African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2) prøveversjon (ASOS-2)

Studere design:

ASOS-2 er en afrikansk, internasjonal, multisenter, klynge randomisert studie.

Inklusjonskriterier:

• Pasienter: Alle påfølgende voksne pasienter i alderen 18 år og over innlagt på deltakende sentre som gjennomgår elektiv og ikke-elektiv kirurgi
• Deltakende kirurgiske sentre: Randomisert i henhold til en stratifisering basert på nivået på det kirurgiske anlegget og mengde kirurgisk tilfelle. Rekrutteringen starter i mai 2019.

Ekskluderingskriterier:

*Forutgående deltagelse i ASOS-2

Rekruttering og screening:

Dette er en pragmatisk rettssak. Det er en afrikansk, internasjonal klynge randomisert kontrollert studie i flere afrikanske land. Deltakende operasjonssteder vil bli randomisert til enten økt postoperativ overvåking eller vanlig postoperativ behandling. Etterforskerne forventer at alle påfølgende voksne pasienter i alderen 18 år og over som er innlagt på deltakende sentre som gjennomgår elektiv og ikke-elektiv kirurgi, blir inkludert i forsøket. 'Kringkasting' gjennom passende sykehusoppslag og skilting vil informere pasientene og publikum om at sykehuset deltar i den randomiserte klyngestudien.

Etikkgodkjenning:

Kravet om pasientsamtykke forventes å variere i henhold til regelverket i deltakernasjonene. De nasjonale lederne vil sørge for etikkgodkjenning fra deres respektive land og sentre. Sentre vil ikke ha tillatelse til å registrere data med mindre etikkgodkjenning eller tilsvarende dispensasjon er på plass.

Randomisering:

Deltakende steder vil bli randomisert til normal postoperativ behandling, eller økt postoperativ overvåking. Randomisering vil bli stratifisert i henhold til nivået på det kirurgiske anlegget og den forventede ukentlige mengde kirurgiske tilfeller. Utforskerne planlegger å randomisere 664 sykehus til enten økt postoperativ overvåking eller standardbehandling for høyrisiko voksne (≥18 år) kirurgiske pasienter. Oppfølgingen skjer på sykehus.

Prøveintervensjon:

Intervensjonsarmen som hvert deltakende sted er randomisert til vil bli tilbudt alle kvalifiserte kirurgiske pasienter i løpet av studien.

Intervensjonsarm:

Deltakende steder som har blitt randomisert til økt overvåking, må gi økt overvåking til kirurgiske pasienter med en forutsagt økt postoperativ risiko som bestemt av ASOS risikostratifiseringsverktøy. Økt postoperativ overvåking kan omfatte ett av følgende; i) innleggelse på høyere avdeling enn det som var planlagt på operasjonstidspunktet, ii) økt hyppighet av sykepleieobservasjoner i den postoperative perioden, iii) sørge for at pasienten plasseres med utsikt til sykepleiestasjonen, og ikke på et avsidesliggende sted i postoperativ avdeling, eller iv) la familiemedlemmer oppholde seg hos pasienten på avdelingen i den postoperative perioden. Arten av den tilbudte økte postoperative overvåkingen vil overlates til helsepersonell og de deltakende stedene. Imidlertid vil alle steder oppfordres til å inkludere mer enn én av de økte postoperative overvåkingsintervensjonene. Helsepersonell vil også motta informasjon om de viktigste årsakene til postoperativ dødelighet hos afrikanske kirurgiske pasienter som dokumentert i ASOS; infeksjoner på operasjonsstedet, blodbaneinfeksjon og akutt respiratorisk distress-syndrom, lungebetennelse, akutt nyreskade, postoperativ blødning og hjertestans. Dette vil bli kjent som 'Postoperativ overvåkingsguide ved sengen' og vil bli plassert ved sengen til hver pasient som er merket som høyrisiko av ASOS Surgical Risk Calculator. Denne bør plasseres i en synlig posisjon ved pasientens seng f.eks. oppsatt på veggen over pasientens seng.

Kontrollarm:

Deltakende steder randomisert til kontrollarmen vil gi vanlig postoperativ behandling til pasientene. Omsorgen vil overlates til helsepersonells skjønn.

Datainnsamling og sammenstilling:

Senterspesifikke data vil bli samlet inn én gang for hvert sykehus, inkludert: universitetssykehus eller ikke-universitetssykehus, antall sykehussenger, antall operasjonsrom, antall og nivå av akuttsenger og detaljer om refusjonsstatusen til sykehuset. Et ASOS-2 case record form (CRF) vil fylles ut for hver kvalifisert pasient som gjennomgår kirurgi under utprøvingen. Pasientene vil bli fulgt opp frem til utskrivning fra sykehus. Dette vil bli sensurert etter tretti dager, dvs. pasienter vil bli fulgt opp frem til utskrivning eller i tretti dager, avhengig av hva som er den korteste perioden.

Oppfølgingsprosedyrer:

Oppfølgingsdata vil bli samlet inn av en etterforsker på stedet. Etterforskere vil gjennomgå en deltakers sykehusjournal (papir eller elektronisk) frem til utskrivning fra sykehus.

Eksempelstørrelsesberegning:

Dette er en randomisert klyngestudie av sykehus i Afrika. Etterforskerne vil matche sykehus på forventet kirurgisk volum i løpet av en uke med operasjon. Dette varierte enormt på tvers av ASOS-gruppen; med et median antall kirurgiske inngrep per sykehus for studieuken i ASOS på 29 (IQR 10-71). Variabiliteten til de individuelle pasientutfallene forklart av klyngen (eller operasjonsstedet) tas i betraktning i disse prøvestørrelsesberegningene. Inter-cluster korrelasjonskoeffisienten (ICC) i ASOS var 0,01. For beregningen av prøvestørrelsen har etterforskerne derfor brukt en konservativ ICC på 0,015.

Basert på ASOS anslår etterforskerne variasjonskoeffisienten for en 4-ukers rekrutteringsperiode til 0,63. En 4-ukers rekrutteringsperiode er definert som følgende; i) sykehus slutter å rekruttere på slutten av uken der de har overskredet 100 påmeldte pasienter, og ii) hvis et nettsted ikke hadde nådd 100 påmeldte pasienter etter 4 uker med rekruttering, ville det slutte å rekruttere.

Forekomsten av dødelighet i ASOS var 2,1 %. Etterforskerne forventer en 25 % relativ risikoreduksjon i dødelighet gjennom økt overvåking av postoperative kirurgiske pasienter med høy risiko for alvorlige komplikasjoner eller dødelighet på sykehus. Basert på intra-cluster-korrelasjonskoeffisienten (ICC) for sammensetningen av alvorlige komplikasjoner og dødelighet i ASOS-2 på 1,5 %, en variasjonskoeffisient på 0,63, og stratifisering for nivået på det kirurgiske anlegget, og volumet av prosedyrer pr. uke, ville en studie for effektivitet av økt postoperativ overvåking kreve 64 200 pasienter, fra 642 kirurgiske sentre over hele Afrika.

Statistisk analyse:

Resultatene vil bli presentert på kontinentalt nivå. Alle data på institusjonsnivå vil bli anonymisert før publisering. Kategoriske variabler vil bli beskrevet som proporsjoner og vil bli sammenlignet ved hjelp av kjikvadrat-tester. Kontinuerlige variabler vil bli beskrevet som gjennomsnitt og standardavvik hvis normalfordelt eller median og interkvartilområde hvis ikke normalfordelt. Sammenligninger av kontinuerlige variabler mellom grupper vil bli utført ved bruk av t-tester, enveis ANOVA eller tilsvarende ikke-parametriske tester etter behov.

Det primære utfallet vil være sykehusdødelighet. Overordnede forskjeller i sykehusmortalitet vil bli sammenlignet mellom intervensjons- og kontrollklyngene. Alle analyser vil ta hensyn til klynger. En liste over grunnlinjerisikofaktorer (risikofaktorene i ASOS Surgical Risk Calculator) vil bli inkludert i analysen. Etterforskerne vil bruke logistisk regresjonsmodell for å estimere effekten av økt postoperativ overvåking, på primære og sekundære utfall. Etterforskerne vil beregne oddsratioene og deres tilhørende 95 % konfidensintervaller. Etterforskerne vil utlede statistisk signifikans hvis den beregnede 2-sidige p-verdien er < 0,05. En enkelt endelig analyse er planlagt på slutten av studien.

Undergruppeanalyser:

Det er tatt en forhåndsbeslutning om å gjennomføre følgende undergruppeanalyser; i) mellom høy- og lavutfallssykehus, ii) mellom distriktssykehus og høyerenivåsykehus, iii) mellom kirurgiske sykehus med lavt og høyt menneskelig ressurser, iv) mellom lavinntektsland og mellominntektsland, og v ) mellom de ulike typene postoperativ overvåking.

Sekundærstudier: Bruk av ASOS-2-prøvedata for sekundære studier vil bli oppmuntret.

Overvåking og revisjon:

Sponsoren vil ha tilsyn med prøveoppførselen på hvert sted. Prøveteamet vil ta det daglige ansvaret for å sikre samsvar med kravene i GCP når det gjelder kvalitetskontroll og kvalitetssikring av dataene som samles inn, samt sikkerhetsrapportering. ASOS-2 Trial Management Group vil kommunisere tett med individuelle nettsteder og sponsorens representanter for å sikre at disse prosessene er effektive.