Badanie fetoskopowej naprawy przepukliny rdzenia kręgowego w porównaniu z łatką

Rozszczep kręgosłupa może być wyniszczającą wrodzoną anomalią neurologiczną. Wynika to z niecałkowitego zamknięcia cewy nerwowej między 22 a 28 dniem embriologicznym. Częstość jej występowania wynosi około 1-2 na 1000 urodzeń. Uważana jest za najczęstszą wrodzoną anomalię ośrodkowego układu nerwowego zgodną z życiem.

1. Najczęstszą postacią jest przepuklina oponowo-rdzeniowa (MMC), charakteryzująca się wyciśnięciem rdzenia kręgowego do worka wypełnionego płynem mózgowo-rdzeniowym (PMR) i związana z porażeniem kończyn dolnych oraz dysfunkcją jelit i pęcherza moczowego.
2. Większość MMC można rozpoznać między 14 a 20 tygodniem ciąży. MMC jest związane z malformacją Chiari II, która obejmuje konstelację anomalii, takich jak przepuklina tyłomózgowia, nieprawidłowości pnia mózgu, nisko położone zatoki żylne i mały tylny dół. Malformacja Chiari II może mieć szkodliwy wpływ na ruch, nerw czaszkowy i funkcje poznawcze. Po urodzeniu większość pacjentów z MMC rozwija wodogłowie i wymaga zastawki komorowo-otrzewnowej. Przetoki wymagają monitorowania przez całe życie i mają wysoki wskaźnik niepowodzeń z powodu infekcji, niedrożności i złamania.

Badania eksperymentalne z wykorzystaniem modeli zwierzęcych wykazały, że prenatalne pokrycie zmiany podobnej do rozszczepu kręgosłupa może zachować funkcje neurologiczne i zmniejszyć lub odwrócić przepuklinę tyłomózgowia. Badania te sugerują hipotezę „dwóch trafień”, w której ostateczny deficyt neurologiczny wynika z połączenia niepowodzenie normalnego zamknięcia cewy nerwowej (pierwsze uderzenie) z wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w wyniku przedłużonej ekspozycji wrażliwych elementów nerwowych na płyn owodniowy (mechanizm drugiego uderzenia).

Na podstawie tej hipotezy zaproponowano otwartą chirurgiczną naprawę MMC u płodu, a publikacja z 2011 r. sponsorowanego przez NICHD randomizowanego, kontrolowanego badania wykazała wyraźne korzyści dla noworodków z otwartej chirurgicznej naprawy MMC wewnątrzmacicznego płodu. Badanie wykazało zmniejszenie częstości występowania wodogłowia i ciężkości radiologicznej przepukliny tyłomózgowia (ryzyko względne: 0,67; 95% przedział ufności: 0,56-0,81).

Otwarta operacja wewnątrzmaciczna płodu nie jest pozbawiona ryzyka, a badanie NICHD (badanie MOMS) wykazało wzrost zachorowalności/ryzyka matczyno-płodowego w porównaniu z grupą leczoną po urodzeniu, w tym wyższe ryzyko separacji kosmówkowo-owodniowej (26% vs. 0%, odpowiednio), obrzęk płuc matki (6% vs. 0%), małowodzie (21% vs. 0%), odklejenie łożyska (6% vs. 0%), samoistne pęknięcie błony śluzowej (46%; RR: 6,15; 95% CI : 2,75-13,78), poród spontaniczny (38%; RR: 2,80, 95%CI: 1,51-5,18), transfuzja krwi matki (9%; RR: 7,18; 95% CI: 0,90-57,01), i poród przedwczesny przed 34. tygodniem (46%; RR: 9,2; 95% CI: 3,81-22,19). Przyczyna zwiększonej częstości występowania tych powikłań jest związana z charakterem otwartej procedury płodowej, która obejmuje wielopłaszczyznowe podejście inwazyjne, w tym laparotomię matki, dużą histerotomię ze zszyciem krawędzi macicy oraz otwartą naprawę u płodu wady rozszczepu kręgosłupa, która może pociągają za sobą manipulację i narażenie płodu przez znaczną ilość czasu.

Chirurgia endoskopowa płodu postępuje szybko w ciągu ostatnich dziesięcioleci, a badacze są teraz w stanie wykonywać wiele skomplikowanych procedur wewnątrz macicy za pomocą specjalnie zaprojektowanych instrumentów. Procedury te obejmują laseroterapię zespołu transfuzji bliźniaczej, cystoskopię płodu i wypełnienie tylnych zastawek cewki moczowej, uwolnienie pasm owodniowych oraz umieszczenie różnych zastawek i balonów wewnątrz struktur i jam płodu (otrzewnej, opłucnej, serca i tchawicy).

Fetoskopia oferuje mniej inwazyjną opcję terapeutyczną, która może zmniejszyć liczbę powikłań (zarówno matczynych, jak i płodowych) związanych z otwartymi zabiegami płodowymi.

Kilka badań na zwierzętach i rosnące doświadczenie kliniczne z naprawą fetoskopową MMC na ludziach wykazało wykonalność pokrycia wady i przeprowadzenia pełnej naprawy. Te naprawy zostały wykonane przy użyciu co najmniej dwóch (a czasem więcej) portów wejściowych przez ścianę macicy. Kohla i in. w Niemczech wykazali wykonalność wykonania całkowitej przezskórnej fetoskopowej naprawy MMC przy użyciu dwutlenku węgla w celu rozciągnięcia macicy i zapewnienia chirurgowi suchego obszaru roboczego do wykonania naprawy.

Badacze ci opisali dwuwarstwową technikę krycia z użyciem wchłanialnego plastra (Durasis, Cook, Niemcy) i szwów. Jednakże, chociaż wykazali, że procedura jest wykonalna, ich przezskórna technika z całkowitym dwuwarstwowym chirurgicznym zamknięciem ubytku za pomocą szwów wiązała się z wydłużonym czasem operacji i znacznymi chorobami matki i położnictwa.

Fetoskopia w macicy wypełnionej gazem CO2 została niedawno opisana przez grupy z Bonn w Niemczech (Kohl i wsp.) oraz Sao Paulo w Brazylii (Pedreira i wsp.). Technika fetoskopowa stosowana przez badaczy została opracowana i przetestowana na modelu płodu owcy MMC przez grupę badaczy i innych (Peiro i in.).

Ta technika fetoskopii ewoluowała z czasem w technikę 2-portową opracowaną przez zespół z Houston w Teksasie, a jej wykonalność i zastosowanie do ludzkiej macicy i płodu zostały wykazane i opublikowane (Belfort i in., 2017) i wykazują ulepszony stopień elastyczność w dostępie do płodu niezależnie od umiejscowienia łożyska. Technika ta ma na celu zmniejszenie ryzyka dla matki związanego z operacją otwartej macicy przy zachowaniu podobnego poziomu korzyści dla płodu, jaki zaobserwowano w badaniu MOMS.

Technika badaczy wykorzystuje metodologię otwartego brzucha/zewnętrznej (ale zamkniętej) macicy, która pozwala na minimalnie inwazyjne, wielowarstwowe zamknięcie cewy nerwowej płodu przy użyciu tej samej zamkniętej naprawy skóry, która jest obecnie stosowana w Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center przy użyciu otwartego podejście do macicy. Technika ta wykorzystuje nowatorskie podejście do rozdęcia macicy przy niskim ciśnieniu przy użyciu tego samego gazowego dwutlenku węgla (ciśnienie 8-12 mmHg), którego używali inni próbujący naprawić fetoskopię, ale przy znacznie niższym natężeniu przepływu gazu. Ponadto zastosowana przez badaczy Baylor technika uzewnętrznienia macicy (w porównaniu z metodą przezskórną) umożliwia lepszy dostęp do płodu w przypadku przedniego ułożenia, możliwość manipulacji i utrzymania płodu w wymaganej pozycji oraz optymalne umiejscowienie portu wynikające z wysunięta macica matki.

Ponadto, ze względu na wysuniętą macicę i optymalne jej umiejscowienie, potrzebne są tylko dwa porty dostępowe, które można wszyć w macicę, umożliwiając szczelne zamknięcie i minimalizując wyciek gazu. Zastosowanie nawilżonego, ogrzanego CO2, zapoczątkowanego przez grupę Baylora, w chirurgii płodu zmniejsza przerwanie błon płodowych i może wydłużyć ciążę bez pęknięcia błon płodowych. Wreszcie, ostatnie postępy w zakresie miniaturowych narzędzi chirurgicznych (zestawy chirurgiczne Storz 1,5 - 3 mm) zapewniają niespotykaną elastyczność, która umożliwia wykonanie pełnej naprawy chirurgicznej z dostępu fetoskopowego.

Przygotowując się do próby na ludziach, barcelońska grupa Peiro i wsp. przetestowała swoją technikę łat i uszczelniaczy na modelu owcy, korzystając z dostępu do pojedynczego lub podwójnego portu. Fetoskopowe zamknięcie cewy nerwowej za pomocą kaniuli 12 F, aw razie potrzeby drugiej kaniuli 9 F, plastra osłonowego i uszczelniacza medycznego. Uzyskali podobne wyniki jak w przypadku otwartej naprawy chirurgicznej płodu w tym samym modelu owcy.26 Kiedy przeszli do prób na ludziach, nie zauważono tego sukcesu w zamknięciu zmiany i porzucili to podejście

Zespół z Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center zakończył już 53 przypadki przy użyciu techniki eksterioryzacji 2 portów, uzyskując wyniki potwierdzające wstępną hipotezę (Belfort i in., 2017). Jak w przypadku każdej techniki nastąpił postęp w oprzyrządowaniu i technice, a obecnie opracowano wielowarstwowe zamknięcie (z łatką lub bez). Obecne badanie ma na celu zbadanie wielowarstwowej techniki zamykania przy użyciu plastra Durepair i porównanie wyników z wynikami uzyskanymi przy jednowarstwowym zamknięciu.

Niedawno dodaliśmy opcję dostępu przezskórnego dla pacjentek z przednim okienkiem macicy (tj. występuje tylne łożysko lub łożysko, które jest umiejscowione bocznie i z tyłu, tak że przednia ściana macicy jest wolna od tkanki łożyskowej). Ma to uzasadnienie w tym, że w niektórych wybranych przypadkach będzie można uzyskać dostęp do powierzchni macicy w taki sposób, że dokładnie takie samo umieszczenie portu, założenie szwów błony śluzowej i naprawa chirurgiczna, jakie wykonujemy obecnie, będzie można wykonać przez dwa mniejsze otwory niż obecnie. obecnie stosowana duża laparotomia dolnej części brzucha, której używamy. Korzyści z tego proponowanego przezskórnego podejścia są następujące: Matczyna — pozwoli uniknąć większego nacięcia i zmniejszy potencjalną utratę krwi i ryzyko infekcji w wyniku długiego nacięcia, skróci czas pobytu w szpitalu, zmniejszy powrót do zdrowia i ból matki oraz prawdopodobnie zapewni lepszy efekt kosmetyczny dzięki uniknięcie dużej blizny. Korzyści dla płodu potencjalnie obejmują zmniejszoną utratę ciepła z otwartego brzucha, a tym samym zmniejszoną hipotermię płodu, zmniejszoną manipulację tętnicą maciczną, a tym samym zmniejszone ryzyko niedokrwienia podczas zabiegu, a także skrócenie operacji z powodu znacznie krótszej długości otworu brzusznego do zamknięcia.

W tym protokole wszystkim kobietom, które mają odpowiednie okienko i zdecydują się na operację fetoskopową, zostaną zaoferowane (wraz ze standardową otwartą histerotomią) dwie opcje fetoskopowe: (i) laparotomia wspomagana i (ii) całkowicie przezskórna ekspansja wspomagana portem. W tym nowym aspekcie naszego protokołu naprawa otwartej wady cewy nerwowej będzie nadal przebiegać zgodnie z tymi samymi zasadami, które są stosowane w otwartych naprawach obecnie przeprowadzanych w tej instytucji i innych na całym świecie. Obejmuje to uwolnienie łożyska, rozcięcie otaczającej skóry, rozwinięcie płatów mięśniowo-powięziowych po obu stronach ubytku, zszycie płatów na uwolnionym łożysko i próbę pierwotnego zamknięcia ubytku przy użyciu dostępnej skóry. Dodatkowym krokiem w tym protokole będzie wprowadzenie plastra Durepair, który zostanie położony na płytce przed zamknięciem płatów mięśniowo-powięziowych. W razie potrzeby zastosujemy nacięcia relaksacyjne, aby zapewnić dodatkową ruchomość skóry, która ma zostać zamknięta nad ubytkiem - zaakceptowana technika rutynowo stosowana w procedurach otwartych w naszej placówce. W przypadkach, w których jesteśmy w stanie wykonać zabieg z całkowitym zamknięciem ubytku skórnego, jedyną różnicą pomiędzy zabiegiem otwartej macicy, zabiegiem fetoskopowym wspomaganym laparotomią i całkowicie przezskórnym zabiegiem wspomaganym portem rozszerzalnym będzie dostęp do wnętrza macicy . W przypadku, gdy naprawa wspomagana portem rozszerzalnym zostanie uznana za zbyt trudną lub zbyt ryzykowną, powrócimy do naprawy fetoskopowej wspomaganej laparotomią lub do naprawy otwartej (co zawsze stanowiło naszą alternatywę w przypadku każdego porzuconego przypadku fetoskopii).

Około 6 tygodni po zabiegu zostanie wykonane pooperacyjne badanie rezonansem magnetycznym płodu. Jeśli istnieją dowody na dobre zamknięcie wady cewy nerwowej i cofnięcie się malformacji Chiari II, można podjąć próbę porodu drogą pochwową w oparciu o kryteria położnicze. Pacjentki będą obserwowane osobiście co 3-4 miesiące od urodzenia do 12 miesiąca w Klinice Rozszczepu Kręgosłupa w TCH. Pozostałe wizyty będą odbywać się co roku do 5 lat. Jeśli nie jest to możliwe, ankiety zostaną przeprowadzone telefonicznie z rodzicami dziecka, a neurochirurg prowadzący zabieg poprosi o dokumentację zgodnie z tym samym harmonogramem.