Patch vs. Patch Fetoscopic Meningomyelocele Repair Study

Spina bifida voi olla tuhoisa synnynnäinen neurologinen poikkeavuus. Se johtuu hermoputken epätäydellisestä sulkeutumisesta 22–28 embryologisen päivän välillä. Sen ilmaantuvuus on noin 1-2 per 1000 syntymää. Sitä pidetään yleisimpana synnynnäisenä keskushermoston epämuodostumana, joka on yhteensopiva elämän kanssa.

1. Yleisin muoto on myelomeningokele (MMC), jolle on ominaista selkäytimen pursotus aivo-selkäydinnesteellä (CSF) täytettyyn pussiin, ja se liittyy alaraajojen halvaantumiseen sekä suolen ja virtsarakon toimintahäiriöihin.
2. Suurin osa MMC:istä voidaan diagnosoida 14–20 raskausviikolla. MMC liittyy Chiari II -epämuodostukseen, joka sisältää joukon poikkeavuuksia, kuten takaaivojen tyrä, aivorungon poikkeavuuksia, matalat laskimoontelot ja pieni takakuoppa. Chiari II -epämuodostuksella voi olla haitallisia vaikutuksia motorisiin, aivohermoihin ja kognitiivisiin toimintoihin. Synnytyksen jälkeen useimmat MMC-potilaat kehittävät vesipää ja tarvitsevat ventriculoperitoneaalisen shuntin. Shuntit vaativat elinikäistä seurantaa ja niillä on suuri epäonnistumisaste infektion, tukkeuman ja murtuman vuoksi.

Eläinmalleilla tehdyt kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että selkärangan kaltaisen leesion synnytystä edeltävä peitto voi säilyttää neurologisen toiminnan ja vähentää tai kääntää takaaivojen herniaatiota. Nämä tutkimukset viittaavat "kahden osuman" hypoteesiin, jossa lopullinen neurologinen puute johtuu yhdistelmästä normaalin hermoputken sulkemisen epäonnistuminen (ensimmäinen osuma) ja sekundaarinen selkäydinvaurio, joka johtuu herkkien hermoelementtien pitkäaikaisesta altistumisesta lapsivedelle (toinen osumamekanismi).

Tämän hypoteesin perusteella ehdotettiin MMC:n avointa sikiön kirurgista korjausta, ja NICHD:n sponsoroiman satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen julkaisu 2011 osoitti selkeän vastasyntyneen hyödyn MMC:n avoimesta kohdunsisäisestä sikiön kirurgisesta korjauksesta. Tutkimus osoitti vesipään ilmaantuvuuden ja takaaivojen tyrän radiografisen vakavuuden vähenemisen (suhteellinen riski: 0,67; 95 %:n luottamusväli: 0,56-0,81).

Avoin kohdunsisäinen sikiöleikkaus ei ole riskitön, ja NICHD-tutkimus (MOMS Trial) osoitti äidin ja sikiön sairastuvuuden/riskin kohonneen verrattuna postnataalisesti hoidettuun ryhmään, mukaan lukien korkeampi suonilamnionin irtoamisen riski (26 % vs. 0 %). vastaavasti), äidin keuhkopöhö (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), istukan irtoaminen (6 % vs. 0 %), spontaani kalvon repeämä (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontaani synnytys (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), äidin verensiirto (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), ja ennenaikainen synnytys ennen 34 viikkoa (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Syy näiden komplikaatioiden lisääntyneeseen esiintyvuuteen liittyy avoimen sikiötoimenpiteen luonteeseen, joka sisältää monitahoisen invasiivisen lähestymistavan, mukaan lukien äidin laparotomia, suuri hysterotomia kohdun reunan nidontauksella ja sikiön selkäydinvaurion avoin korjaus, joka voi sisältää sikiön manipulointia ja altistamista huomattavan pitkän ajan.

Sikiön endoskooppinen leikkaus on edennyt nopeasti viime vuosikymmeninä, ja tutkijat pystyvät nyt suorittamaan useita monimutkaisia ​​toimenpiteitä kohdun sisällä erityisesti suunnitelluilla instrumenteilla. Näihin toimenpiteisiin kuuluu laserhoito kaksois-kaksoissiirtosyndroomaan, sikiön kystoskopia ja posterioristen virtsaputken läppien fulguraatio, amnioottisten nauhojen vapauttaminen sekä erilaisten shunttien ja ilmapallojen sijoittaminen sikiön rakenteisiin ja onteloihin (vatsakalvon, keuhkopussin, sydämen ja henkitorven).

Fetoskopia tarjoaa vähemmän invasiivisen terapeuttisen vaihtoehdon, joka voi vähentää useita avoimiin sikiötoimenpiteisiin liittyviä sairastuuksia (sekä äidin että sikiön).

Muutamat eläintutkimukset ja kasvava kliininen ihmiskokemus MMC:n fetoskooppisesta korjaamisesta ovat osoittaneet, että vika on mahdollista peittää ja suorittaa täydellinen korjaus. Nämä korjaukset on suoritettu käyttämällä vähintään kahta (ja joskus useampaa) sisääntuloaukkoa kohdun seinämän läpi. Kohl et ai. Saksassa ovat osoittaneet, että MMC:n täydellinen perkutaaninen fetoskooppinen korjaus on mahdollista suorittaa kohdun laajentamiseen hiilidioksidilla ja tarjota kirurgille kuiva työalue korjauksen suorittamista varten.

Nämä tutkijat kuvasivat kaksikerroksista peittotekniikkaa, jossa käytettiin imeytyvää laastaria (Durasis, Cook, Saksa) ja ompeleita. Vaikka he kuitenkin osoittivat, että toimenpide on toteutettavissa, heidän perkutaaninen tekniikkansa, jossa vian täydellinen kaksikerroksinen kirurginen sulkeminen ompeleilla, liittyi pidennettyyn leikkausaikaan ja merkittäviin äitien ja synnytyssairauksiin.

Ryhmät Bonnissa, Saksassa (Kohl et ai.) ja Sao Paulossa, Brasiliassa (Pedreira et ai.), ovat raportoineet äskettäin sikiötutkimuksesta CO2-kaasutäytteisessä kohdussa. Tutkijoiden käyttämän fetoskooppisen tekniikan on kehittänyt ja testannut MMC:n sikiölammasmallissa tutkijaryhmä ja muut (Peiro et al.).

Tämä sikiön tähystystekniikka on kehittynyt ajan myötä 2-porttiseksi tekniikaksi, jonka on kehittänyt Houstonissa, Texasissa, ja sen toteutettavuus ja sovellettavuus ihmisen kohtuun ja sikiöön on osoitettu ja julkaistu (Belfort et al, 2017) ja osoittavat parantuneen joustavuus sikiön pääsyssä istukan sijainnista riippumatta. Tekniikka on suunniteltu vähentämään äidin avoimen kohdun sikiöleikkauksen riskejä säilyttäen samalla samanlainen sikiöhyöty kuin MOMS-tutkimuksessa.

Tutkijan tekniikka käyttää avointa vatsaa/ulkopuolista (mutta suljettua) kohtua, joka mahdollistaa sikiön hermoputken minimaalisen invasiivisen monikerroksisen sulkemisen käyttämällä samaa suljettua ihonkorjausta, jota tällä hetkellä käytetään Baylor College of Medicine/Texasin lasten sikiökeskuksessa avoimella kohtu lähestymistapa. Tekniikka käyttää uutta lähestymistapaa matalapaineiseen kohdun turvotukseen käyttämällä samaa hiilidioksidikaasua (8-12 mmHg:n paine), jota muut sikiönkorjausta yrittävät ovat käyttäneet, mutta käyttävät paljon pienempää kaasun virtausnopeutta. Lisäksi Baylorin tutkijoiden käyttämä exteriorized uterus -tekniikka (verrattuna perkutaaniseen menetelmään) mahdollistaa paremman pääsyn sikiöön anteriorisen istukan tapauksissa, kyvyn manipuloida ja pitää sikiötä vaaditussa asennossa ja optimaalisen portin sijoittamisen seurauksena. ulkoistunut äidin kohtu.

Lisäksi ulkoisen kohdun ja tämän mahdollistaman optimaalisen sijoituksen ansiosta tarvitaan vain kaksi pääsyporttia, jotka voidaan ommella kohtuun, mikä mahdollistaa suljetun tiivisteen ja minimoi kaasuvuodon. Baylor-ryhmän pioneerin kostutetun, lämmitetyn CO2:n käyttö sikiökirurgiassa vähentää kalvon hajoamista ja voi pidentää raskautta ilman kalvojen repeämistä. Lopuksi, viimeaikaiset edistysaskeleet minikirurgisissa instrumenteissa (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiset setit) mahdollistavat ennennäkemättömän joustavuuden, mikä mahdollistaa täydellisen kirurgisen korjauksen suorittamisen fetoskooppisella lähestymistavalla.

Valmistautuessaan ihmiskokeen Barcelonan ryhmä Peiro et al testasi laastari- ja tiivistetekniikkaansa lammasmallissa käyttämällä yhden tai kahden portin pääsyä. Fetoskooppinen hermoputken sulkeminen 12 F:n kanyylillä ja tarvittaessa toisella 9F-kanyylillä, kansilappulla ja lääketieteellisellä tiivisteaineella. Heillä oli samanlaiset tulokset kuin avoimella sikiön kirurgisella korjauksella samassa lammasmallissa.26 Kun he etenivät ihmiskokeisiin, tätä menestystä vaurion sulkemisessa ei nähty ja he luopuivat tästä lähestymistavasta

Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Centerin tiimi on nyt saanut päätökseen 53 tapausta käyttämällä 2 portin ulkoista tekniikkaa, ja tulokset tukevat alkuperäistä hypoteesia (Belfort et al, 2017). Kuten missä tahansa tekniikassa, instrumenteissa ja tekniikassa on edistytty, ja monikerroksinen suljin (patchilla tai ilman) on nyt kehitetty. Nykyinen tutkimus on suunniteltu tutkimaan monikerroksista sulkemistekniikkaa Durepair-laastarin avulla ja vertaamaan tuloksia yksikerroksisella sulkemisella saavutettuihin.

Olemme äskettäin lisänneet perkutaanisen lähestymisvaihtoehdon potilaille, joilla on kohdun etuikkuna (eli kohdun pinnan alue äidin vatsaontelon alapuolella, joka on täysin vapaa istukasta (esim. on posteriorinen istukka tai istukka, joka sijaitsee lateraalisesti ja takaosassa siten, että kohdun etuseinämässä ei ole istukan kudosta). Syynä tähän on se, että joissain valituissa tapauksissa kohdun pintaan pääsee käsiksi siten, että täsmälleen sama portin sijoittelu, kalvon kiinnitysompeleet ja kirurginen korjaus kuin tällä hetkellä tehdään, voidaan tehdä kahden pienemmän aukon kautta kuin tällä hetkellä käytössä oleva laaja alavatsan laparotomia, jota käytämme. Tämän ehdotetun perkutaanisen lähestymistavan hyödyt ovat: Äiti - se välttää suuremman viillon ja vähentää mahdollista verenhukkaa ja infektioriskiä pitkästä viillosta, lyhentää sairaalahoidon kestoa, vähentää äidin toipumista ja kipua ja antaa mahdollisesti paremman kosmeettisen lopputuloksen välttää suuria arpia. Sikiön etuja ovat mahdollisesti alentunut lämmönhukkaa avoimesta vatsasta ja siten vähentynyt sikiön hypotermia, vähentynyt kohdun valtimon manipulaatio ja siten pienempi iskemiariski toimenpiteen aikana sekä lyhentynyt leikkaus, koska suljettavan vatsan aukon pituus on paljon pienempi.

Tässä protokollassa kaikille naisille, joilla on asianmukainen ikkuna ja jotka valitsevat fetoskooppisen leikkauksen, tarjotaan (tavanomaisen avoimen hysterotomiamenetelmän ohella) kaksi sikiönhoitovaihtoehtoa, (i) laparotomiaavusteinen ja (ii) täysin perkutaaninen laajennettavissa oleva porttiavusteinen. Tässä protokollamme uudessa osassa avoimen hermoputken vian korjaaminen jatkuu samojen periaatteiden mukaisesti, joita käytetään avoimissa korjauksissa, joita tällä hetkellä tehdään tässä laitoksessa ja muissa eri puolilla maailmaa. Tämä sisältää plakodin vapauttamisen, ympäröivän ihon dissektion, myofaskiaalisten läppien kehittymisen defektin kummallekin puolelle, läppien ompelemisen vapautuneen plakin päälle ja virheen ensisijaisen sulkemisen yrityksen käytettävissä olevalla iholla. Tämän protokollan lisävaihe lisää Durepair-laastarin käyttöönoton, joka asetetaan placoden päälle ennen myofaskiaalisten läppien sulkemista. Tarvittaessa käytämme rentouttavia viiltoja, jotka lisäävät vian yli suljettavan ihon liikkuvuutta - hyväksytty tekniikka, jota käytetään laitoksessamme rutiininomaisesti avoimissa toimenpiteissä. Niissä tapauksissa, joissa pystymme suorittamaan toimenpiteen täydellisellä ihosulkeutumisella, ainoa ero avoimen kohtutoimenpiteen, laparotomiaavusteisen fetoskooppisen toimenpiteen ja täysin perkutaanisen laajennettavan porttiavusteisen toimenpiteen välillä on lähestyminen kohdun sisällä. . Jos laajennettavan porttiavusteisen korjauksen katsotaan olevan liian vaikeaa tai liian riskialtista, palaamme laparotomiaavusteiseen fetoskooppiseen korjaukseen tai avoimeen korjaukseen (kuten on aina ollut vaihtoehtomme hylätyille sikiön tähystystapauksille).

Noin 6 viikkoa leikkauksen jälkeen tehdään toimenpiteen jälkeinen sikiön MRI. Jos on näyttöä hermoputken defektin hyvästä sulkeutumisesta ja Chiari II -epämuodostuksen palautumisesta, voidaan yrittää synnytystä emättimeen synnytyskriteerien perusteella. Potilaita seurataan henkilökohtaisesti 3-4 kuukauden välein syntymästä 12 kuukauteen TCH:n Spina Bifida -klinikalla. Jäljellä olevat käynnit ovat vuosittain enintään 5 vuotta. Jos tämä ei ole mahdollista, kysely(t) tehdään puhelimitse lapsen vanhempien kanssa ja tallenteet pyydetään hoitavalta neurokirurgilta samalla aikataululla.