African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2)-Studie (ASOS-2)

Studiendesign:

ASOS-2 ist eine afrikanische, internationale, multizentrische, Cluster-randomisierte Studie.

Einschlusskriterien:

• Patienten: Alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Patienten ab 18 Jahren, die in teilnehmenden Zentren aufgenommen wurden und sich elektiven und nicht elektiven chirurgischen Eingriffen unterziehen
• Teilnehmende chirurgische Zentren: Randomisiert nach einer Schichtung basierend auf dem Niveau der chirurgischen Einrichtung und der Anzahl der chirurgischen Fälle. Die Rekrutierung beginnt im Mai 2019.

Ausschlusskriterien:

*Vorherige Teilnahme an ASOS-2

Rekrutierung und Screening:

Dies ist ein pragmatischer Prozess. Es handelt sich um eine afrikanische, internationale Cluster-randomisierte kontrollierte Studie in mehreren afrikanischen Ländern. Die teilnehmenden Operationsstellen werden randomisiert entweder einer verstärkten postoperativen Überwachung oder der üblichen postoperativen Pflege zugeteilt. Die Forscher gehen davon aus, dass alle aufeinanderfolgenden erwachsenen Patienten ab 18 Jahren, die in teilnehmenden Zentren aufgenommen werden und sich einer elektiven und nicht elektiven Operation unterziehen, in die Studie einbezogen werden. Durch die „Broadcasting“ durch entsprechende Krankenhausaushänge und Beschilderungen werden die Patienten und die Öffentlichkeit darüber informiert, dass das Krankenhaus an der Cluster-randomisierten Studie teilnimmt.

Ethikgenehmigung:

Es wird erwartet, dass die Anforderungen an die Zustimmung des Patienten je nach den Vorschriften der teilnehmenden Länder variieren. Die nationalen Leiter stellen sicher, dass die Ethikgenehmigung von ihren jeweiligen Ländern und Zentren eingeholt wird. Zentren dürfen keine Daten aufzeichnen, es sei denn, es liegt eine Ethikgenehmigung oder ein gleichwertiger Verzicht vor.

Randomisierung:

Die teilnehmenden Standorte werden randomisiert der normalen postoperativen Versorgung oder einer verstärkten postoperativen Überwachung zugeteilt. Die Randomisierung wird nach dem Niveau der chirurgischen Einrichtung und der erwarteten wöchentlichen chirurgischen Fallzahl geschichtet. Die Forscher planen, 664 Krankenhäuser randomisiert entweder einer verstärkten postoperativen Überwachung oder einer Standardversorgung für erwachsene Hochrisiko-Operationspatienten (≥ 18 Jahre) zuzuordnen. Die Nachsorge erfolgt im Krankenhaus.

Probeintervention:

Der Interventionsarm, dem jeder teilnehmende Standort randomisiert zugeteilt wird, wird für die Dauer der Studie allen infrage kommenden chirurgischen Patienten angeboten.

Interventionsarm:

Teilnehmende Standorte, die für eine verstärkte Überwachung randomisiert wurden, müssen eine verstärkte Überwachung für chirurgische Patienten mit einem prognostizierten erhöhten postoperativen Risiko gemäß dem ASOS-Risikostratifizierungstool bereitstellen. Eine verstärkte postoperative Überwachung kann Folgendes umfassen: i) Aufnahme in eine höhere Pflegestation als zum Zeitpunkt der Operation geplant, ii) eine Erhöhung der Häufigkeit von Pflegebeobachtungen in der postoperativen Phase, iii) Sicherstellung, dass der Patient in Sichtweite der Pflegestation untergebracht ist, und nicht an einem abgelegenen Ort auf der postoperativen Station oder iv) Familienangehörigen den Aufenthalt beim Patienten auf der Station in der postoperativen Phase ermöglichen. Die Art der angebotenen verstärkten postoperativen Überwachung liegt im Ermessen des Gesundheitspersonals und der teilnehmenden Standorte. Allerdings wird allen Standorten empfohlen, mehr als eine der verstärkten postoperativen Überwachungsmaßnahmen einzubeziehen. Die Gesundheitsdienstleister erhalten außerdem Informationen zu den Hauptursachen für postoperative Mortalität bei afrikanischen chirurgischen Patienten, wie in ASOS dokumentiert. Infektionen der Operationsstelle, Blutkreislaufinfektionen und akutes Atemnotsyndrom, Lungenentzündung, akute Nierenverletzung, postoperative Blutungen und Herzstillstand. Dieser wird als „Leitfaden zur postoperativen Überwachung am Krankenbett“ bezeichnet und am Krankenbett jedes Patienten ausgehängt, der vom ASOS Surgical Risk Calculator als Hochrisikopatient eingestuft wird. Dieser sollte gut sichtbar am Bett des Patienten angebracht werden, z.B. an der Wand über dem Bett des Patienten angebracht.

Querlenker:

Die teilnehmenden Standorte werden nach dem Zufallsprinzip dem Kontrollarm zugeteilt und bieten den Patienten die übliche postoperative Versorgung. Die Pflege liegt im Ermessen der Gesundheitsdienstleister.

Datenerfassung und -zusammenstellung:

Zentrumsspezifische Daten werden einmal für jedes Krankenhaus erhoben, darunter: Universitäts- oder außeruniversitäres Krankenhaus, Anzahl der Krankenhausbetten, Anzahl der Operationssäle, Anzahl und Anzahl der Intensivbetten sowie Einzelheiten zum Erstattungsstatus des Krankenhauses. Für jeden berechtigten Patienten, der sich während der Studie einer Operation unterzieht, wird ein ASOS-2-Fallaufzeichnungsformular (CRF) ausgefüllt. Die Patienten werden bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus weiterbeobachtet. Dies wird nach dreißig Tagen zensiert, d. h. die Patienten werden bis zur Entlassung oder dreißig Tage lang nachbeobachtet, je nachdem, welcher Zeitraum kürzer ist.

Folgemaßnahmen:

Follow-up-Daten werden von einem Prüfer vor Ort gesammelt. Die Ermittler überprüfen die Krankenakten eines Teilnehmers im Krankenhaus (in Papierform oder elektronisch) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus.

Berechnung der Stichprobengröße:

Dies ist eine Cluster-randomisierte Studie an Krankenhäusern in Afrika. Die Forscher werden die Krankenhäuser hinsichtlich des erwarteten chirurgischen Volumens in einer Woche nach der Operation abgleichen. Dies war innerhalb der ASOS-Gruppe sehr unterschiedlich; mit einer durchschnittlichen Anzahl chirurgischer Eingriffe pro Krankenhaus in der Studienwoche in ASOS von 29 (IQR 10–71). Bei diesen Stichprobengrößenberechnungen wird die Variabilität der einzelnen Patientenergebnisse berücksichtigt, die durch den Cluster (oder die Operationsstelle) erklärt wird. Der Inter-Cluster-Korrelationskoeffizient (ICC) in ASOS betrug 0,01. Für die Berechnung der Stichprobengröße haben die Forscher daher einen konservativen ICC von 0,015 verwendet.

Basierend auf ASOS schätzen die Forscher den Varianzkoeffizienten für einen 4-wöchigen Rekrutierungszeitraum auf 0,63. Ein 4-wöchiger Rekrutierungszeitraum ist wie folgt definiert: i) Krankenhäuser stellen die Rekrutierung am Ende der Woche ein, in der sie mehr als 100 eingeschriebene Patienten haben, und ii) wenn ein Standort nach vier Wochen der Rekrutierung nicht 100 eingeschriebene Patienten erreicht hätte, würde er die Rekrutierung einstellen.

Die Sterblichkeitsrate bei ASOS betrug 2,1 %. Die Forscher erwarten eine relative Risikoreduktion der Mortalität um 25 % durch eine verstärkte Überwachung von postoperativen chirurgischen Patienten mit einem hohen Risiko für schwere Komplikationen oder Mortalität im Krankenhaus. Basierend auf dem Intra-Cluster-Korrelationskoeffizienten (ICC) für die Kombination aus schweren Komplikationen und Mortalität in ASOS-2 von 1,5 %, einem Varianzkoeffizienten von 0,63 und einer Stratifizierung für die Ebene der chirurgischen Einrichtung und das Volumen der Eingriffe pro Eine Studie zur Wirksamkeit einer verstärkten postoperativen Überwachung würde eine Woche lang 64.200 Patienten aus 642 chirurgischen Zentren in ganz Afrika erfordern.

Statistische Analyse:

Die Ergebnisse werden auf kontinentaler Ebene präsentiert. Alle Daten auf institutioneller Ebene werden vor der Veröffentlichung anonymisiert. Kategoriale Variablen werden als Proportionen beschrieben und mithilfe von Chi-Quadrat-Tests verglichen. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung beschrieben, wenn sie normalverteilt sind, oder als Median und Interquartilbereich, wenn sie nicht normalverteilt sind. Vergleiche kontinuierlicher Variablen zwischen Gruppen werden je nach Bedarf mithilfe von T-Tests, einer einfaktoriellen ANOVA oder gleichwertigen nichtparametrischen Tests durchgeführt.

Der primäre Endpunkt wird die Krankenhaussterblichkeit sein. Die Gesamtunterschiede in der Krankenhaussterblichkeit werden zwischen den Interventions- und Kontrollclustern verglichen. Bei allen Analysen werden Cluster berücksichtigt. Eine Liste der Grundrisikofaktoren (die Risikofaktoren im ASOS Surgical Risk Calculator) wird in die Analyse einbezogen. Die Forscher werden ein logistisches Regressionsmodell verwenden, um die Auswirkung einer verstärkten postoperativen Überwachung auf die primären und sekundären Ergebnisse abzuschätzen. Die Ermittler berechnen die Quotenverhältnisse und die damit verbundenen 95 %-Konfidenzintervalle. Die Forscher werden auf statistische Signifikanz schließen, wenn der berechnete zweiseitige p-Wert < 0,05 ist. Am Ende der Studie ist eine einzige Abschlussanalyse geplant.

Untergruppenanalysen:

Es wurde von vornherein entschieden, die folgenden Untergruppenanalysen durchzuführen; i) zwischen Krankenhäusern mit hohem und niedrigem Ergebnis, ii) zwischen Bezirkskrankenhäusern und Krankenhäusern auf höherer Ebene, iii) zwischen chirurgischen Krankenhäusern mit geringer und hoher Personalausstattung, iv) zwischen Ländern mit niedrigem Einkommen und Ländern mit mittlerem Einkommen und v ) zwischen den verschiedenen Arten der postoperativen Überwachung.

Sekundärstudien: Die Verwendung der ASOS-2-Studiendaten für Sekundärstudien wird gefördert.

Überwachung und Auditierung:

Der Sponsor hat die Aufsicht über die Durchführung der Studie an jedem Standort. Das Versuchsteam übernimmt die tägliche Verantwortung für die Einhaltung der GCP-Anforderungen in Bezug auf Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung der gesammelten Daten sowie Sicherheitsberichte. Die ASOS-2 Trial Management Group wird eng mit den einzelnen Standorten und den Vertretern des Sponsors kommunizieren, um sicherzustellen, dass diese Prozesse effektiv sind.