アフリカ手術成果S-2 (ASOS-2) 試験 (ASOS-2)

研究デザイン:

ASOS-2 は、アフリカの国際的な多施設共同クラスター無作為化試験です。

包含基準:

• 患者：参加施設に入院し、待機的および非待機的手術を受けている連続した18歳以上の成人患者全員
• 参加する外科センター: 外科施設のレベルと手術症例数に基づく階層化に従ってランダム化されます。 2019年5月より募集を開始いたします。

除外基準:

※ASOS-2への事前参加

募集と選考：

これは現実的な試みです。 これは、アフリカのいくつかの国で実施される、アフリカの国際的なクラスターランダム化比較試験です。 参加する手術部位は、術後監視を強化するか、通常の術後ケアのいずれかにランダムに割り当てられます。 研究者らは、参加施設に入院し、待機的および非待機的手術を受ける連続した18歳以上の成人患者全員が治験に含まれることを期待している。 適切な病院の通知や看板を通じた「放送」により、病院がクラスター無作為化治験に参加していることを患者と一般の人々に知らせます。

倫理的承認:

患者の同意要件は、参加国の規制によって異なることが予想されます。 国家指導者は、それぞれの国およびセンターから倫理の承認が得られるようにするものとします。 倫理上の承認または同等の免除が行われない限り、センターはデータを記録することを許可されません。

ランダム化:

参加施設は、通常の術後ケアを行うか、術後監視を強化するかにランダムに割り当てられます。 無作為化は、手術施設のレベルと予想される毎週の手術症例数に応じて階層化されます。研究者らは、高リスクの成人（18歳以上）手術患者に対して、術後監視を強化するか、標準治療を行うために664の病院を無作為化する予定です。 経過観察は院内で行います。

治験介入:

各参加部位がランダム化される介入群は、試験期間中、適格なすべての外科患者に提供されます。

介入アーム:

サーベイランスを強化するためにランダム化された参加施設は、ASOS リスク層別化ツールによって決定される術後リスクの増加が予測される外科患者に対して、サーベイランスを強化する必要があります。 術後監視の強化には、次のいずれかが含まれます。 i) 手術時に計画されていたものよりも高度なケアの病棟への入院、ii) 術後の期間における看護観察の頻度の増加、iii) 患者が看護ステーションの見える位置に配置され、看護ステーションの目の届く位置に配置されるようにする。術後病棟の遠隔地、または iv) 術後期間中、家族が病棟内で患者と一緒にいることを許可する。 提供される術後監視の強化の内容は、医療従事者と参加施設の裁量に委ねられます。 ただし、すべての施設では、複数の術後監視介入を強化することが推奨されます。 医療提供者は、ASOS に記載されているアフリカの外科患者の術後死亡の主な原因に関する情報も受け取ることになります。手術部位感染、血流感染および急性呼吸窮迫症候群、肺炎、急性腎損傷、術後出血、心停止。 これは「術後監視ベッドサイドガイド」として知られ、ASOS 手術リスク計算機によって高リスクとしてフラグが立てられたすべての患者のベッドサイドに置かれます。 これは、患者のベッドサイドの目に見える位置に配置する必要があります。患者のベッドの上の壁に掲示されています。

コントロールアーム：

対照群にランダムに割り当てられた参加部位は、患者に通常の術後ケアを提供します。 治療は医療従事者の判断に委ねられます。

データの収集と照合:

センター固有のデータは、大学病院または大学以外の病院、病床数、手術室の数、救命病床の数とレベル、病院の償還ステータスの詳細など、病院ごとに 1 回収集されます。 ASOS-2 症例記録フォーム (CRF) は、治験中に手術を受ける適格な患者全員に対して記入されます。 患者は退院するまで追跡調査される。 これは 30 日で打ち切られます。つまり、患者は退院まで、または 30 日間のどちらか短い期間追跡されます。

フォローアップ手順:

追跡データは施設治験調査員によって収集されます。 研究者は、退院まで参加者の院内医療記録（紙または電子）を調査します。

サンプルサイズの計算:

これはアフリカの病院を対象としたクラスター無作為化試験です。 研究者らは、1週間の手術で予想される手術量について各病院を照合する。 これは ASOS グループ全体で大きく異なりました。 ASOS における研究週の 1 病院あたりの外科手術件数の中央値は 29 (IQR 10-71) でした。 これらのサンプル サイズの計算では、クラスター (または手術部位) によって説明される個々の患者の転帰のばらつきが考慮されます。 ASOS のクラスター間相関係数 (ICC) は 0.01 でした。 したがって、サンプルサイズの計算では、研究者らは控えめな ICC 0.015 を使用しました。

ASOS に基づいて、研究者らは 4 週間の採用期間の分散係数を 0.63 と推定しています。 4 週間の採用期間は次のように定義されます。 i) 病院は、登録患者数が 100 人を超えた週の終わりに募集を停止します。ii) 施設が 4 週間の募集後に登録患者数が 100 人に達しなかった場合、その施設は募集を停止します。

ASOS の死亡率は 2.1% でした。 研究者らは、重篤な合併症や院内死亡のリスクが高い術後手術患者の監視を強化することで、死亡率の相対リスクが25%減少すると予想している。 ASOS-2 における重篤な合併症と死亡率の複合値のクラスター内相関係数 (ICC) 1.5%、分散係数 0.63、手術施設のレベルの階層化、および手術ごとの手術量に基づいています。毎週、術後監視の強化の有効性を調べる試験には、アフリカ全土の 642 の外科センターから 64,200 人の患者が必要となる。

統計分析：

成果は大陸レベルで発表されます。 すべての機関レベルのデータは公開前に匿名化されます。 カテゴリ変数は比率として記述され、カイ二乗検定を使用して比較されます。 連続変数は、正規分布している場合は平均値と標準偏差、正規分布していない場合は中央値と四分位範囲として記述されます。 グループ間の連続変数の比較は、t 検定、一元配置分散分析、または同等のノンパラメトリック検定を必要に応じて使用して実行されます。

主なアウトカムは病院での死亡率です。 院内死亡率の全体的な差異が、介入群と​​対照群の間で比較されます。 すべての分析でクラスターが考慮されます。 ベースライン危険因子のリスト (ASOS 手術リスク計算ツールの危険因子) が分析に含まれます。 研究者らは、ロジスティック回帰モデルを使用して、一次および二次アウトカムに対する術後監視の強化の影響を推定する予定です。 研究者は、オッズ比とそれに関連する 95% 信頼区間を計算します。 研究者は、計算された両側 p 値が 0.05 未満の場合に統計的有意性を推測します。 研究の最後には、単一の最終分析が計画されています。

サブグループ分析:

以下のサブグループ分析を実施することが先験的に決定されました。 i) 高所得病院と低所得病院の間、ii) 地方病院と高レベル病院の間、iii) 人材が少ない外科病院と高人材の外科病院の間、iv) 低所得国と中所得国の間、v ）異なる種類の術後監視の間で。

二次研究: ASOS-2 試験データを二次研究に使用することが奨励されます。

監視と監査:

スポンサーは各施設での治験実施を監督します。 治験チームは、収集されたデータの品質管理と品質保証、および安全性報告の観点から、GCP の要件を確実に遵守することに日々責任を負います。 ASOS-2 治験管理グループは、これらのプロセスが効果的であることを確認するために、個々の施設およびスポンサーの代表者と緊密に通信します。