Étude sur la réparation fœtoscopique de la méningomyélocèle par patch ou sans patch

Le spina bifida peut être une anomalie neurologique congénitale dévastatrice. Elle résulte d'une fermeture incomplète du tube neural entre 22 et 28 jours embryologiques. Son incidence est d'environ 1 à 2 pour 1 000 naissances. Elle est considérée comme l'anomalie congénitale la plus fréquente du système nerveux central compatible avec la vie.

1. La forme la plus fréquente est la myéloméningocèle (MMC), caractérisée par l'extrusion de la moelle épinière dans un sac rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR), et est associée à une paralysie des membres inférieurs et à un dysfonctionnement intestinal et vésical.
2. La majorité des CMM peuvent être diagnostiquées entre 14 et 20 semaines de gestation. La MMC est associée à la malformation de Chiari II, qui comprend une constellation d'anomalies telles qu'une hernie du cerveau postérieur, des anomalies du tronc cérébral, des sinus veineux bas et une petite fosse postérieure. La malformation de Chiari II peut avoir des effets délétères sur les fonctions motrices, nerveuses crâniennes et cognitives. Après la naissance, la plupart des patients atteints de MMC développent une hydrocéphalie et nécessitent un shunt ventriculopéritonéal. Les shunts nécessitent une surveillance à vie et présentent un taux d'échec élevé en raison d'infections, d'obstructions et de fractures.

Des études expérimentales utilisant des modèles animaux ont montré que la couverture prénatale d'une lésion de type spina bifida peut préserver la fonction neurologique et réduire ou inverser l'hernie du cerveau postérieur. Ces études suggèrent une hypothèse « à deux coups » dans laquelle le déficit neurologique ultime résulte d'une combinaison des échec de la fermeture normale du tube neural (premier coup) avec lésion secondaire de la moelle épinière résultant d'une exposition prolongée d'éléments nerveux sensibles au liquide amniotique (mécanisme du second coup).

Sur la base de cette hypothèse, une réparation chirurgicale fœtale ouverte de MMC a été proposée, et la publication de 2011 de l'essai contrôlé randomisé parrainé par le NICHD a démontré un bénéfice néonatal clair de la réparation chirurgicale fœtale in utero ouverte de MMC. L'étude a montré une réduction de l'incidence de l'hydrocéphalie et de la sévérité radiographique des hernies du rhombencéphale (risque relatif : 0,67 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,56-0,81).

La chirurgie fœtale in utero ouverte n'est pas sans risque et l'étude NICHD (essai MOMS) a montré une élévation de la morbidité/risque materno-fœtal par rapport au groupe traité après la naissance, y compris un risque plus élevé de séparation chorioamniotique (26 % contre 0 %, respectivement), œdème pulmonaire maternel (6 % contre 0 %), oligohydramnios (21 % contre 0 %), décollement placentaire (6 % contre 0 %), rupture spontanée des membranes (46 % ; RR : 6,15 ; IC à 95 % : 2.75-13.78), travail spontané (38 % ; RR : 2,80, IC à 95 % : 1,51-5,18), transfusion sanguine maternelle (9 % ; RR : 7,18 ; IC à 95 % : 0,90-57,01), et accouchement prématuré avant 34 semaines (46 % ; RR : 9,2 ; IC à 95 % : 3,81-22,19). La raison de l'incidence accrue de ces complications est liée à la nature de la procédure fœtale ouverte, qui implique une approche invasive à multiples facettes, y compris la laparotomie maternelle, une grande hystérotomie avec agrafage du bord utérin et la réparation fœtale ouverte de l'anomalie du spina bifida qui peut impliquent la manipulation et l'exposition du fœtus pendant une durée significative.

La chirurgie endoscopique fœtale a progressé rapidement au cours des dernières décennies et les chercheurs sont désormais en mesure d'effectuer un certain nombre de procédures complexes à l'intérieur de l'utérus avec des instruments spécialement conçus. Ces procédures comprennent la thérapie au laser pour le syndrome de transfusion jumelle, la cystoscopie fœtale et la fulguration des valves urétrales postérieures, la libération de bandes amniotiques et le placement de divers shunts et ballons à l'intérieur des structures et cavités fœtales (péritonéale, pleurale, cardiaque et trachée).

La fœtoscopie offre une option thérapeutique moins invasive qui pourrait réduire un certain nombre de morbidités (tant maternelles que fœtales) liées aux procédures fœtales ouvertes.

Quelques études animales et une expérience clinique humaine croissante avec la réparation fœtoscopique de MMC ont démontré la faisabilité de couvrir le défaut et d'effectuer une réparation complète. Ces réparations ont été réalisées en utilisant au moins deux ports d'entrée (et parfois plus) à travers la paroi utérine. Kohl et al. en Allemagne, ont démontré la faisabilité d'effectuer une réparation fœtoscopique percutanée complète de MMC en utilisant du dioxyde de carbone pour distendre l'utérus et fournir une zone de travail sèche au chirurgien pour effectuer la réparation.

Ces chercheurs ont décrit une technique de recouvrement à deux couches utilisant un patch résorbable (Durasis, Cook, Allemagne) et des sutures. Cependant, alors qu'ils ont montré que la procédure est faisable, leur technique percutanée avec fermeture chirurgicale complète en deux couches du défaut à l'aide de sutures a été associée à un temps opératoire prolongé et à des morbidités maternelles et obstétricales importantes.

La fœtoscopie dans un utérus rempli de gaz CO2 a été récemment rapportée par des groupes à Bonn, en Allemagne (Kohl et al) et à Sao Paulo, au Brésil (Pedreira et al). La technique fœtoscopique utilisée par les enquêteurs a été développée et testée dans un modèle fœtal de mouton de MMC par le groupe d'enquêteurs et d'autres (Peiro et al).

Cette technique de fœtoscopie a évolué au fil du temps vers une technique à 2 ports développée par l'équipe de Houston, au Texas. Sa faisabilité et son applicabilité à l'utérus et au fœtus humains ont été démontrées et publiées (Belfort et al, 2017) et démontrent un degré amélioré de flexibilité en termes d'accès au fœtus quelle que soit la localisation placentaire. La technique est conçue pour diminuer les risques maternels de la chirurgie fœtale à utérus ouvert tout en maintenant un niveau de bénéfice fœtal similaire à celui observé dans l'essai MOMS.

La technique des enquêteurs utilise une méthodologie d'abdomen ouvert/utérus extériorisé (mais fermé) qui permet la fermeture multicouche peu invasive du tube neural fœtal en utilisant la même réparation cutanée fermée actuellement employée au Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center en utilisant la méthode ouverte approche de l'utérus. La technique utilise une nouvelle approche de la distension utérine à basse pression en utilisant le même gaz carbonique (pression de 8-12 mmHg) que d'autres ont utilisé pour tenter une réparation fœtoscopique, mais en utilisant un débit de gaz beaucoup plus faible. De plus, la technique de l'utérus extériorisé utilisée par les enquêteurs de Baylor (par rapport à la méthode percutanée) permet un meilleur accès au fœtus en cas de placentation antérieure, la capacité de manipuler et de maintenir le fœtus dans la position requise et le placement optimal du port résultant de l'utérus maternel extériorisé.

De plus, en raison de l'utérus extériorisé et du placement optimal que cela permet, seuls deux orifices d'accès sont nécessaires et ceux-ci peuvent être suturés dans l'utérus permettant un joint fermé et minimisant les fuites de gaz. L'utilisation de CO2 humidifié et réchauffé, mise au point par le groupe Baylor, en chirurgie fœtale, diminue la perturbation des membranes et peut prolonger la gestation sans rupture des membranes. Enfin, les progrès récents des instruments chirurgicaux miniatures (ensembles chirurgicaux Storz 1,5 - 3 mm) permettent une flexibilité sans précédent qui permet d'effectuer une réparation chirurgicale complète via une approche fœtoscopique.

En préparation de l'essai sur l'homme, le groupe de Barcelone de Peiro et al a testé sa technique de patch et de scellant dans un modèle de mouton utilisant un accès à un ou deux ports. Fermeture fœtoscopique du tube neural à l'aide d'une canule 12 F et, si nécessaire, d'une deuxième canule 9 F, d'un patch de couverture et d'un scellant médical . Ils ont obtenu des résultats similaires à ceux observés avec la réparation chirurgicale fœtale ouverte dans le même modèle de mouton.26 Lorsqu'ils sont passés aux essais sur l'homme, ce succès dans la fermeture de la lésion n'a pas été constaté et ils ont abandonné cette approche.

L'équipe du Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center a maintenant traité 53 cas en utilisant une technique d'extériorisation à 2 ports avec des résultats qui appuient l'hypothèse initiale (Belfort et al, 2017). Comme pour toute technique, il y a eu des progrès dans l'instrumentation et la technique et une fermeture multicouche (avec ou sans patch) a maintenant été développée. L'étude actuelle est conçue pour étudier la technique de fermeture multicouche à l'aide d'un patch Durepair et pour comparer les résultats à ceux obtenus avec la fermeture monocouche.

Nous avons récemment ajouté une option d'approche percutanée pour les patientes ayant une fenêtre utérine antérieure (c'est-à-dire une zone de la surface utérine sous la paroi abdominale antérieure de la mère qui est complètement exempte de placenta (c'est-à-dire il existe un placenta postérieur ou un placenta situé latéralement et postérieurement de sorte que la paroi utérine antérieure est exempte de tissu placentaire). La raison en est que dans certains cas sélectionnés, il sera possible d'accéder à la surface utérine de manière à ce que le même placement d'orifice, les sutures de plicature de membrane et la réparation chirurgicale que nous effectuons actuellement puissent être effectués à travers deux ouvertures plus petites que la grande laparotomie abdominale inférieure actuellement utilisée que nous utilisons. Les avantages de cette approche percutanée proposée sont : Maternelle - elle évitera l'incision plus large et réduira la perte de sang potentielle et le risque d'infection d'une longue incision, réduira la durée du séjour à l'hôpital, diminuera la récupération et la douleur maternelles, et donnera peut-être un meilleur résultat esthétique en éviter une grande cicatrice. Les avantages fœtaux comprendront potentiellement une diminution de la perte de chaleur d'un abdomen ouvert et donc une réduction de l'hypothermie fœtale, une diminution de la manipulation de l'artère utérine et donc un risque réduit d'ischémie pendant la procédure, et une chirurgie raccourcie en raison d'une longueur beaucoup plus petite d'ouverture abdominale à fermer.

Dans ce protocole, toutes les femmes qui ont une fenêtre appropriée et qui choisissent la chirurgie fœtoscopique se verront proposer (en plus de l'approche standard d'hystérotomie ouverte) les deux options fœtoscopiques, (i) assistée par laparotomie et (ii) assistée par port expansible totalement percutané. Dans ce nouvel aspect de notre protocole, la réparation de l'anomalie ouverte du tube neural continuera de suivre les mêmes principes utilisés dans les réparations ouvertes actuellement effectuées dans cette institution et dans d'autres dans le monde. Cela implique la libération de la placode, la dissection de la peau environnante, le développement de lambeaux myofasciaux de chaque côté du défaut, la suture des lambeaux sur la placode libérée et une tentative de fermeture primaire du défaut en utilisant la peau disponible. L'étape supplémentaire de ce protocole ajoutera l'introduction du patch Durepair à poser sur le dessus de la placode avant la fermeture des volets myofasciaux. Si nécessaire, nous utiliserons des incisions relaxantes pour fournir une mobilité supplémentaire à la peau à refermer sur le défaut - une technique acceptée couramment utilisée dans les procédures ouvertes de notre établissement. Dans les cas où nous sommes en mesure de terminer la procédure avec une fermeture cutanée complète du défaut, la seule différence entre la procédure à utérus ouvert, la procédure fœtoscopique assistée par laparotomie et la procédure assistée par port expansible totalement percutané sera l'approche à l'intérieur de l'utérus. . Dans le cas où la réparation assistée par port expansible serait jugée trop difficile ou trop risquée, nous reviendrons à la réparation fœtoscopique assistée par laparotomie, ou à la réparation ouverte (comme cela a toujours été notre alternative pour tout cas fœtoscopique abandonné).

Environ 6 semaines après la chirurgie, une IRM fœtale post-opératoire sera réalisée. S'il existe des preuves d'une bonne fermeture de l'anomalie du tube neural et de l'inversion de la malformation de Chiari II, un accouchement vaginal peut être tenté sur la base de critères obstétricaux. Les patients seront suivis en personne tous les 3-4 mois après la naissance à 12 mois à la clinique Spina Bifida de TCH. Les visites restantes seront annuelles jusqu'à 5 ans. Si cela n'est pas possible, un ou des questionnaires seront réalisés par téléphone avec les parents de l'enfant et des dossiers seront demandés au neurochirurgien traitant selon ce même horaire.