Estudio fetoscópico de reparación de meningomielocele con parche versus sin parche

La espina bífida puede ser una anomalía neurológica congénita devastadora. Resulta del cierre incompleto del tubo neural entre los 22 y 28 días embriológicos. Su incidencia es de aproximadamente 1-2 por 1.000 nacimientos. Se considera la anomalía congénita más frecuente del sistema nervioso central compatible con la vida.

1. La forma más frecuente es el mielomeningocele (MMC), que se caracteriza por la extrusión de la médula espinal en un saco lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR), y se asocia con parálisis de miembros inferiores y disfunción intestinal y vesical.
2. La mayoría de las MMC se pueden diagnosticar entre las 14 y 20 semanas de gestación. La MMC está asociada con la malformación de Chiari II, que incluye una constelación de anomalías como hernia del rombencéfalo, anomalías del tronco encefálico, senos venosos bajos y fosa posterior pequeña. La malformación de Chiari II puede tener efectos nocivos en las funciones motoras, de los nervios craneales y cognitivas. Después del nacimiento, la mayoría de los pacientes con MMC desarrollan hidrocefalia y requieren una derivación ventriculoperitoneal. Las derivaciones requieren un seguimiento de por vida y tienen una alta tasa de fracaso debido a infección, obstrucción y fractura.

Los estudios experimentales que utilizan modelos animales han demostrado que la cobertura prenatal de una lesión similar a la espina bífida puede preservar la función neurológica y reducir o revertir la hernia del cerebro posterior. Estos estudios sugieren una hipótesis de "dos resultados" en la que el déficit neurológico final resulta de una combinación de los fracaso del cierre normal del tubo neural (primer impacto) con lesión secundaria de la médula espinal como resultado de la exposición prolongada de elementos neurales sensibles al líquido amniótico (mecanismo del segundo impacto).

Con base en esta hipótesis, se propuso la reparación quirúrgica fetal abierta de MMC, y la publicación de 2011 del ensayo controlado aleatorio patrocinado por el NICHD demostró un claro beneficio neonatal de la reparación quirúrgica fetal abierta de MMC en el útero. El estudio mostró una reducción en la incidencia de hidrocefalia y en la gravedad radiográfica de la hernia del cerebro posterior (riesgo relativo: 0,67; intervalo de confianza del 95 %: 0,56-0,81).

La cirugía fetal intrauterina abierta no está exenta de riesgos y el estudio NICHD (ensayo MOMS) mostró una elevación en la morbilidad/riesgo materno-fetal en comparación con el grupo tratado posnatalmente, incluido un mayor riesgo de separación corioamniótica (26 % frente a 0 %, respectivamente), edema pulmonar materno (6 % frente a 0 %), oligohidramnios (21 % frente a 0 %), desprendimiento de placenta (6 % frente a 0 %), rotura espontánea de membranas (46 %; RR: 6,15; IC 95 % : 2,75-13,78), trabajo de parto espontáneo (38%; RR: 2,80, IC 95%: 1,51-5,18), transfusión de sangre materna (9%; RR: 7,18; IC95%: 0,90-57,01), y parto prematuro antes de las 34 semanas (46%; RR: 9,2; IC95%: 3,81-22,19). El motivo del aumento de la incidencia de estas complicaciones está relacionado con la naturaleza del procedimiento fetal abierto, que implica un enfoque invasivo multifacético que incluye laparotomía materna, histerotomía grande con grapado del borde uterino y reparación fetal abierta del defecto de la espina bífida que puede involucran la manipulación y exposición del feto por una cantidad significativa de tiempo.

La cirugía endoscópica fetal ha progresado rápidamente en las últimas décadas y los investigadores ahora pueden realizar una serie de procedimientos complejos dentro del útero con instrumentos especialmente diseñados. Estos procedimientos incluyen la terapia con láser para el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, cistoscopia fetal y fulguración de las válvulas uretrales posteriores, liberación de bandas amnióticas y colocación de varias derivaciones y globos dentro de las estructuras y cavidades fetales (peritoneal, pleural, cardíaca y traqueal).

La fetoscopia ofrece una opción terapéutica menos invasiva que podría reducir una serie de morbilidades (tanto maternas como fetales) relacionadas con los procedimientos fetales abiertos.

Unos pocos estudios en animales y la creciente experiencia clínica en humanos con la reparación fetoscópica de MMC han demostrado la viabilidad de cubrir el defecto y realizar una reparación completa. Estas reparaciones se lograron utilizando al menos dos (ya veces más) puertos de entrada a través de la pared uterina. Kohl et al. en Alemania, han demostrado la viabilidad de realizar una reparación fetoscópica percutánea completa de MMC utilizando dióxido de carbono para distender el útero y proporcionar un área de trabajo seca para que el cirujano realice la reparación.

Estos investigadores describieron una técnica de cobertura de dos capas usando un parche absorbible (Durasis, Cook, Alemania) y suturas. Sin embargo, aunque demostraron que el procedimiento es factible, su técnica percutánea con cierre quirúrgico completo en dos capas del defecto mediante suturas se asoció con un tiempo operatorio prolongado y morbilidades maternas y obstétricas significativas.

La fetoscopia en un útero lleno de gas CO2 ha sido reportada recientemente por grupos en Bonn, Alemania (Kohl et al) y Sao Paulo, Brasil (Pedreira et al). La técnica fetoscópica que utilizan los investigadores ha sido desarrollada y probada en un modelo fetal de oveja de MMC por el grupo de investigadores y otros (Peiro et al).

Esta técnica de fetoscopia ha evolucionado con el tiempo hasta convertirse en una técnica de 2 puertos desarrollada por el equipo de Houston, Texas, y se ha demostrado y publicado su viabilidad y aplicabilidad en el útero y el feto humanos (Belfort et al, 2017) y demuestra un grado mejorado de flexibilidad en términos de acceso al feto independientemente de la ubicación de la placenta. La técnica está diseñada para disminuir los riesgos maternos de la cirugía fetal de útero abierto mientras se mantiene un nivel de beneficio fetal similar al observado en el ensayo MOMS.

La técnica de los investigadores emplea una metodología de abdomen abierto/útero exteriorizado (pero cerrado) que permite el cierre mínimamente invasivo de varias capas del tubo neural fetal usando la misma reparación de piel cerrada que se emplea actualmente en el Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center usando el tubo abierto abordaje del útero. La técnica emplea un enfoque novedoso para la distensión uterina a baja presión utilizando el mismo gas de dióxido de carbono (presión de 8-12 mmHg) que han utilizado otros que intentaron la reparación fetoscópica, pero empleando una tasa de flujo de gas mucho más baja. Además, la técnica del útero exteriorizado utilizada por los investigadores de Baylor (en comparación con el método percutáneo) permite un mejor acceso al feto en casos de placentación anterior, la capacidad de manipular y mantener al feto en la posición requerida y la ubicación óptima del puerto como resultado de el útero materno exteriorizado.

Además, debido al útero exteriorizado y la ubicación óptima que esto permite, solo se necesitan dos puertos de acceso y estos se pueden suturar en el útero, lo que permite un sellado cerrado y minimiza la fuga de gas. El uso de CO2 humidificado y calentado, promovido por el grupo de Baylor, en cirugía fetal, disminuye la interrupción de la membrana y puede prolongar la gestación sin ruptura de las membranas. Finalmente, los avances recientes en instrumentos quirúrgicos en miniatura (juegos quirúrgicos Storz de 1,5 - 3 mm) permiten una flexibilidad sin precedentes que permite realizar una reparación quirúrgica completa a través de un enfoque fetoscópico.

En preparación para la prueba en humanos, el grupo de Barcelona de Peiro et al probó su técnica de parche y sellador en un modelo de oveja utilizando un puerto de acceso simple o doble. Cierre fetoscópico del tubo neural utilizando una cánula de 12 F y, cuando sea necesario, una segunda cánula de 9 F, un parche de cobertura y un sellador médico. Tuvieron resultados similares a los observados con la reparación quirúrgica fetal abierta en el mismo modelo de oveja.26 Cuando avanzaron a los ensayos en humanos, no se observó este éxito en el cierre de la lesión y abandonaron este enfoque.

El equipo del Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center ahora ha completado 53 casos utilizando una técnica exteriorizada de 2 puertos con resultados que respaldan la hipótesis inicial (Belfort et al, 2017). Como con cualquier técnica, ha habido avances en la instrumentación y la técnica y ahora se ha desarrollado un cierre multicapa (con o sin parche). El estudio actual está diseñado para investigar la técnica de cierre multicapa utilizando un parche Durepair y comparar los resultados con los obtenidos con el cierre de una sola capa.

Recientemente hemos agregado una opción de abordaje percutáneo para aquellas pacientes con una ventana uterina anterior (es decir, un área de la superficie uterina debajo de la pared abdominal anterior materna que está completamente libre de placenta (es decir, hay una placenta posterior o placenta que se ubica lateral y posterior de tal manera que la pared uterina anterior está libre de tejido placentario). La razón de esto es que, en algunos casos seleccionados, será posible acceder a la superficie uterina de tal manera que exactamente la misma colocación de puerto, suturas de plicatura de membrana y reparación quirúrgica que realizamos actualmente, se pueden realizar a través de dos aberturas más pequeñas que la laparotomía abdominal inferior grande actualmente utilizada que usamos. Los beneficios de este abordaje percutáneo propuesto son: Materno: evitará la incisión más grande y reducirá la posible pérdida de sangre y el riesgo de infección por una incisión larga, reducirá la duración de la estadía en el hospital, disminuirá la recuperación y el dolor maternos y posiblemente brindará un mejor resultado cosmético al evitando una gran cicatriz. Los beneficios fetales incluirán potencialmente una menor pérdida de calor de un abdomen abierto y, por lo tanto, una reducción de la hipotermia fetal, una menor manipulación de la arteria uterina y, por lo tanto, un menor riesgo de isquemia durante el procedimiento, y una cirugía más corta debido a que la abertura abdominal a cerrar es mucho más pequeña.

En este protocolo, a todas las mujeres que tengan una ventana adecuada y elijan la cirugía fetoscópica se les ofrecerán (junto con el enfoque de histerotomía abierta estándar) las dos opciones fetoscópicas, (i) asistida por laparotomía y (ii) asistida por puerto expansible totalmente percutáneo. En este nuevo aspecto de nuestro protocolo, la reparación del defecto del tubo neural abierto continuará siguiendo los mismos principios utilizados en las reparaciones abiertas que se realizan actualmente en esta institución y en otras alrededor del mundo. Esto implica la liberación de la placoda, la disección de la piel circundante, el desarrollo de colgajos miofasciales a cada lado del defecto, la sutura de los colgajos sobre la placoda liberada y el intento de cierre primario del defecto utilizando la piel disponible. El paso adicional en este protocolo agregará la introducción del parche Durepair que se colocará sobre la placoda antes del cierre de los colgajos miofasciales. Si es necesario, usaremos incisiones relajantes para brindar movilidad adicional a la piel que se cerrará sobre el defecto, una técnica aceptada que se usa de manera rutinaria en los procedimientos abiertos en nuestra institución. En aquellos casos en los que podamos completar el procedimiento con el cierre total de la piel del defecto, la única diferencia entre el procedimiento de útero abierto, el procedimiento fetoscópico asistido por laparotomía y el procedimiento asistido por puerto expandible totalmente percutáneo será el abordaje dentro del útero. . En el caso de que la reparación asistida por puerto expandible se considere demasiado difícil o demasiado riesgosa, volveremos a la reparación fetoscópica asistida por laparotomía o a la reparación abierta (como siempre ha sido nuestra alternativa para cualquier caso fetoscópico abandonado).

Aproximadamente 6 semanas después de la cirugía se realizará una resonancia magnética fetal posterior al procedimiento. Si hay evidencia de buen cierre del defecto del tubo neural y reversión de la malformación de Chiari II, se puede intentar un parto vaginal según los criterios obstétricos. Los pacientes serán seguidos en persona cada 3-4 meses después del nacimiento hasta los 12 meses en la Clínica de Espina Bífida en TCH. Las visitas restantes serán anuales hasta 5 años. Si esto no es posible, los cuestionarios se realizarán por teléfono con los padres del niño y se solicitarán registros al neurocirujano tratante en este mismo horario.