Estudo Fetoscópico de Reparação de Meningomielocele com Patch vs. Sem Patch

A espinha bífida pode ser uma anomalia congênita neurológica devastadora. Resulta do fechamento incompleto do tubo neural entre 22 e 28 dias embriológicos. Sua incidência é de aproximadamente 1-2 por 1.000 nascimentos. É considerada a anomalia congênita mais comum do sistema nervoso central compatível com a vida.

1. A forma mais frequente é a mielomeningocele (MMC), caracterizada pela extrusão da medula espinhal em um saco cheio de líquido cefalorraquidiano (LCR), e está associada à paralisia de membros inferiores e disfunção intestinal e vesical.
2. A maioria das MMCs pode ser diagnosticada entre 14 e 20 semanas de gestação. A MMC está associada à malformação de Chiari II, que inclui uma constelação de anomalias como hérnia cerebral, anormalidades do tronco cerebral, seios venosos baixos e uma pequena fossa posterior. A malformação de Chiari II pode ter efeitos deletérios nas funções motora, dos nervos cranianos e cognitivas. Após o nascimento, a maioria dos pacientes com MMC desenvolve hidrocefalia e requer uma derivação ventrículo-peritoneal. Os shunts requerem monitoramento por toda a vida e têm uma alta taxa de falha devido a infecção, obstrução e fratura.

Estudos experimentais usando modelos animais mostraram que a cobertura pré-natal de uma lesão semelhante à espinha bífida pode preservar a função neurológica e reduzir ou reverter a herniação do rombencéfalo. falha no fechamento normal do tubo neural (primeiro golpe) com lesão secundária da medula espinhal resultante da exposição prolongada de elementos neurais sensíveis ao líquido amniótico (mecanismo do segundo golpe).

Com base nessa hipótese, foi proposto o reparo cirúrgico fetal aberto de MMC, e a publicação de 2011 do estudo randomizado controlado patrocinado pelo NICHD demonstrou claro benefício neonatal do reparo cirúrgico fetal aberto in-utero de MMC. O estudo mostrou uma redução na incidência de hidrocefalia e na gravidade radiográfica da herniação do rombencéfalo (risco relativo: 0,67; intervalo de confiança de 95%: 0,56-0,81).

A cirurgia fetal in-utero aberta não é isenta de riscos e o estudo NICHD (MOMS Trial) mostrou uma elevação na morbidade/risco materno-fetal quando comparada ao grupo tratado pós-natal, incluindo maior risco de separação corioamniótica (26% vs. 0%, respectivamente), edema pulmonar materno (6% vs. 0%), oligoidrâmnio (21% vs. 0%), descolamento prematuro da placenta (6% vs. 0%), ruptura espontânea da membrana (46%; RR: 6,15; IC 95% : 2,75-13,78), trabalho de parto espontâneo (38%; RR: 2,80, IC 95%: 1,51-5,18), transfusão de sangue materno (9%; RR: 7,18; IC 95%: 0,90-57,01), e parto prematuro antes de 34 semanas (46%; RR: 9,2; IC95%: 3,81-22,19). A razão para o aumento da incidência dessas complicações está relacionada à natureza do procedimento fetal aberto, que envolve uma abordagem invasiva multifacetada, incluindo laparotomia materna, grande histerotomia com grampeamento da borda uterina e reparo fetal aberto do defeito da espinha bífida que pode envolvem manipulação e exposição do feto por um período de tempo significativo.

A cirurgia endoscópica fetal progrediu rapidamente nas últimas décadas e os investigadores agora são capazes de realizar uma série de procedimentos complexos dentro do útero com instrumentos especialmente projetados. Esses procedimentos incluem terapia a laser para síndrome de transfusão de gêmeos, cistoscopia fetal e fulguração de válvulas uretrais posteriores, liberação de bandas amnióticas e colocação de vários shunts e balões dentro de estruturas e cavidades fetais (peritoneal, pleural, cardíaca e traqueia).

A fetoscopia oferece uma opção terapêutica menos invasiva que pode reduzir várias morbidades (maternas e fetais) relacionadas a procedimentos fetais abertos.

Alguns estudos em animais e a crescente experiência clínica em humanos com reparo fetoscópico de MMC demonstraram a viabilidade de cobrir o defeito e realizar um reparo completo. Esses reparos foram realizados usando pelo menos duas (e às vezes mais) portas de entrada através da parede uterina. Kohl et ai. na Alemanha, demonstraram a viabilidade de realizar um reparo fetoscópico percutâneo completo de MMC usando dióxido de carbono para distender o útero e fornecer uma área de trabalho seca para o cirurgião realizar o reparo.

Esses investigadores descreveram uma técnica de cobertura de duas camadas usando um remendo absorvível (Durasis, Cook, Alemanha) e suturas. No entanto, enquanto eles mostraram que o procedimento é viável, sua técnica percutânea com fechamento cirúrgico completo do defeito em duas camadas usando suturas foi associada a tempo operatório prolongado e morbidades maternas e obstétricas significativas.

A fetoscopia em um útero cheio de gás CO2 foi recentemente relatada por grupos em Bonn, Alemanha (Kohl et al) e São Paulo, Brasil (Pedreira et al). A técnica fetoscópica que os investigadores usam foi desenvolvida e testada em um modelo fetal de ovelha com MMC pelo grupo de pesquisadores e outros (Peiro et al).

Esta técnica de fetoscopia evoluiu ao longo do tempo para uma técnica de 2 portas desenvolvida pela equipe em Houston, Texas e sua viabilidade e aplicabilidade ao útero e feto humanos foram demonstradas e publicadas (Belfort et al, 2017) e demonstram um melhor grau de flexibilidade em termos de acesso ao feto, independentemente da localização da placenta. A técnica é projetada para diminuir os riscos maternos da cirurgia fetal de útero aberto, mantendo um nível semelhante de benefício fetal conforme observado no estudo MOMS.

A técnica dos investigadores emprega uma metodologia de abdômen aberto/útero exteriorizado (mas fechado) que permite o fechamento multicamada minimamente invasivo do tubo neural fetal usando o mesmo reparo de pele fechado atualmente empregado no Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center usando o método aberto abordagem do útero. A técnica emprega uma nova abordagem para a distensão uterina de baixa pressão usando o mesmo gás dióxido de carbono (8-12 mmHg de pressão) que outras tentativas de reparo fetoscópico usaram, mas empregando uma taxa de fluxo de gás muito menor. Além disso, a técnica do útero exteriorizado usada pelos investigadores de Baylor (em comparação com o método percutâneo) permite melhor acesso ao feto em casos de placentação anterior, capacidade de manipular e manter o feto na posição necessária e posicionamento ideal da porta resultante de o útero materno exteriorizado.

Além disso, devido ao útero exteriorizado e ao posicionamento ideal que isso permite, apenas duas portas de acesso são necessárias e estas podem ser suturadas no útero, permitindo uma vedação fechada e minimizando o vazamento de gás. O uso de CO2 umidificado e aquecido, pioneiro pelo grupo Baylor, em cirurgia fetal, diminui a ruptura da membrana e pode prolongar a gestação sem ruptura das membranas. Finalmente, avanços recentes em instrumentos cirúrgicos em miniatura (conjuntos cirúrgicos Storz 1,5 - 3 mm) permitem uma flexibilidade sem precedentes que permite que um reparo cirúrgico completo seja realizado por meio de uma abordagem fetoscópica.

Em preparação para o teste em humanos, o grupo de Barcelona de Peiro et al testou sua técnica de remendo e selante em um modelo de ovelha usando acesso de porta simples ou dupla. Fechamento do tubo neural fetoscópico usando uma cânula 12 F e, quando necessário, uma segunda cânula 9F, um remendo de cobertura e um selante médico. Eles tiveram resultados semelhantes aos observados com o reparo cirúrgico fetal aberto no mesmo modelo de ovelha.26 Quando eles progrediram para testes em humanos, esse sucesso no fechamento da lesão não foi visto e eles abandonaram essa abordagem

A equipe do Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center já completou 53 casos usando uma técnica exteriorizada de 2 portas com resultados que suportam a hipótese inicial (Belfort et al, 2017). Como em qualquer técnica, houve avanços na instrumentação e na técnica e agora foi desenvolvido um fechamento multicamada (com ou sem patch). O estudo atual é projetado para investigar a técnica de fechamento multicamada usando um patch Durepair e comparar os resultados obtidos com o fechamento de camada única.

Recentemente, adicionamos uma opção de abordagem percutânea para pacientes com janela uterina anterior (ou seja, uma área da superfície uterina sob a parede abdominal anterior da mãe completamente livre de placenta (ou seja, há uma placenta posterior ou placenta localizada lateralmente e posteriormente, de modo que a parede uterina anterior esteja livre de tecido placentário). A justificativa para isso é que, em alguns casos selecionados, será possível acessar a superfície uterina de forma que exatamente a mesma colocação de porta, suturas de plicatura de membrana e reparo cirúrgico que realizamos atualmente possam ser feitos através de duas aberturas menores do que a grande laparotomia abdominal inferior atualmente utilizada que usamos. Os benefícios desta abordagem percutânea proposta são: Materno - evitará a incisão maior e reduzirá a perda potencial de sangue e o risco de infecção de uma incisão longa, reduzirá o tempo de internação hospitalar, diminuirá a recuperação e a dor materna e possivelmente proporcionará um melhor resultado cosmético ao evitando uma grande cicatriz. Os benefícios fetais incluirão potencialmente diminuição da perda de calor de um abdome aberto e, portanto, redução da hipotermia fetal, diminuição da manipulação da artéria uterina e, portanto, redução do risco de isquemia durante o procedimento e uma cirurgia abreviada devido a um comprimento muito menor da abertura abdominal a ser fechada.

Neste protocolo, serão oferecidas a todas as mulheres que tenham uma janela apropriada e escolham a cirurgia fetoscópica (juntamente com a abordagem de histerotomia aberta padrão) as duas opções fetoscópicas, (i) laparotomia assistida e (ii) porta expansível totalmente percutânea assistida. Nesta nova vertente do nosso protocolo, a reparação do defeito aberto do tubo neural continuará a seguir os mesmos princípios utilizados nas reparações abertas atualmente realizadas nesta instituição e em outras ao redor do mundo. Isso envolve liberação do placóide, dissecção da pele ao redor, desenvolvimento de retalhos miofasciais em ambos os lados do defeito, sutura dos retalhos sobre o placóide liberado e tentativa de fechamento primário do defeito usando a pele disponível. A etapa adicional neste protocolo adicionará a introdução do patch Durepair a ser colocado em cima do placode antes do fechamento dos retalhos miofasciais. Se necessário, usaremos incisões relaxantes para dar mobilidade adicional à pele a ser fechada sobre o defeito - técnica aceita e usada rotineiramente em procedimentos abertos em nossa instituição. Nos casos em que conseguimos concluir o procedimento com o fechamento total da pele do defeito, a única diferença entre o procedimento de útero aberto, o procedimento fetoscópico assistido por laparotomia e o procedimento assistido por porta expansível totalmente percutânea será a abordagem dentro do útero . No caso de o reparo assistido por porta expansível ser considerado muito difícil ou muito arriscado, reverteremos para o reparo fetoscópico assistido por laparotomia ou para reparo aberto (como sempre foi nossa alternativa para qualquer caso fetoscópico abandonado).

Aproximadamente 6 semanas após a cirurgia, uma ressonância magnética fetal pós-procedimento será realizada. Se houver evidência de bom fechamento do defeito do tubo neural e reversão da malformação de Chiari II, pode-se tentar um parto vaginal com base em critérios obstétricos. Os pacientes serão acompanhados pessoalmente a cada 3-4 meses após o nascimento até 12 meses na Clínica Spina Bifida no TCH. As visitas restantes serão anuais até 5 anos. Caso não seja possível, questionário(s) será(ão) aplicado(s) por telefone com os pais da criança e os registros serão solicitados ao neurocirurgião assistente neste mesmo horário.