Sperimentazione sui risultati chirurgici africani S-2 (ASOS-2). (ASOS-2)

Disegno dello studio:

ASOS-2 è uno studio africano, internazionale, multicentrico, randomizzato a grappolo.

Criterio di inclusione:

• Pazienti: tutti i pazienti adulti consecutivi di età pari o superiore a 18 anni ammessi ai centri partecipanti sottoposti a chirurgia elettiva e non elettiva
• Centri chirurgici partecipanti: randomizzati secondo una stratificazione basata sul livello della struttura chirurgica e sul carico di casi chirurgici. Le assunzioni inizieranno a maggio 2019.

Criteri di esclusione:

*Precedente partecipazione ad ASOS-2

Reclutamento e screening:

Questo è un processo pragmatico. È uno studio controllato randomizzato a grappolo internazionale africano in diversi paesi africani. I siti chirurgici partecipanti saranno randomizzati a una maggiore sorveglianza postoperatoria o alle normali cure postoperatorie. I ricercatori si aspettano che tutti i pazienti adulti consecutivi di età pari o superiore a 18 anni ricoverati nei centri partecipanti sottoposti a chirurgia elettiva e non elettiva siano inclusi nello studio. La "trasmissione" attraverso avvisi e cartelli ospedalieri appropriati informerà i pazienti e il pubblico che l'ospedale sta partecipando allo studio randomizzato a grappolo.

Approvazione etica:

Il requisito per il consenso del paziente dovrebbe variare in base alle normative delle nazioni partecipanti. I leader nazionali assicureranno che l'approvazione etica sia ottenuta dai rispettivi paesi e centri. I centri non saranno autorizzati a registrare i dati a meno che non sia in vigore l'approvazione etica o una rinuncia equivalente.

Randomizzazione:

I siti partecipanti saranno randomizzati alla normale cura postoperatoria o ad una maggiore sorveglianza postoperatoria. La randomizzazione sarà stratificata in base al livello della struttura chirurgica e al carico di casi chirurgici settimanale previsto. I ricercatori prevedono di randomizzare 664 ospedali per una maggiore sorveglianza postoperatoria o cure standard per pazienti chirurgici adulti ad alto rischio (≥18 anni). Il follow-up è in ospedale.

Intervento di prova:

Il braccio di intervento a cui viene randomizzato ciascun centro partecipante sarà offerto a tutti i pazienti chirurgici idonei per la durata dello studio.

Braccio di intervento:

I siti partecipanti che sono stati randomizzati a una maggiore sorveglianza dovranno fornire una maggiore sorveglianza ai pazienti chirurgici con un aumento del rischio postoperatorio previsto, come determinato dallo strumento di stratificazione del rischio ASOS. Una maggiore sorveglianza postoperatoria può includere uno dei seguenti; i) ricovero in un reparto di cura più elevato rispetto a quello previsto al momento dell'intervento, ii) aumento della frequenza delle osservazioni infermieristiche nel periodo postoperatorio, iii) garantire che il paziente sia posto in vista della postazione infermieristica e non in una posizione remota nel reparto postoperatorio, o iv) consentire ai membri della famiglia di rimanere con il paziente nel reparto nel periodo postoperatorio. La natura della maggiore sorveglianza postoperatoria offerta sarà lasciata alla discrezione degli operatori sanitari e dei siti partecipanti. Tuttavia, tutti i siti saranno incoraggiati a includere più di un intervento di sorveglianza postoperatoria aumentato. Gli operatori sanitari riceveranno anche informazioni sulle principali cause di mortalità postoperatoria nei pazienti chirurgici africani come documentato in ASOS; infezioni del sito chirurgico, infezione del flusso sanguigno e sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite, danno renale acuto, sanguinamento postoperatorio e arresto cardiaco. Questa sarà nota come "Guida al capezzale della sorveglianza postoperatoria" e sarà posta al capezzale di ogni paziente contrassegnato come ad alto rischio dal calcolatore del rischio chirurgico di ASOS. Questo dovrebbe essere collocato in una posizione visibile al capezzale del paziente, ad es. appeso alla parete sopra il letto del paziente.

Braccio di controllo:

I siti partecipanti randomizzati al braccio di controllo forniranno ai pazienti le consuete cure postoperatorie. La cura sarà lasciata alla discrezione degli operatori sanitari.

Raccolta e confronto dei dati:

I dati specifici del centro saranno raccolti una volta per ciascun ospedale, tra cui: ospedale universitario o non universitario, numero di posti letto ospedalieri, numero di sale operatorie, numero e livello di posti letto di terapia intensiva e dettagli sullo stato di rimborso dell'ospedale. Verrà compilato un modulo di registrazione dei casi ASOS-2 (CRF) per ogni paziente idoneo sottoposto a intervento chirurgico durante lo studio. I pazienti saranno seguiti fino alla dimissione dall'ospedale. Questo sarà censurato a trenta giorni, ovvero i pazienti saranno seguiti fino alla dimissione o per trenta giorni, qualunque sia il periodo più breve.

Procedure di follow-up:

I dati di follow-up saranno raccolti da un ricercatore della sperimentazione in loco. Gli investigatori esamineranno le cartelle cliniche ospedaliere di un partecipante (cartaceo o elettronico) fino alla dimissione dall'ospedale.

Calcolo della dimensione del campione:

Questo è uno studio randomizzato a grappolo di ospedali in Africa. Gli investigatori abbineranno gli ospedali al volume chirurgico previsto in una settimana di intervento chirurgico. Questo variava enormemente all'interno del gruppo ASOS; con un numero mediano di interventi chirurgici per ospedale per la settimana di studio in ASOS di 29 (IQR 10-71). La variabilità degli esiti dei singoli pazienti spiegata dal cluster (o dal sito chirurgico) viene presa in considerazione in questi calcoli della dimensione del campione. Il coefficiente di correlazione inter-cluster (ICC) in ASOS era 0,01. Per il calcolo della dimensione del campione, i ricercatori hanno quindi utilizzato un ICC conservativo di 0,015.

Sulla base di ASOS, i ricercatori stimano che il coefficiente di varianza per un periodo di reclutamento di 4 settimane sia 0,63. Un periodo di reclutamento di 4 settimane è definito come segue; i) gli ospedali interrompono il reclutamento alla fine della settimana in cui hanno superato i 100 pazienti arruolati, e ii) se un centro non avesse raggiunto i 100 pazienti arruolati dopo 4 settimane di reclutamento, interromperebbe il reclutamento.

L'incidenza della mortalità in ASOS è stata del 2,1%. I ricercatori si aspettano una riduzione del rischio relativo di mortalità del 25% attraverso una maggiore sorveglianza dei pazienti chirurgici postoperatori ad alto rischio di gravi complicanze o mortalità in ospedale. Sulla base del coefficiente di correlazione intra-cluster (ICC) per il composito di complicanze gravi e mortalità in ASOS-2 dell'1,5%, un coefficiente di varianza di 0,63 e la stratificazione per il livello della struttura chirurgica e il volume delle procedure per settimana, una prova per l'efficacia di una maggiore sorveglianza postoperatoria richiederebbe 64.200 pazienti, provenienti da 642 centri chirurgici in tutta l'Africa.

Analisi statistica:

I risultati saranno presentati a livello continentale. Tutti i dati a livello istituzionale saranno resi anonimi prima della pubblicazione. Le variabili categoriali saranno descritte come proporzioni e saranno confrontate utilizzando test chi-quadro. Le variabili continue saranno descritte come media e deviazione standard se distribuite normalmente o mediana e intervallo interquartile se non distribuite normalmente. I confronti di variabili continue tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando test t, ANOVA unidirezionale o test non parametrici equivalenti a seconda dei casi.

L'outcome primario sarà la mortalità ospedaliera. Le differenze complessive nella mortalità intraospedaliera saranno confrontate tra i cluster di intervento e di controllo. Tutte le analisi terranno conto dei cluster. Nell'analisi sarà incluso un elenco di fattori di rischio di base (i fattori di rischio nel calcolatore del rischio chirurgico di ASOS). Gli investigatori utilizzeranno il modello di regressione logistica per stimare l'effetto di una maggiore sorveglianza postoperatoria, sugli esiti primari e secondari. Gli investigatori calcoleranno i rapporti di probabilità e i loro intervalli di confidenza al 95% associati. Gli investigatori dedurranno la significatività statistica se il valore p a 2 code calcolato è <0,05. Al termine dello studio è prevista un'unica analisi finale.

Analisi dei sottogruppi:

È stata presa una decisione a priori per condurre le seguenti analisi di sottogruppi; i) tra ospedali ad alto e basso esito, ii) tra ospedali distrettuali e ospedali di livello superiore, iii) tra ospedali chirurgici con risorse umane basse e elevate, iv) tra paesi a basso reddito e paesi a medio reddito, e v ) tra i diversi tipi di sorveglianza postoperatoria.

Studi secondari: sarà incoraggiato l'uso dei dati dello studio ASOS-2 per gli studi secondari.

Monitoraggio e controllo:

Lo Sponsor avrà la supervisione della condotta della sperimentazione in ciascun sito. Il team di sperimentazione si assumerà la responsabilità quotidiana di garantire la conformità ai requisiti di GCP in termini di controllo e garanzia di qualità dei dati raccolti, nonché di report sulla sicurezza. L'Asos-2 Trial Management Group comunicherà a stretto contatto con i singoli siti e con i rappresentanti dello Sponsor per garantire che questi processi siano efficaci.