Patch vs. No Patch fetoskopische Meningomyelozele-Reparaturstudie

Spina bifida kann eine verheerende angeborene neurologische Anomalie sein. Sie resultiert aus einem unvollständigen Verschluss des Neuralrohrs zwischen dem 22. und 28. embryologischen Tag. Die Inzidenz beträgt etwa 1-2 pro 1.000 Geburten. Sie gilt als die häufigste angeborene Anomalie des zentralen Nervensystems, die mit dem Leben vereinbar ist.

1. Die häufigste Form ist die Myelomeningozele (MMC), die durch die Extrusion des Rückenmarks in einen mit Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) gefüllten Sack gekennzeichnet ist und mit einer Lähmung der unteren Extremitäten sowie einer Darm- und Blasenfunktionsstörung einhergeht.
2. Die Mehrzahl der MMCs kann zwischen der 14. und 20. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden. MMC ist mit der Chiari-II-Fehlbildung verbunden, die eine Konstellation von Anomalien wie Hinterhirnherniation, Hirnstammanomalien, tief liegende venöse Nebenhöhlen und eine kleine hintere Schädelgrube umfasst. Die Chiari-II-Fehlbildung kann schädliche Auswirkungen auf Motorik, Hirnnerven und kognitive Funktionen haben. Postnatal entwickeln die meisten MMC-Patienten einen Hydrozephalus und benötigen einen ventrikuloperitonealen Shunt. Shunts müssen lebenslang überwacht werden und weisen eine hohe Ausfallrate aufgrund von Infektionen, Obstruktionen und Frakturen auf.

Experimentelle Studien mit Tiermodellen haben gezeigt, dass die vorgeburtliche Abdeckung einer spina bifida-ähnlichen Läsion die neurologische Funktion erhalten und Hinterhirnhernien reduzieren oder rückgängig machen kann Versagen des normalen Verschlusses des Neuralrohrs (First Hit) mit sekundärer Rückenmarksverletzung infolge längerer Exposition empfindlicher neuraler Elemente gegenüber dem Fruchtwasser (Second Hit-Mechanismus).

Basierend auf dieser Hypothese wurde eine offene fetale chirurgische Reparatur von MMC vorgeschlagen, und die Veröffentlichung der NICHD-gesponserten randomisierten kontrollierten Studie aus dem Jahr 2011 zeigte einen klaren neonatalen Nutzen einer offenen in-utero-fetalen chirurgischen Reparatur von MMC. Die Studie zeigte eine Verringerung der Hydrozephalus-Inzidenz und des röntgenologischen Schweregrads der Hinterhirnherniation (relatives Risiko: 0,67; 95 %-Konfidenzintervall: 0,56–0,81).

Offene intrauterine fetale Operationen sind nicht ohne Risiko, und die NICHD-Studie (MOMS Trial) zeigte eine Erhöhung der mütterlich-fötalen Morbidität/Risiko im Vergleich zur postnatal behandelten Gruppe, einschließlich eines höheren Risikos für eine chorioamniotische Trennung (26 % vs. 0 %, mütterliches Lungenödem (6 % vs. 0 %), Oligohydramnion (21 % vs. 0 %), Plazentalösung (6 % vs. 0 %), spontane Membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % KI). : 2,75-13,78), spontane Wehen (38 %; RR: 2,80, 95 % KI: 1,51–5,18), mütterliche Bluttransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % KI: 0,90–57,01), und Frühgeburt vor 34 Wochen (46 %; RR: 9,2; 95 % KI: 3,81–22,19). Der Grund für die erhöhte Inzidenz dieser Komplikationen hängt mit der Art des offenen fetalen Eingriffs zusammen, der einen facettenreichen invasiven Ansatz beinhaltet, einschließlich mütterlicher Laparotomie, großer Hysterotomie mit Uterusrandklammerung und offener fetaler Reparatur des Spina bifida-Defekts, der auftreten kann beinhalten Manipulation und Exposition des Fötus für eine beträchtliche Zeitspanne.

Die fetale endoskopische Chirurgie hat in den letzten Jahrzehnten rasche Fortschritte gemacht, und die Forscher sind nun in der Lage, mit speziell entwickelten Instrumenten eine Reihe komplizierter Eingriffe im Uterus durchzuführen. Diese Verfahren umfassen die Lasertherapie des Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndroms, die fetale Zystoskopie und die Fulguration der hinteren Harnröhrenklappen, die Freisetzung von Amnionbändern und die Platzierung verschiedener Shunts und Ballons in fötalen Strukturen und Hohlräumen (Peritoneal-, Pleural-, Herz- und Luftröhre).

Die Fetoskopie bietet eine weniger invasive therapeutische Option, die eine Reihe von Morbiditäten (sowohl bei der Mutter als auch beim Fötus) im Zusammenhang mit offenen fetalen Eingriffen reduzieren könnte.

Einige Tierversuche und zunehmende klinische Erfahrungen beim Menschen mit der fetoskopischen Reparatur von MMC haben gezeigt, dass es möglich ist, den Defekt zu decken und eine vollständige Reparatur durchzuführen. Diese Reparaturen wurden unter Verwendung von mindestens zwei (und manchmal mehr) Eintrittsöffnungen durch die Uteruswand durchgeführt. Kohlet al. in Deutschland haben die Durchführbarkeit einer vollständigen perkutanen fetoskopischen Reparatur von MMC unter Verwendung von Kohlendioxid zur Dehnung des Uterus und Bereitstellung eines trockenen Arbeitsbereichs für den Chirurgen zur Durchführung der Reparatur gezeigt.

Diese Forscher beschrieben eine zweilagige Abdecktechnik unter Verwendung eines resorbierbaren Pflasters (Durasis, Cook, Deutschland) und Nähten. Obwohl sie zeigten, dass das Verfahren durchführbar ist, war ihre perkutane Technik mit vollständigem zweischichtigem chirurgischem Verschluss des Defekts mit Nähten mit verlängerter Operationszeit und erheblichen mütterlichen und geburtshilflichen Morbiditäten verbunden.

Fetoskopie in einem mit CO2-Gas gefüllten Uterus wurde kürzlich von Gruppen in Bonn, Deutschland (Kohl et al.) und Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al.) berichtet. Die von den Forschern verwendete fetoskopische Technik wurde von der Forschergruppe und anderen (Peiro et al.) in einem fötalen Schafmodell von MMC entwickelt und getestet.

Diese Fetoskopie-Technik hat sich im Laufe der Zeit zu einer 2-Port-Technik entwickelt, die von dem Team in Houston, Texas, entwickelt wurde und deren Durchführbarkeit und Anwendbarkeit auf den menschlichen Uterus und Fötus nachgewiesen und veröffentlicht wurde (Belfort et al., 2017) und einen verbesserten Grad von zeigt Flexibilität in Bezug auf den Zugang zum Fötus unabhängig von der Lage der Plazenta. Die Technik wurde entwickelt, um die mütterlichen Risiken einer fetalen Operation am offenen Uterus zu verringern und gleichzeitig einen ähnlichen Grad an fetalem Nutzen wie in der MOMS-Studie zu erhalten.

Die Untersuchungstechnik verwendet eine Methodik mit offenem Abdomen/exteriorisiertem (aber geschlossenem) Uterus, die den minimalinvasiven mehrschichtigen Verschluss des fötalen Neuralrohrs unter Verwendung der gleichen geschlossenen Hautreparatur ermöglicht, die derzeit am Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center unter Verwendung des offenen verwendet wird Gebärmutter Ansatz. Die Technik verwendet einen neuartigen Ansatz zur Niederdruck-Uterusdehnung unter Verwendung des gleichen Kohlendioxidgases (8-12 mmHg Druck), das andere versuchten, eine fetoskopische Reparatur zu verwenden, aber unter Verwendung einer viel geringeren Gasflussrate. Darüber hinaus ermöglicht die von den Baylor-Untersuchern verwendete Technik des äußeren Uterus (im Vergleich zur perkutanen Methode) einen verbesserten Zugang zum Fötus bei anteriorer Plazentation, die Fähigkeit, den Fötus zu manipulieren und in der erforderlichen Position zu halten, und eine daraus resultierende optimale Platzierung des Ports der äußere mütterliche Uterus.

Außerdem werden aufgrund des nach außen gerichteten Uterus und der dadurch ermöglichten optimalen Platzierung nur zwei Zugangsöffnungen benötigt, und diese können in den Uterus eingenäht werden, was eine geschlossene Abdichtung und ein Minimieren des Gasaustritts ermöglicht. Die Verwendung von befeuchtetem, erwärmtem CO2, die von der Baylor-Gruppe entwickelt wurde, in der Fötalchirurgie verringert die Membranzerstörung und kann die Schwangerschaft verlängern, ohne dass die Membranen reißen. Schließlich ermöglichen jüngste Fortschritte bei chirurgischen Miniaturinstrumenten (Storz 1,5 - 3 mm Chirurgie-Sets) eine beispiellose Flexibilität, die eine vollständige chirurgische Reparatur über einen fetoskopischen Ansatz ermöglicht.

In Vorbereitung auf den Versuch am Menschen testete die Barcelona-Gruppe von Peiro et al. ihre Pflaster- und Versiegelungstechnik in einem Schafmodell mit Einzel- oder Doppelzugang. Fetoskopischer Verschluss des Neuralrohrs mit einer 12-F-Kanüle und bei Bedarf einer zweiten 9-F-Kanüle, einem Abdeckpflaster und einem medizinischen Verschlussmittel . Sie hatten ähnliche Ergebnisse wie bei der offenen fetalen chirurgischen Reparatur im selben Schafmodell.26 Als sie zu Versuchen am Menschen übergingen, war dieser Erfolg beim Schließen der Läsion nicht zu sehen, und sie gaben diesen Ansatz auf

Das Team am Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center hat nun 53 Fälle mit einer 2-Port-Exteriorized-Technik abgeschlossen, mit Ergebnissen, die die ursprüngliche Hypothese stützen (Belfort et al, 2017). Wie bei jeder Technik gab es Fortschritte bei der Instrumentierung und Technik, und jetzt wurde ein mehrschichtiger Verschluss (mit oder ohne Pflaster) entwickelt. Die aktuelle Studie soll die mehrschichtige Verschlusstechnik unter Verwendung eines Durepair-Pflasters untersuchen und die Ergebnisse mit denen vergleichen, die mit dem einschichtigen Verschluss erzielt wurden.

Wir haben kürzlich eine perkutane Zugangsoption für Patientinnen mit einem vorderen Uterusfenster hinzugefügt (d. h. einem Bereich der Uterusoberfläche unter der mütterlichen vorderen Bauchwand, der vollständig frei von Plazenta ist (d. h. es gibt eine hintere Plazenta oder eine Plazenta, die lateral und posterior angeordnet ist, so dass die vordere Uteruswand frei von Plazentagewebe ist). Der Grund dafür ist, dass es in einigen ausgewählten Fällen möglich sein wird, die Uterusoberfläche so zu erreichen, dass genau die gleiche Portplatzierung, Membranfaltungsnähte und chirurgische Reparatur, die wir derzeit durchführen, durch zwei kleinere Öffnungen als durchgeführt werden können die derzeit verwendete große Unterbauch-Laparotomie, die wir verwenden. Die Vorteile dieses vorgeschlagenen perkutanen Ansatzes sind: Mütterlich – er vermeidet den größeren Einschnitt und verringert den potenziellen Blutverlust und das Infektionsrisiko durch einen langen Einschnitt, verkürzt die Krankenhausaufenthaltsdauer, verringert die Genesung und Schmerzen der Mutter und führt möglicherweise zu einem besseren kosmetischen Ergebnis durch Vermeidung einer großen Narbe. Zu den fötalen Vorteilen gehören möglicherweise ein verringerter Wärmeverlust aus einem offenen Abdomen und damit eine verringerte fötale Hypothermie, eine verringerte Manipulation der Uterusarterie und somit ein verringertes Risiko einer Ischämie während des Eingriffs sowie eine verkürzte Operation aufgrund einer viel kleineren Länge der zu schließenden Bauchöffnung.

In diesem Protokoll werden allen Frauen, die ein geeignetes Zeitfenster haben und sich für eine fetoskopische Operation entscheiden, (zusammen mit dem standardmäßigen offenen Hysterotomie-Ansatz) die beiden fetoskopischen Optionen angeboten, (i) Laparotomie-assistiert und (ii) vollständig perkutan erweiterbarer Port-assistiert. In diesem neuen Aspekt unseres Protokolls wird die Reparatur des offenen Neuralrohrdefekts weiterhin den gleichen Prinzipien folgen, die bei offenen Reparaturen angewendet werden, die derzeit an dieser Einrichtung und an anderen auf der ganzen Welt durchgeführt werden. Dies umfasst das Lösen der Plakode, die Dissektion der umgebenden Haut, die Entwicklung myofaszialer Lappen auf beiden Seiten des Defekts, das Nähen der Lappen über der freigelegten Plakode und den Versuch eines primären Verschlusses des Defekts mit verfügbarer Haut. Der zusätzliche Schritt in diesem Protokoll wird die Einführung des Durepair-Pflasters hinzufügen, das vor dem Schließen der myofaszialen Klappen auf die Plakode gelegt wird. Bei Bedarf verwenden wir Entspannungsschnitte, um der zu schließenden Haut über dem Defekt zusätzliche Beweglichkeit zu verleihen - eine anerkannte Technik, die routinemäßig bei offenen Verfahren in unserer Einrichtung angewendet wird. In den Fällen, in denen wir das Verfahren mit vollständigem Hautverschluss des Defekts abschließen können, besteht der einzige Unterschied zwischen dem Verfahren am offenen Uterus, dem durch Laparotomie unterstützten fetoskopischen Verfahren und dem vollständig perkutanen, expandierbaren portgestützten Verfahren im Zugang innerhalb des Uterus . Falls die erweiterbare portgestützte Reparatur als zu schwierig oder zu riskant erachtet wird, greifen wir auf die laparotomiegestützte fetoskopische Reparatur oder die offene Reparatur zurück (wie es immer unsere Alternative für jeden abgebrochenen fetoskopischen Fall war).

Ungefähr 6 Wochen nach der Operation wird ein postoperatives fetales MRT durchgeführt. Wenn es Anzeichen für einen guten Verschluss des Neuralrohrdefekts und eine Umkehrung der Chiari-II-Fehlbildung gibt, kann eine vaginale Entbindung auf der Grundlage geburtshilflicher Kriterien versucht werden. Die Patienten werden alle 3-4 Monate nach der Geburt bis 12 Monate in der Spina Bifida-Klinik des TCH persönlich nachbeobachtet. Die verbleibenden Besuche werden jährlich bis zu 5 Jahre dauern. Wenn dies nicht möglich ist, werden Fragebögen telefonisch mit den Eltern des Kindes durchgeführt und Aufzeichnungen vom behandelnden Neurochirurgen nach demselben Zeitplan angefordert.