Patch vs. No Patch Fetoszkópos meningomyelocele javítási tanulmány

A spina bifida pusztító neurológiai veleszületett anomália lehet. Ez a neurális cső 22 és 28 közötti embriológiai napok közötti nem teljes záródásából ered. Előfordulása 1000 születésenként körülbelül 1-2. Ez a központi idegrendszer leggyakoribb veleszületett, élettel összeegyeztethető rendellenessége.

1. A leggyakoribb forma a myelomeningocele (MMC), amelyet a gerincvelőnek a cerebrospinális folyadékkal (CSF) teli zsákba való extrudálása jellemez, és alsó végtagbénulással, valamint bél- és hólyagműködési zavarokkal jár.
2. Az MMC-k többsége a terhesség 14. és 20. hete között diagnosztizálható. Az MMC a Chiari II malformációhoz kapcsolódik, amely olyan rendellenességek konstellációját foglalja magában, mint a hátsó agyi sérv, az agytörzsi rendellenességek, az alacsonyan fekvő vénás melléküregek és egy kis hátsó üreg. A Chiari II malformáció káros hatással lehet a motoros, agyideg- és kognitív funkciókra. Szülés után a legtöbb MMC-betegben hydrocephalus alakul ki, és ventriculoperitonealis shunt szükséges. A söntök egész életen át tartó megfigyelést igényelnek, és magas a meghibásodási arányuk fertőzés, elzáródás és törés miatt.

Állatmodellekkel végzett kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a spina bifida-szerű lézió prenatális lefedettsége megőrizheti a neurológiai funkciót, és csökkentheti vagy visszafordíthatja a hátsó agy sérvét. Ezek a tanulmányok egy „két találatos” hipotézist sugallnak, amelyben a végső neurológiai hiány a következők kombinációjából ered. a normál idegcső-záródás meghibásodása (első találat) másodlagos gerincvelő-sérüléssel, amely az érzékeny idegi elemeknek a magzatvíznek való hosszan tartó expozíciójából ered (második találati mechanizmus).

E hipotézis alapján az MMC nyílt magzati sebészeti javítását javasolták, és a NICHD által szponzorált randomizált, kontrollos vizsgálat 2011-es publikációja egyértelműen kimutatta az MMC nyitott, méhen belüli magzati műtéti helyreállításának újszülöttkori előnyeit. A vizsgálat a hydrocephalus incidenciájának és a hátsó agysérv radiológiai súlyosságának csökkenését mutatta ki (relatív kockázat: 0,67; 95%-os konfidencia intervallum: 0,56-0,81).

A nyitott méhen belüli magzati műtét nem veszélytelen, és a NICHD-vizsgálat (MOMS Trial) az anya-magzati morbiditás/kockázat növekedését mutatta ki a posztnatálisan kezelt csoporthoz képest, beleértve a chorioamnioticus szeparációjának nagyobb kockázatát (26% vs. 0%). rendre), anyai tüdőödéma (6% vs. 0%), oligohydramnion (21% vs. 0%), placenta leválás (6% vs. 0%), spontán membránrepedés (46%; RR: 6,15; 95% CI : 2,75-13,78), spontán szülés (38%; RR: 2,80, 95%CI: 1,51-5,18), anyai vérátömlesztés (9%; RR: 7,18; 95% CI: 0,90-57,01), és 34 hét előtti koraszülés (46%; RR: 9,2; 95%CI: 3,81-22,19). E szövődmények megnövekedett előfordulásának oka a nyitott magzati beavatkozás természetéből fakad, amely sokoldalú invazív megközelítést foglal magában, beleértve az anyai laparotomiát, a méhszél-tűzéssel járó nagy hysterotomiát és a spina bifida defektus nyitott magzati helyreállítását, amely manipulációval és a magzat jelentős ideig tartó expozíciójával jár.

A magzati endoszkópos sebészet gyorsan fejlődött az elmúlt évtizedekben, és a kutatók ma már számos bonyolult eljárást képesek elvégezni a méhen belül, speciálisan erre tervezett műszerekkel. Ezek az eljárások magukban foglalják az iker-ikertranszfúziós szindróma lézerterápiáját, a magzati cisztoszkópiát és a hátsó húgycsőbillentyűk fulgurációját, a magzatvíz szalagok felszabadítását, valamint a különböző söntök és ballonok elhelyezését a magzati struktúrákban és üregekben (hashártya, pleurális, szív és légcső).

A fetoszkópia kevésbé invazív terápiás lehetőséget kínál, amely csökkentheti a nyílt magzati beavatkozásokkal kapcsolatos számos (anyai és magzati) morbiditást.

Néhány állatkísérlet és az MMC fetoszkópos javításával kapcsolatos növekvő klinikai humán tapasztalat bebizonyította, hogy megvalósítható a hiba elfedése és a teljes javítás elvégzése. Ezeket a javításokat legalább két (és néha több) bemeneti nyílás segítségével végezték el a méh falán keresztül. Kohl et al. Németországban bebizonyították, hogy megvalósítható az MMC teljes perkután fetoszkópos javítása szén-dioxiddal a méh kitágítására, és száraz munkaterületet biztosítva a sebész számára a javítás elvégzéséhez.

Ezek a kutatók egy kétrétegű fedő technikát írtak le felszívódó tapasz (Durasis, Cook, Németország) és varratok felhasználásával. Bár bebizonyították, hogy az eljárás kivitelezhető, perkután technikájuk a defektus teljes, kétrétegű sebészeti lezárásával varratokkal meghosszabbodott műtéti idővel és jelentős anyai és szülészeti morbiditásokkal járt.

A közelmúltban a németországi Bonnban (Kohl és munkatársai) és a brazil Sao Paulóban (Pedreira és munkatársai) végzett fetoszkópiát CO2-gázzal töltött méhben végeztek. A kutatók által használt fetoszkópos technikát a kutatók csoportja és mások fejlesztették ki és tesztelték az MMC magzati juhmodelljén (Peiro et al.).

Ez a magzattükrözési technika az idők során egy 2 portos technikává fejlődött, amelyet a texasi Houstonban fejlesztettek ki, és ennek megvalósíthatóságát és alkalmazhatóságát az emberi méhben és a magzatban kimutatták és publikálták (Belfort et al, 2017), és a rugalmasság a magzathoz való hozzáférés tekintetében, függetlenül a placenta helyétől. A technikát úgy tervezték, hogy csökkentse a nyitott méhen belüli magzati műtét anyai kockázatát, miközben fenntartja a magzati előnyök hasonló szintjét, mint a MOMS-vizsgálatban.

A vizsgálói technika nyitott hasi/exteriorizált (de zárt) méh módszertant alkalmaz, amely lehetővé teszi a magzati idegcső minimálisan invazív többrétegű lezárását ugyanazzal a zárt bőrjavítással, amelyet jelenleg a Baylor College of Medicine/Texas Gyermekmagzati Központban alkalmaznak, nyitott módszerrel. méh megközelítés. A technika új megközelítést alkalmaz az alacsony nyomású méhtágulás kezelésére, ugyanazt a szén-dioxid-gázt (8-12 Hgmm nyomás) alkalmazva, mint amit más, magzatszkopikus javítást kísérletezők is használtak, de sokkal alacsonyabb gázáramlási sebességet alkalmaznak. Ezenkívül a Baylor-nyomozók által használt exteriorizált méhtechnika (a perkután módszerhez képest) lehetővé teszi a magzathoz való jobb hozzáférést elülső placentáció esetén, a magzat manipulálhatóságát és a kívánt pozícióban tartását, valamint a magzat optimális elhelyezését az exteriorizált anyai méh.

Ráadásul az exteriorizált méhnek és az ezt lehetővé tevő optimális elhelyezésnek köszönhetően csak két hozzáférési nyílásra van szükség, amelyek bevarrhatók a méhbe, ami lehetővé teszi a zárt tömítést és a gázszivárgás minimalizálását. A Baylor-csoport által úttörőként használt párásított, melegített CO2 alkalmazása a magzati sebészetben csökkenti a membrán felbomlását, és meghosszabbíthatja a terhességet a membránok megrepedése nélkül. Végül a miniatűr sebészeti műszerek (Storz 1,5 - 3 mm-es sebészeti készletek) legújabb fejlesztései példátlan rugalmasságot tesznek lehetővé, amely lehetővé teszi a teljes műtéti javítás elvégzését fetoszkópos megközelítéssel.

Az emberkísérletre való felkészülés során Peiro és munkatársai barcelonai csoportja egy birkamodellben tesztelte tapasz- és tömítőtechnikájukat egy- vagy kétportos hozzáféréssel. Fetoszkópos idegcsőzárás 12 F-es kanüllel, és szükség esetén egy második 9F-es kanült, fedőtapaszt és orvosi tömítőanyagot használva. Hasonló eredményeket értek el, mint amit a nyitott magzati sebészi javításnál tapasztaltak ugyanabban a juhmodellben.26 Amikor eljutottak az emberi kísérletekig, a lézió bezárásának sikere nem volt látható, és felhagytak ezzel a megközelítéssel

A Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center csapata mostanra 53 esetet zárt le 2 port exteriorized technikával, és az eredmények alátámasztják a kezdeti hipotézist (Belfort et al, 2017). Mint minden technikánál, a műszerezés és a technika terén is előrelépés történt, és mostanra kifejlesztettek egy többrétegű lezárást (folttal vagy anélkül). A jelenlegi tanulmány célja, hogy megvizsgálja a többrétegű zárási technikát Durepair tapasz használatával, és összehasonlítsa az eredményeket az egyrétegű lezárással elértekkel.

A közelmúltban egy perkután kezelési lehetőséget adtunk azoknak a betegeknek, akiknél a méh elülső ablaka van (azaz az anya elülső hasfala alatti méhfelület olyan területe, amely teljesen mentes a méhlepénytől (pl. van egy hátsó placenta vagy placenta, amely oldalirányban és hátul helyezkedik el úgy, hogy a méh elülső fala mentes a placentaszövettől). Ennek az az indoklása, hogy bizonyos kiválasztott esetekben úgy lehet majd hozzáférni a méh felszínéhez, hogy pontosan ugyanaz a port elhelyezés, membránfelrakás és műtéti javítás, mint amit jelenleg végzünk, két kisebb nyíláson keresztül, mint a jelenleg alkalmazott nagyméretű alsó hasi laparotomia, amit használunk. Ennek a javasolt perkután megközelítésnek az előnyei a következők: Anyai - elkerüli a nagyobb bemetszést, és csökkenti a lehetséges vérveszteséget és a fertőzés kockázatát a hosszú metszés során, csökkenti a kórházi tartózkodás idejét, csökkenti az anya felépülését és fájdalmát, és esetleg jobb kozmetikai eredményt ad. elkerülve a nagy heget. A magzati előnyök potenciálisan magukban foglalják a nyitott hasból származó hőveszteség csökkenését és ezáltal a magzati hipotermia csökkenését, a méh artéria manipulációjának csökkenését és ezáltal az ischaemia kockázatának csökkenését az eljárás során, valamint a műtéti idő lerövidülését, mivel a hasüreg sokkal kisebb hosszát kell bezárni.

Ebben a protokollban minden nőnek, aki megfelelő ablakkal rendelkezik, és a fetoszkópos műtétet választja, (a szokásos nyílt hiszterotómiás megközelítéssel együtt) két fetoszkópos lehetőséget kínálunk, (i) laparotomiával és (ii) teljesen perkután, bővíthető porttal. Protokollunk ezen új aspektusában a nyitott idegcső defektusának javítása továbbra is ugyanazokat az elveket követi, amelyeket a jelenleg ebben az intézményben és a világ más intézményeiben végzett nyílt javításoknál alkalmaznak. Ez magában foglalja a plakk felszabadítását, a környező bőr feldarabolását, myofascialis lebenyek kialakulását a defektus mindkét oldalán, a lebenyek varrását a felszabadult plakk felett, és a hiba elsődleges lezárásának kísérletét a rendelkezésre álló bőr segítségével. A protokoll további lépése a Durepair tapasz bevezetését jelenti, amelyet a plakát tetejére kell helyezni a myofascialis lebenyek lezárása előtt. Szükség esetén lazító bemetszéseket alkalmazunk, hogy további mobilitást biztosítsunk a defekt felett lezárandó bőrnek – ez intézményünkben a nyílt eljárásokban rutinszerűen alkalmazott technika. Azokban az esetekben, ahol a defektus teljes bőrelzárásával tudjuk elvégezni a beavatkozást, az egyetlen különbség a nyitott méhen belüli beavatkozás, a laparotomiával asszisztált fetoszkópos beavatkozás és a teljesen perkután tágítható portaszisztált beavatkozás között a méhen belüli megközelítés lesz. . Abban az esetben, ha a bővíthető porttal segített javítás túl nehéznek vagy túl kockázatosnak bizonyul, visszatérünk a laparotomiával segített fetoszkópos javításhoz, vagy a nyitott javításhoz (ahogyan mindig is alternatívánk volt minden elhagyott fetoszkópos esetnél).

Körülbelül 6 héttel a műtét után műtét utáni magzati MRI-t végeznek. Ha bizonyíték van a neurális cső defektus jó zárására és a Chiari II malformáció visszafordítására, szülészeti kritériumok alapján meg lehet kísérelni a hüvelyi szülést. A betegeket a születés után 3-4 havonta 12 hónaponként személyesen követik nyomon a TCH Spina Bifida klinikáján. A fennmaradó látogatások évente legfeljebb 5 évig tartanak. Amennyiben ez nem lehetséges, a gyermek szüleivel telefonon kérdőív(ek) történik, és a feljegyzéseket a kezelő idegsebésztől ugyanebben az ütemezésben kérik.