊髄が脳脊髄液 (CSF) で満たされた嚢に押し出されることを特徴とし、下肢麻痺および腸と膀胱の機能不全に関連しています。
2. MMC の大部分は、妊娠 14 ～ 20 週の間に診断できます。 MMC はキアリ II 奇形に関連しており、後脳ヘルニア、脳幹の異常、低位静脈洞、小さな後頭蓋窩などの一連の異常が含まれます。キアリ II 奇形は、運動、脳神経、認知機能に有害な影響を与える可能性があります。 生後、ほとんどの MMC 患者は水頭症を発症し、脳室腹腔シャントを必要とします。 シャントは、生涯にわたって監視する必要があり、感染、閉塞、および骨折による故障率が高くなります。

動物モデルを使用した実験的研究では、出生前に二分脊椎様病変を覆うことで、神経機能が維持され、後脳ヘルニアが減少または回復することが示されています。正常な神経管閉鎖の失敗 (最初のヒット) は、敏感な神経要素が羊水に長時間さらされたことに起因する二次的な脊髄損傷を伴います (2 番目のヒットメカニズム)。

この仮説に基づいて、MMC の開放型胎児外科的修復が提案され、NICHD が後援する無作為対照試験の 2011 年の出版物は、MMC の開放型子宮内胎児外科的修復の明らかな新生児の利益を実証しました。 この研究では、水頭症の発生率と後脳ヘルニアのレントゲン写真上の重症度の低下が示されました (相対リスク: 0.67; 95% 信頼区間: 0.56-0.81)。

子宮内胎児開放手術にはリスクがないわけではなく、NICHD の研究 (MOMS 試験) では、絨毛膜羊膜分離のリスクが高いことを含め、出生後に治療を受けたグループと比較して、母体と胎児の罹患率/リスクの上昇が示されました (26% 対 0%、それぞれ)、母体の肺水腫 (6% 対 0%)、羊水過少症 (21% 対 0%)、胎盤剥離 (6% 対 0%)、自然破膜 (46%; RR: 6.15; 95% CI : 2.75-13.78)、 自然分娩 (38%; RR: 2.80、95%CI: 1.51-5.18)、 母体血輸血 (9%; RR: 7.18; 95%CI: 0.90-57.01), および 34 週前の早産 (46%; RR: 9.2; 95%CI: 3.81-22.19)。 これらの合併症の発生率が増加した理由は、母体の開腹術、子宮端ステープルによる大規模な子宮切開術、および二分脊椎欠損症の開放胎児修復を含む多面的な侵襲的アプローチを含む開放胎児処置の性質に関連しています。かなりの時間の胎児の操作と暴露を伴います。

胎児の内視鏡手術は過去数十年で急速に進歩し、研究者は特別に設計された器具を使用して子宮内で多くの複雑な手順を実行できるようになりました。 これらの処置には、双子-双子-輸血症候群のレーザー治療、胎児膀胱鏡検査および後部尿道弁の高周波高周波治療、羊膜バンドの解放、胎児の構造および空洞 (腹膜、胸膜、心臓、および気管) 内へのさまざまなシャントおよびバルーンの配置が含まれます。

Fetoscopy は、開腹手術に関連する多くの罹患率 (母体と胎児の両方) を減らすことができる侵襲性の低い治療オプションを提供します。

いくつかの動物実験と胎児鏡検査による MMC の修復に関する人間の臨床経験の増加により、欠陥をカバーして完全な修復を行うことが可能であることが実証されています。 これらの修復は、子宮壁を通る少なくとも 2 つ (場合によってはそれ以上) の入口ポートを使用して行われています。 コール等。ドイツでは、二酸化炭素を使用して子宮を拡張し、外科医が修復を行うための乾燥した作業領域を提供することで、MMC の完全な経皮的胎児鏡修復を行う可能性を実証しました。

これらの研究者は、吸収性パッチ (Durasis、クック、ドイツ) と縫合糸を使用した 2 層被覆技術について説明しました。 しかし、彼らはこの手順が実行可能であることを示しましたが、縫合糸を使用して欠陥を完全に 2 層で外科的に閉鎖する彼らの経皮的技術は、手術時間の延長と重大な母体および産科の罹患率に関連していました。

CO2 ガスで満たされた子宮での胎児鏡検査は、ドイツのボン (Kohl et al) とブラジルのサンパウロ (Pedreira et al) のグループによって最近報告されました。 研究者が使用する胎児鏡検査技術は、研究者グループなどによって開発され、MMC の胎児ヒツジ モデルでテストされています (Peiro et al)。

この胎児鏡検査技術は、テキサス州ヒューストンのチームによって開発された 2 ポート技術に発展し、その実現可能性とヒトの子宮と胎児への適用性が実証され、公開されており (Belfort et al, 2017)、胎盤の位置に関係なく、胎児へのアクセスに関する柔軟性。 この技術は、MOMS 試験で見られたのと同様のレベルの胎児への利益を維持しながら、子宮開放胎児手術の母体のリスクを減らすように設計されています。

捜査官の技術は、開いた腹部/exteriorized (しかし閉じた) 子宮方法論を採用しており、現在オープンを使用してベイラー医科大学/テキサス小児胎児センターで採用されている同じ閉じた皮膚修復を使用して、胎児神経管の低侵襲多層閉鎖を可能にします。子宮アプローチ。 この技術は、胎児鏡による修復を試みている他の人が使用しているのと同じ炭酸ガス (8 ～ 12 mmHg の圧力) を使用して、低圧の子宮拡張に新しいアプローチを採用していますが、はるかに低いガス流量を採用しています。 さらに、ベイラーの研究者が使用する体外化子宮技術 (経皮的方法と比較して) により、前置胎盤の場合に胎児へのアクセスが改善され、必要な位置で胎児を操作および維持する能力、および最適なポート配置が可能になります。体外に出た母体の子宮。

さらに、体外に出た子宮とこれが可能にする最適な配置により、必要なアクセス ポートは 2 つだけで、これらを子宮に縫合して密閉し、ガス漏れを最小限に抑えることができます。 Baylor グループによって開拓された、加湿され温められた CO2 を胎児手術に使用すると、胎膜の破壊が減少し、胎膜が破裂することなく妊娠期間が延長される可能性があります。 最後に、小型手術器具 (Storz 1.5 - 3mm 手術セット) の最近の進歩により、前例のない柔軟性が得られ、胎児鏡のアプローチを介して完全な外科的修復を行うことができます。

人体試験の準備として、Peiro らのバルセロナ グループは、単一または二重のポート アクセスを使用して、ヒツジ モデルでパッチとシーラント技術をテストしました。 12 F カニューレを使用した胎児神経管閉鎖、および必要に応じて 2 番目の 9F カニューレ、カバー パッチ、および医療用シーラントを使用します。 彼らは、同じヒツジモデルの開放胎児外科的修復で見られたものと同様の結果を示しました.26 彼らが人間の試験に進んだとき、病変を閉鎖するこの成功は見られず、彼らはこのアプローチを放棄しました.

Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center のチームは、2 ポート体外化技術を使用して 53 例を完了し、最初の仮説を支持する結果を得ました (Belfort et al , 2017)。 他の技術と同様に、器具と技術の進歩があり、現在では多層クロージャー (パッチの有無にかかわらず) が開発されています。 現在の研究は、Durepair パッチを使用した多層閉鎖技術を調査し、単層閉鎖で達成された結果と結果を比較するように設計されています。

我々は最近、前子宮窓（つまり、胎盤が完全にない母体の前腹壁の下の子宮表面の領域）を持つ患者のための経皮アプローチオプションを追加しました。 子宮の前壁に胎盤組織がないように、横方向および後方に位置する後部胎盤または胎盤があります）。 これの理論的根拠は、一部の選択されたケースでは、現在行っているのとまったく同じポート配置、膜ひだ縫合、および外科的修復が、子宮表面よりも小さい 2 つの開口部から行うことができるようになるということです。私たちが使用する現在利用されている大規模な下腹部開腹術。 この提案された経皮的アプローチの利点は:大きな傷を避けます。 胎児の利点には、開いた腹部からの熱損失の減少による胎児の低体温の減少、子宮動脈の操作の減少による処置中の虚血のリスクの減少、および閉じられる腹部の開口部の長さがはるかに短いため手術の短縮が含まれる可能性があります。

このプロトコルでは、適切なウィンドウがあり、胎児鏡検査手術を選択するすべての女性に、(標準的なオープン子宮切開アプローチとともに) 2 つの胎児鏡検査オプション、(i) 補助開腹術、および (ii) 完全に経皮的な拡張可能ポート補助が提供されます。 私たちのプロトコルのこの新しい側面では、開いた神経管欠損の修復は、現在この機関や世界中の他の機関で行われている開いた修復で使用されているのと同じ原則に従います. これには、プラコードの解放、周囲の皮膚の解剖、欠損の両側の筋膜フラップの発達、解放されたプラコード上のフラップの縫合、および利用可能な皮膚を使用した欠損の一次閉鎖の試みが含まれます。 このプロトコルの追加のステップは、筋膜フラップの閉鎖前にプラコードの上に置かれるデュレペア パッチの導入を追加します。 必要に応じて、緩和切開を使用して、皮膚に追加の可動性を提供し、欠損部を閉じることができます。 欠陥の完全な皮膚閉鎖で手順を完了することができる場合、開子宮手順、開腹術補助胎児鏡手順、および完全経皮的拡張可能ポート補助手順の唯一の違いは、子宮内へのアプローチになります。 . 拡張可能なポートによる修復が難しすぎる、またはリスクが高すぎると判断された場合は、開腹術による胎児鏡検査による修復、または開放修復に戻ります (放棄された胎児鏡検査のケースの代替手段として常に行われているように)。

手術から約6週間後に、手術後の胎児MRIが行われます。 神経管欠損の良好な閉鎖とキアリ II 奇形の逆転の証拠がある場合は、産科基準に基づいて経膣分娩を試みることができます。 患者は、生後3〜4か月ごとに、TCHの二分脊椎クリニックで12か月まで直接追跡されます。残りの訪問は、最大5年まで毎年行われます。 これが不可能な場合は、子供の両親と電話でアンケートを実施し、同じスケジュールで治療中の神経外科医に記録を要求します。