Fetoskopická studie opravy meningomyelokély s náplastí vs. bez náplasti

Spina bifida může být zničující neurologická vrozená anomálie. Vzniká v důsledku neúplného uzavření neurální trubice mezi 22. a 28. embryologickým dnem. Její výskyt je přibližně 1-2 na 1000 porodů. Je považována za nejčastější vrozenou anomálii centrálního nervového systému kompatibilní se životem.

1. Nejčastější formou je myelomeningokéla (MMC), charakterizovaná extruzí míchy do vaku naplněného mozkomíšním mokem (CSF), a je spojena s paralýzou dolních končetin a dysfunkcí střev a močového měchýře.
2. Většinu MMC lze diagnostikovat mezi 14. a 20. týdnem těhotenství. MMC je spojena s Chiari II malformací, která zahrnuje konstelaci anomálií, jako je herniace zadního mozku, abnormality mozkového kmene, nízko položené žilní dutiny a malá zadní jáma. Chiari II malformace může mít škodlivé účinky na motoriku, kraniální nervy a kognitivní funkce. Postnatálně se u většiny pacientů s MMC rozvine hydrocefalus a vyžaduje ventrikuloperitoneální zkrat. Shunty vyžadují celoživotní sledování a mají vysokou míru selhání v důsledku infekce, obstrukce a zlomeniny.

Experimentální studie na zvířecích modelech ukázaly, že prenatální pokrytí lézí typu spina bifida může zachovat neurologickou funkci a snížit nebo zvrátit herniaci zadního mozku. Tyto studie naznačují hypotézu „dvou zásahů“, ve které konečný neurologický deficit vyplývá z kombinace selhání normálního uzávěru neurální trubice (první zásah) se sekundárním poraněním míchy v důsledku dlouhodobé expozice citlivých nervových elementů plodové vodě (mechanismus druhého zásahu).

Na základě této hypotézy byla navržena otevřená fetální chirurgická oprava MMC a publikace randomizované kontrolované studie sponzorované NICHD z roku 2011 prokázala jasný neonatální přínos otevřené in-utero fetální chirurgické opravy MMC. Studie prokázala snížení výskytu hydrocefalu a radiografické závažnosti herniace zadního mozku (relativní riziko: 0,67; 95% interval spolehlivosti: 0,56-0,81).

Otevřená in-utero fetální operace není bez rizika a studie NICHD (MOMS Trial) prokázala zvýšení mateřsko-fetální morbidity/rizika ve srovnání s postnatálně léčenou skupinou, včetně vyššího rizika chorioamniotické separace (26 % vs. 0 %, v uvedeném pořadí), mateřský plicní edém (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), abrupce placenty (6 % vs. 0 %), spontánní ruptura membrány (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontánní porod (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), transfuze mateřské krve (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), a předčasný porod před 34. týdnem (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Důvod zvýšeného výskytu těchto komplikací souvisí s povahou otevřeného výkonu plodu, který zahrnuje mnohostranný invazivní přístup zahrnující mateřskou laparotomii, velkou hysterotomii se svorkováním okraje dělohy a otevřenou fetální opravu defektu spina bifida, která může zahrnují manipulaci a vystavení plodu po významnou dobu.

Fetální endoskopická chirurgie v posledních desetiletích rychle pokročila a vyšetřovatelé jsou nyní schopni provádět řadu složitých výkonů uvnitř dělohy pomocí speciálně navržených nástrojů. Tyto postupy zahrnují laserovou terapii Twin-Twin-transfuzního syndromu, fetální cystoskopii a fulguraci zadních uretrálních chlopní, uvolnění amniových pásů a umístění různých shuntů a balónků do fetálních struktur a dutin (peritoneální, pleurální, srdeční a průdušnice).

Fetoskopie nabízí méně invazivní terapeutickou možnost, která by mohla snížit řadu morbidit (mateřských i fetálních) souvisejících s otevřenými výkony plodu.

Několik studií na zvířatech a rostoucí klinické lidské zkušenosti s fetoskopickou opravou MMC prokázaly proveditelnost zakrytí defektu a provedení úplné opravy. Tyto opravy byly provedeny za použití alespoň dvou (a někdy i více) vstupních portů přes děložní stěnu. Kohl a kol. v Německu prokázali proveditelnost provedení kompletní perkutánní fetoskopické opravy MMC s použitím oxidu uhličitého k roztažení dělohy a poskytnutí suché pracovní plochy pro chirurga k provedení opravy.

Tito výzkumníci popsali dvouvrstvou krycí techniku ​​s použitím absorbovatelné náplasti (Durasis, Cook, Německo) a stehů. Zatímco však prokázali, že postup je proveditelný, jejich perkutánní technika s kompletním dvouvrstvým chirurgickým uzávěrem defektu suturou byla spojena s prodlouženou operační dobou a významnými mateřskými a porodnickými morbiditami.

Fetoskopie v děloze naplněné CO2 plynem byla nedávno hlášena skupinami v Bonnu v Německu (Kohl a kol.) a Sao Paulu v Brazílii (Pedreira a kol.). Fetoskopická technika, kterou výzkumníci používají, byla vyvinuta a testována na modelu MMC ovcí plodu skupinou výzkumníků a dalšími (Peiro et al).

Tato fetoskopická technika se postupem času vyvinula na 2portovou techniku ​​vyvinutou týmem v Houstonu v Texasu a její proveditelnost a použitelnost na lidskou dělohu a plod byla prokázána a publikována (Belfort et al, 2017) a demonstruje zlepšený stupeň flexibilitu, pokud jde o přístup k plodu bez ohledu na umístění placenty. Tato technika je navržena tak, aby snížila mateřská rizika operace plodu s otevřenou dělohou při zachování podobné úrovně přínosu pro plod, jaká byla pozorována ve studii MOMS.

Technika vyšetřovatelů využívá metodologii otevřeného břicha/exteriorizované (ale uzavřené) dělohy, která umožňuje minimálně invazivní vícevrstvé uzavření fetální neurální trubice pomocí stejné uzavřené opravy kůže, která se v současnosti používá na Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center s použitím otevřeného děložní přístup. Tato technika využívá nový přístup k nízkotlaké distenzi dělohy s použitím stejného plynného oxidu uhličitého (tlak 8-12 mmHg), který použili jiní pokoušející se o fetoskopickou opravu, ale využívá mnohem nižší průtok plynu. Technika exteriérové ​​dělohy, kterou používají badatelé Baylor (ve srovnání s perkutánní metodou), navíc umožňuje lepší přístup k plodu v případech přední placenty, schopnost manipulovat s plodem a udržovat jej v požadované poloze a optimální umístění portu vyplývající z externalizovaná mateřská děloha.

Navíc, vzhledem k externalizované děloze a optimálnímu umístění, které to umožňuje, jsou zapotřebí pouze dva přístupové porty, které lze všít do dělohy, což umožňuje uzavřené těsnění a minimalizuje únik plynu. Použití zvlhčeného, ​​zahřátého CO2, propagovaného skupinou Baylor, ve fetální chirurgii, snižuje narušení membrány a může prodloužit těhotenství bez prasknutí membrán. Nedávné pokroky v miniaturních chirurgických nástrojích (chirurgické sady Storz 1,5 – 3 mm) umožňují bezprecedentní flexibilitu, která umožňuje provedení kompletní chirurgické opravy pomocí fetoskopického přístupu.

V rámci přípravy na lidskou zkoušku barcelonská skupina Peiro a kol. testovala svou techniku ​​náplastí a těsnění na ovčím modelu s použitím jednoduchého nebo dvouportového přístupu. Fetoskopický uzávěr neurální trubice pomocí kanyly 12 F a v případě potřeby druhé kanyly 9F, krycí náplasti a lékařského tmelu. Měli podobné výsledky, jaké byly pozorovány u otevřené fetální chirurgické opravy u stejného modelu ovce.26 Když postoupili k pokusům na lidech, tento úspěch v uzavření léze nebyl vidět a tento přístup opustili

Tým z Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center nyní dokončil 53 případů pomocí 2portové externalizované techniky s výsledky, které podporují původní hypotézu (Belfort et al, 2017). Jako u každé techniky došlo k pokroku v instrumentaci a technice a nyní byl vyvinut vícevrstvý uzávěr (s náplastí nebo bez ní). Současná studie je navržena tak, aby prozkoumala techniku ​​vícevrstvého uzávěru pomocí náplasti Durepair a porovnala výsledky s výsledky dosaženými s jednovrstvým uzávěrem.

Nedávno jsme přidali možnost perkutánního přístupu pro pacientky s předním děložním oknem (tj. oblastí děložního povrchu pod přední břišní stěnou matky, která je zcela bez placenty (tj. existuje zadní placenta nebo placenta, která je umístěna laterálně a zadní tak, že přední stěna dělohy je bez placentární tkáně). Důvodem je to, že v některých vybraných případech bude možné přistupovat k povrchu dělohy tak, že přesně stejné umístění portu, sutury membránové plikace a chirurgické opravy, jaké v současnosti provádíme, bude možné provést dvěma menšími otvory než v současnosti používaná velká dolní břišní laparotomie, kterou používáme. Výhody tohoto navrhovaného perkutánního přístupu jsou: Mateřský – vyhne se většímu řezu a sníží potenciální ztrátu krve a riziko infekce z dlouhého řezu, zkrátí dobu hospitalizace, zkrátí zotavení matky a bolest a možná poskytne lepší kosmetický výsledek. vyhnout se velké jizvě. Přínosy pro plod budou potenciálně zahrnovat snížení tepelných ztrát z otevřeného břicha a tím snížení hypotermie plodu, snížení manipulace s děložní tepnou a tím snížení rizika ischemie během výkonu a zkrácení chirurgického zákroku kvůli mnohem menší délce břišního otvoru, který se má uzavřít.

V tomto protokolu budou všem ženám, které mají vhodné okno a zvolí fetoskopickou operaci, nabídnuty (spolu se standardním přístupem otevřené hysterotomie) dvě fetoskopické možnosti, (i) asistovaná laparotomie a (ii) totálně perkutánní expandovatelný port s asistencí. V tomto novém aspektu našeho protokolu se bude oprava otevřeného defektu neurální trubice i nadále řídit stejnými principy, jaké se používají při otevřených opravách, které se v současnosti provádějí v této instituci a v dalších po celém světě. To zahrnuje uvolnění plaku, disekci okolní kůže, rozvoj myofasciálních laloků na obou stranách defektu, sešití laloků přes uvolněný plak a pokus o primární uzavření defektu pomocí dostupné kůže. Další krok v tomto protokolu přidá zavedení náplasti Durepair, která se přiloží na štítek před uzavřením myofasciálních chlopní. Je-li to nutné, použijeme relaxační řezy, abychom zajistili další pohyblivost kůže, která má být uzavřena nad defektem - uznávaná technika rutinně používaná při otevřených procedurách v našem ústavu. V případech, kdy jsme schopni dokončit výkon s úplným kožním uzávěrem defektu, bude jediným rozdílem mezi výkonem otevřené dělohy, fetoskopickým výkonem s laparotomií a výkonem zcela perkutánním expandovatelným portem přístup uvnitř dělohy. . V případě, že bude operace s pomocí expandovatelného portu považována za příliš obtížnou nebo příliš riskantní, vrátíme se k laparotomické fetoskopické opravě nebo k otevřené opravě (jak bylo vždy naší alternativou pro jakýkoli opuštěný fetoskopický případ).

Přibližně 6 týdnů po operaci bude provedeno MRI plodu po zákroku. Pokud existuje důkaz o dobrém uzavření defektu neurální trubice a zvratu Chiari II malformace, lze se pokusit o vaginální porod na základě porodnických kritérií. Pacienti budou osobně sledováni každé 3-4 měsíce po narození až 12 měsíců na klinice Spina Bifida na TCH. Zbývající návštěvy budou ročně až 5 let. Pokud to není možné, provede se dotazník(y) telefonicky s rodiči dítěte a záznamy budou vyžádány od ošetřujícího neurochirurga ve stejném rozvrhu.