패치 대 패치 없음 Fetoscopic Meningomyelocele 수리 연구

Spina bifida는 파괴적인 신경학적 선천성 기형일 수 있습니다. 발생 22일에서 28일 사이에 신경관이 불완전하게 폐쇄되어 발생합니다. 발병률은 출생 1,000명당 약 1-2명입니다. 생명과 양립할 수 있는 중추신경계의 가장 흔한 선천성 기형으로 여겨진다.

1. 가장 빈번한 형태는 척수가 뇌척수액(CSF)으로 채워진 주머니로 돌출되는 것을 특징으로 하는 척수수막류(MMC)이며 하지 마비 및 장 및 방광 기능 장애와 관련이 있습니다.
2. 대부분의 MMC는 임신 14주에서 20주 사이에 진단될 수 있습니다. MMC는 뒷뇌 탈출증, 뇌간 이상, 낮은 정맥동 및 작은 후두개와 같은 이상 집합을 포함하는 키아리 II 기형과 관련이 있습니다. 키아리 II 기형은 운동, 뇌신경 및 인지 기능에 해로운 영향을 미칠 수 있습니다. 출생 후 대부분의 MMC 환자는 수두증이 발생하고 뇌실복강 션트가 필요합니다. 션트는 평생 모니터링이 필요하며 감염, 폐색 및 골절로 인해 실패율이 높습니다.

동물 모델을 사용한 실험적 연구는 척추이분증 유사 병변의 산전 범위가 신경학적 기능을 보존하고 후뇌 탈출증을 감소시키거나 역전시킬 수 있음을 보여주었습니다. 이러한 연구는 궁극적인 신경학적 결함이 양수에 대한 민감한 신경 요소의 장기간 노출로 인한 이차 척수 손상으로 정상적인 신경관 폐쇄(첫 번째 타격) 실패(두 번째 타격 메커니즘).

이 가설에 기초하여 MMC의 개방 태아 외과적 치료가 제안되었고, 2011년 NICHD가 후원하는 무작위 통제 시험의 간행물은 MMC의 개방 태아 외과적 치료의 명확한 신생아 이점을 입증했습니다. 이 연구는 뇌수종 발병률과 후뇌 탈출증의 방사선 중증도 감소를 보여주었습니다(상대 위험도: 0.67; 95% 신뢰 구간: 0.56-0.81).

태내 개방 태아 수술은 위험이 없는 것이 아니며 NICHD 연구(MOMS 시험)는 산후 치료 그룹과 비교할 때 융모막 분리의 높은 위험(26% 대 0%, 각각), 산모 폐부종(6% 대 0%), 양수과소증(21% 대 0%), 태반 박리(6% 대 0%), 자발성 막 파열(46%; RR: 6.15; 95% CI) : 2.75-13.78), 자연 분만(38%; RR: 2.80, 95%CI: 1.51-5.18), 산모 수혈(9%; RR: 7.18; 95%CI: 0.90-57.01), 및 34주 전 조산(46%; RR: 9.2; 95%CI: 3.81-22.19). 이러한 합병증의 발생률이 증가하는 이유는 산모의 개복술, 자궁 가장자리 스테이플링을 이용한 대자궁 절개술, 척추이분증 결손의 개방 태아 봉합술을 포함하는 다방면의 침습적 접근법을 포함하는 개방 태아 시술의 특성과 관련이 있습니다. 상당한 시간 동안 태아의 조작과 노출이 수반됩니다.

태아 내시경 수술은 지난 수십 년 동안 급속도로 발전해 왔으며 연구자들은 이제 특별히 고안된 기구를 사용하여 자궁 내에서 여러 가지 복잡한 절차를 수행할 수 있습니다. 이러한 절차에는 쌍쌍둥이 수혈 증후군에 대한 레이저 요법, 태아 방광경 검사 및 후부 요도 판막 확장, 양막 밴드 해제, 태아 구조 및 공동(복막, 흉막, 심장 및 기관) 내부에 다양한 션트 및 풍선 배치가 포함됩니다.

태아경 검사는 개방 태아 시술과 관련된 많은 이환율(산모 및 태아 모두)을 줄일 수 있는 덜 침습적인 치료 옵션을 제공합니다.

몇 가지 동물 연구와 MMC의 태아경 복구에 대한 증가하는 임상 인간 경험은 결함을 덮고 완전한 복구를 수행할 수 있음을 입증했습니다. 이러한 수리는 자궁벽을 통해 최소 2개(경우에 따라 그 이상)의 입구를 사용하여 수행되었습니다. Kohl et al. 독일에서는 이산화탄소를 사용하여 자궁을 확장하고 외과의가 수리를 수행할 수 있는 건조한 작업 영역을 제공하는 MMC의 완전한 경피적 태아경 수리를 수행할 수 있음을 입증했습니다.

이 조사자들은 흡수성 패치(Durasis, Cook, Germany)와 봉합사를 사용하는 2층 피복 기술을 설명했습니다. 그러나 그들은 시술이 가능하다는 것을 보여주었지만 봉합사를 사용하여 결함을 완전히 2층 외과적으로 봉합하는 경피적 기술은 연장된 수술 시간과 상당한 산모 및 산과적 이환율과 관련이 있었습니다.

CO2 가스로 채워진 자궁의 태아경 검사는 최근 독일 본(Kohl 등)과 브라질 상파울루(Pedreira 등)의 그룹에서 보고되었습니다. 조사자들이 사용하는 태아경 기술은 조사자 그룹과 다른 사람들에 의해 MMC의 태아 양 모델에서 개발되고 테스트되었습니다(Peiro et al).

이 태아경 검사 기술은 시간이 지남에 따라 텍사스 휴스턴에 있는 팀이 개발한 2포트 기술로 발전했으며 인간 자궁과 태아에 대한 실행 가능성과 적용 가능성이 입증 및 발표되었습니다(Belfort et al, 2017). 태반 위치에 관계없이 태아에 접근할 수 있는 유연성. 이 기술은 MOMS 시험에서 볼 수 있는 것과 유사한 수준의 태아 혜택을 유지하면서 열린 자궁 태아 수술의 산모 위험을 줄이도록 설계되었습니다.

연구자의 기술은 현재 Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center에서 사용하는 것과 동일한 폐쇄 피부 복구를 사용하여 태아 신경관의 최소 침습 다층 폐쇄를 허용하는 개방형 복부/외형(그러나 폐쇄된) 자궁 방법론을 사용합니다. 자궁 접근. 이 기술은 태아 내시경 수리를 시도하는 다른 사람들이 사용한 것과 동일한 이산화탄소 가스(8-12mmHg 압력)를 사용하지만 훨씬 낮은 가스 유량을 사용하는 저압 자궁 팽창에 대한 새로운 접근 방식을 사용합니다. 또한, Baylor 연구자들이 사용하는 외부화된 자궁 기술(경피적 방법과 비교하여)은 전방 태반의 경우 태아에 대한 접근을 개선하고 필요한 위치에서 태아를 조작하고 유지하는 능력과 다음으로 인한 최적의 포트 배치를 허용합니다. 외부화된 산모의 자궁.

또한 외부화된 자궁과 이것이 허용하는 최적의 배치로 인해 두 개의 액세스 포트만 필요하며 이들은 자궁에 봉합할 수 있어 밀봉이 가능하고 가스 누출을 최소화할 수 있습니다. 태아 수술에서 Baylor 그룹이 개척한 가습되고 따뜻해진 CO2의 사용은 막 파열을 줄이고 막 파열 없이 임신 기간을 연장할 수 있습니다. 마지막으로, 소형 수술 기구(Storz 1.5 - 3mm 수술 세트)의 최근 발전으로 태아 경 접근을 통해 완전한 수술 수리를 수행할 수 있는 전례 없는 유연성이 가능해졌습니다.

인간 실험을 준비하기 위해 Peiro 등의 Barcelona 그룹은 단일 또는 이중 포트 액세스를 사용하는 양 모델에서 패치 및 실란트 기술을 테스트했습니다. 12F 캐뉼라를 사용한 태아경 신경관 폐쇄 및 필요한 경우 두 번째 9F 캐뉼라, 커버 패치 및 의료용 밀봉제. 그들은 동일한 양 모델에서 개복 태아 수술 수리에서 보이는 것과 유사한 결과를 보였습니다.26 그들이 인간 실험을 진행했을 때 병변을 봉합하는 이 성공은 보이지 않았고 그들은 이 접근법을 포기했습니다.

Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center의 팀은 이제 초기 가설을 뒷받침하는 결과와 함께 2포트 외부화 기법을 사용하여 53건의 사례를 완료했습니다(Belfort et al, 2017). 모든 기술과 마찬가지로 계측 및 기술이 발전했으며 다중 레이어 클로저(패치가 있거나 없음)가 이제 개발되었습니다. 현재 연구는 Durepair 패치를 사용하여 다층 봉합 기술을 조사하고 결과를 단일 층 봉합으로 얻은 결과와 비교하도록 설계되었습니다.

우리는 최근에 전방 자궁 창(즉, 태반이 전혀 없는 산모의 전방 복벽 아래 자궁 표면 영역(즉, 후방 태반 또는 전방 자궁벽에 태반 조직이 없도록 측면 및 후방에 위치한 태반이 있음). 이에 대한 이론적 근거는 일부 선택된 사례에서 우리가 현재 수행하는 것과 정확히 동일한 포트 배치, 막 접합 봉합 및 외과적 복구가 두 개의 작은 구멍을 통해 수행될 수 있는 방식으로 자궁 표면에 접근하는 것이 가능할 것이라는 것입니다. 우리가 사용하는 현재 활용되는 큰 하복부 개복술. 이 제안된 경피 접근법의 이점은 다음과 같습니다. 산모 - 더 큰 절개를 피하고 긴 절개로 인한 잠재적 혈액 손실 및 감염 위험을 줄이고, 입원 기간을 단축하고, 산모의 회복 및 통증을 줄이고, 큰 흉터를 피합니다. 태아의 이점에는 잠재적으로 복부 개방으로 인한 열 손실 감소로 인한 태아 저체온증 감소, 자궁 동맥 조작 감소로 인한 시술 중 허혈 위험 감소, 폐쇄할 복부 개구 길이가 훨씬 더 짧아 수술 시간 단축 등이 있습니다.

이 프로토콜에서 적절한 창이 있고 태아경 수술을 선택하는 모든 여성에게 두 가지 태아경 옵션, 즉 (i) 개복술 보조 및 (ii) 완전 경피적 확장 포트 보조가 제공됩니다(표준 개방 자궁절개법과 함께). 프로토콜의 이 새로운 측면에서 열린 신경관 결함의 수리는 현재 이 기관과 전 세계 다른 곳에서 수행되고 있는 개방 수리에 사용되는 동일한 원칙을 계속 따를 것입니다. 여기에는 기원판의 해제, 주변 피부의 해부, 결손 양쪽의 근막 플랩 개발, 해제된 기원판 위의 플랩 봉합, 사용 가능한 피부를 사용하여 결손의 일차 봉합 시도가 포함됩니다. 이 프로토콜의 추가 단계는 근막 플랩을 닫기 전에 기원판 위에 놓일 Durepair 패치의 도입을 추가합니다. 필요한 경우 절개를 이완시켜 피부에 추가 이동성을 제공하여 결손 부위를 봉합할 것입니다. 이는 저희 기관에서 개방 절차에 일상적으로 사용되는 허용된 기술입니다. 결손의 피부를 완전히 봉합하여 시술을 완료할 수 있는 경우, 자궁 개방 시술, 개복술 보조 태아경 시술, 완전 경피 확장 포트 보조 시술 간의 유일한 차이점은 자궁 내 접근 방식입니다. . 확장 가능한 포트 보조 수리가 너무 어렵거나 너무 위험한 것으로 간주되는 경우 개복술 보조 태아경 수리 또는 개방 수리로 되돌아갑니다(항상 포기된 태아경 케이스에 대한 우리의 대안이었습니다).

수술 후 약 6주 후에 시술 후 태아 MRI를 시행합니다. 신경관 결손이 잘 닫히고 키아리 II 기형이 역전되었다는 증거가 있는 경우 산과적 기준에 따라 질식 분만을 시도할 수 있습니다. 환자는 TCH의 Spina Bifida Clinic에서 생후 3-4개월마다 12개월마다 직접 추적됩니다. 나머지 방문은 매년 최대 5년입니다. 이것이 가능하지 않은 경우, 아동의 부모와 전화로 설문지를 작성하고 동일한 일정에 따라 치료 중인 신경외과 의사에게 기록을 요청합니다.