Patch vs No Patch Fetoskopisk Meningomyelocele reparationsundersøgelse

Spina bifida kan være en ødelæggende neurologisk medfødt anomali. Det skyldes ufuldstændig lukning af neuralrøret mellem 22 og 28 embryologiske dage. Dens forekomst er cirka 1-2 pr. 1.000 fødsler. Det betragtes som den mest almindelige medfødte anomali i centralnervesystemet, der er kompatibel med livet.

1. Den hyppigste form er myelomeningocele (MMC), kendetegnet ved ekstrudering af rygmarven i en sæk fyldt med cerebrospinalvæske (CSF), og er forbundet med lammelse af underekstremiteterne og dysfunktion af tarm og blære.
2. De fleste MMC'er kan diagnosticeres mellem 14 og 20 ugers graviditet. MMC er forbundet med Chiari II-misdannelse, som omfatter en konstellation af anomalier såsom baghjerneprolaps, abnormiteter i hjernestammen, lavtliggende venøse bihuler og en lille posterior fossa. Chiari II-misdannelsen kan have skadelige virkninger på motoriske, kranienerve- og kognitive funktioner. Postnatalt udvikler de fleste MMC-patienter hydrocephalus og kræver en ventrikuloperitoneal shunt. Shunter kræver livslang overvågning og har en høj fejlrate på grund af infektion, obstruktion og brud.

Eksperimentelle undersøgelser med dyremodeller har vist, at prænatal dækning af en rygmarvsbrok-lignende læsion kan bevare neurologisk funktion og reducere eller vende baghjerneprolaps. Disse undersøgelser tyder på en "to-hit"-hypotese, hvor det ultimative neurologiske underskud skyldes en kombination af svigt af normal neuralrørslukning (første hit) med sekundær rygmarvsskade som følge af langvarig eksponering af følsomme neurale elementer for fostervandet (anden hit-mekanisme).

Baseret på denne hypotese blev åben føtal kirurgisk reparation af MMC foreslået, og 2011-publiceringen af ​​det NICHD-sponserede randomiserede kontrollerede forsøg viste klar neonatal fordel ved åben in-utero føtal kirurgisk reparation af MMC. Undersøgelsen viste en reduktion i forekomsten af ​​hydrocephalus og i den radiografiske sværhedsgrad af baghjerneprolaps (relativ risiko: 0,67; 95 % konfidensinterval: 0,56-0,81).

Åben in-utero føtal kirurgi er ikke uden risiko, og NICHD-studiet (MOMS Trial) viste en stigning i mor-føtal morbiditet/risiko sammenlignet med den postnatalt behandlede gruppe, inklusive højere risiko for chorioamniotisk adskillelse (26 % vs. 0 %, henholdsvis maternel lungeødem (6 % vs. 0 %), oligohydramnios (21 % vs. 0 %), placentaabruption (6 % vs. 0 %), spontan membranruptur (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontan fødsel (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), moderens blodtransfusion (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), og for tidlig fødsel før 34 uger (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Årsagen til den øgede forekomst af disse komplikationer er relateret til arten af ​​den åbne føtale procedure, som involverer en mangefacetteret invasiv tilgang, herunder maternel laparotomi, stor hysterotomi med livmoderkantshæftning og åben føtal reparation af spina bifida-defekten, der kan involverer manipulation og eksponering af fosteret i et betydeligt tidsrum.

Føtal endoskopisk kirurgi har udviklet sig hurtigt i løbet af de sidste årtier, og efterforskere er nu i stand til at udføre en række indviklede procedurer inde i livmoderen med specialdesignede instrumenter. Disse procedurer omfatter laserterapi for Twin-twin-transfusionssyndrom, føtal cystoskopi og fulguration af posteriore urinrørsventiler, frigivelse af fostervandsbånd og placering af forskellige shunts og balloner inde i føtale strukturer og hulrum (peritoneal, pleura, hjerte og luftrør).

Føtoskopi tilbyder en mindre invasiv terapeutisk mulighed, der kan reducere en række af de sygeligheder (både moder og foster) relateret til åbne føtale procedurer.

Nogle få dyreforsøg og voksende klinisk human erfaring med føtoskopisk reparation af MMC har vist muligheden for at dække defekten og udføre en fuld reparation. Disse reparationer er blevet udført ved hjælp af mindst to (og nogle gange flere) indgangsporte gennem livmodervæggen. Kohl et al. i Tyskland, har demonstreret muligheden for at udføre en fuldstændig perkutan føtoskopisk reparation af MMC ved hjælp af kuldioxid til at udvide livmoderen og give kirurgen et tørt arbejdsområde til at udføre reparationen.

Disse efterforskere beskrev en to-lags dækningsteknik ved hjælp af et absorberbart plaster (Durasis, Cook, Tyskland) og suturer. Men mens de viste, at proceduren er gennemførlig, var deres perkutane teknik med fuldstændig to-lags kirurgisk lukning af defekten ved hjælp af suturer forbundet med forlænget operationstid og signifikante morbiditeter og obstetriske sygdomme.

Føtoskopi i en CO2-gasfyldt livmoder er for nylig blevet rapporteret af grupper i Bonn, Tyskland (Kohl et al) og Sao Paulo, Brasilien (Pedreira et al). Den føtoskopiske teknik, som efterforskerne bruger, er udviklet og testet i en føtal fåremodel af MMC af efterforskergruppen og andre (Peiro et al.).

Denne føtoskopiteknik har over tid udviklet sig til en 2-ports teknik udviklet af teamet i Houston, Texas, og dens gennemførlighed og anvendelighed på den menneskelige livmoder og foster er blevet demonstreret og offentliggjort (Belfort et al, 2017) og demonstrerer en forbedret grad af fleksibilitet i forhold til adgang til fosteret uanset placentaplacering. Teknikken er designet til at mindske de moderlige risici ved åben uterus føtal kirurgi, samtidig med at den opretholder et niveau af føtal fordel, der svarer til det, der blev set i MOMS forsøget.

Undersøgernes teknik anvender en åben abdomen/eksterioriseret (men lukket) uterus-metodologi, der tillader minimalt invasiv flerlags lukning af det føtale neuralrør ved hjælp af den samme lukkede hudreparation, som i øjeblikket er ansat ved Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center ved hjælp af den åbne livmoderen tilgang. Teknikken anvender en ny tilgang til lavtryksudspilning af livmoder ved hjælp af den samme kuldioxidgas (8-12 mmHg tryk), som andre, der forsøger føtoskopisk reparation, har brugt, men med en meget lavere gasstrømningshastighed. Derudover tillader den eksteriøriserede uterusteknik, der anvendes af Baylor-forskerne (sammenlignet med den perkutane metode), forbedret adgang til fosteret i tilfælde af anterior placentation, evnen til at manipulere og fastholde fosteret i den nødvendige position og optimal portplacering som følge af den eksteriøriserede moderens livmoder.

På grund af den udvendige livmoder og den optimale placering, som dette tillader, er der desuden kun behov for to adgangsporte, og disse kan sys ind i livmoderen, hvilket tillader en lukket forsegling og minimerer gaslækage. Brugen af ​​befugtet, opvarmet CO2, som Baylor-gruppen har udviklet, til føtal kirurgi, mindsker membranforstyrrelser og kan forlænge graviditeten uden at membranerne brister. Endelig tillader de seneste fremskridt inden for kirurgiske miniatureinstrumenter (Storz 1,5 - 3 mm kirurgiske sæt) en hidtil uset fleksibilitet, som gør det muligt at udføre en fuld kirurgisk reparation via en føtoskopisk tilgang.

Som forberedelse til forsøget med mennesker testede Barcelona-gruppen af ​​Peiro et al. deres patch- og tætningsteknik i en fåremodel ved hjælp af enkelt- eller dobbeltportadgang. Føtoskopisk neuralrørslukning ved hjælp af en 12 F kanyle, og efter behov en anden 9F kanyle, et dækplaster og en medicinsk tætningsmasse. De havde lignende resultater som dem, der blev set med åben føtal kirurgisk reparation i samme fåremodel.26 Da de gik videre til menneskelige forsøg, sås denne succes med at lukke læsionen ikke, og de opgav denne tilgang

Holdet ved Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center har nu afsluttet 53 sager ved hjælp af en 2 port eksteriøriseret teknik med resultater, der understøtter den indledende hypotese (Belfort et al., 2017). Som med enhver teknik er der sket fremskridt inden for instrumentering og teknik, og en flerlags lukning (med eller uden et plaster) er nu blevet udviklet. Den nuværende undersøgelse er designet til at undersøge flerlagslukningsteknikken ved hjælp af et Durepair-plaster og sammenligne resultaterne med dem, der opnås med enkeltlagslukningen.

Vi har for nylig tilføjet en mulighed for perkutan tilgang til patienter med et forreste livmodervindue (dvs. et område af livmoderoverfladen under moderens forreste abdominalvæg, der er fuldstændig fri for placenta (dvs. der er en posterior placenta eller placenta, der er placeret lateralt og posterior sådan, at den forreste livmodervæg er fri for placentavæv). Begrundelsen for dette er, at det i nogle udvalgte tilfælde vil være muligt at få adgang til livmoderoverfladen på en sådan måde, at præcis den samme portplacering, membranplikationssuturer og kirurgisk reparation, som vi i øjeblikket udfører, kan foretages gennem to mindre åbninger end den aktuelt anvendte store laparotomi i underlivet, som vi bruger. Fordelene ved denne foreslåede perkutane tilgang er: Moder - det vil undgå det større snit og reducere potentielt blodtab og infektionsrisiko ved et langt snit, reducere hospitalsindlæggelsens længde, mindske moderens restitution og smerte og muligvis give et bedre kosmetisk resultat ved undgå et stort ar. De føtale fordele vil potentielt omfatte nedsat varmetab fra en åben mave og dermed reduceret føtal hypotermi, nedsat livmoderarteriemanipulation og dermed reduceret risiko for iskæmi under proceduren og en forkortet operation på grund af en meget mindre længde af abdominal åbning, der skal lukkes.

I denne protokol vil alle kvinder, der har et passende vindue og vælger føtoskopisk kirurgi, blive tilbudt (sammen med standard åben hysterotomi tilgang) de to føtoskopiske muligheder, (i) laparotomi assisteret og (ii) fuldstændig perkutan udvidelig port assisteret. I dette nye aspekt af vores protokol vil reparationen af ​​den åbne neuralrørsdefekt fortsætte med at følge de samme principper, der bruges i åbne reparationer, der i øjeblikket udføres på denne institution og hos andre rundt om i verden. Dette involverer frigivelse af plakoden, dissektion af den omgivende hud, udvikling af myofasciale flapper på hver side af defekten, sutur af klapperne over den frigjorte placode og forsøg på primær lukning af defekten ved hjælp af tilgængelig hud. Det yderligere trin i denne protokol vil tilføje introduktion af Durepair-plastret, der skal lægges oven på plakoden før lukning af de myofasciale klapper. Om nødvendigt vil vi bruge afslappende snit for at give yderligere mobilitet til huden, der skal lukkes over defekten - en accepteret teknik, der rutinemæssigt anvendes i åbne procedurer på vores institution. I de tilfælde, hvor vi er i stand til at fuldføre proceduren med fuld hudlukning af defekten, vil den eneste forskel mellem den åbne livmoderprocedure, den laparotomiassisterede føtoskopiske procedure og den fuldstændigt perkutane ekspanderbare port assisterede procedure være tilgangen inde i livmoderen . I tilfælde af, at port-assisteret reparation, der kan udvides, anses for at være for vanskelig eller for risikabel, vil vi vende tilbage til laparotomi-assisteret føtoskopisk reparation eller til åben reparation (som altid har været vores alternativ til ethvert efterladt føtoskopisk tilfælde).

Cirka 6 uger efter operationen vil der blive udført en post-procedure føtal MR. Hvis der er tegn på god lukning af neuralrørsdefekten og reversering af Chiari II-misdannelsen, kan en vaginal fødsel forsøges baseret på obstetriske kriterier. Patienterne vil blive fulgt personligt hver 3-4 måned efter fødslen til 12 måneder på Spina Bifida Clinic på TCH. Resterende besøg vil være årlige op til 5 år. Hvis dette ikke er muligt, vil spørgeskema(r) blive udført over telefonen med barnets forældre, og der vil blive anmodet om journaler fra den behandlende neurokirurg efter samme tidsplan.